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学生健康卡单（新冠肺炎防控专用）填写日期：年一月一日一、基本信息学生姓名性别年龄班级学生家长签名现居住地联系电话二、重点情况（一）如本人假期去过疫情较重地区请填写以下信息：所到地点到达时间返回时间是否居家观察或集中隔离观察隔离地点隔离时间天（二）如本人接触过新冠肺炎确诊、崩以病人、其密切接触者或重点疫区人员请填写以下信息：接触时间接触地点接触时长是否居家观察或集中隔离观察隔离地点隔离时间天（三）如本人为新冠肺炎确诊治愈者,请填写以下信息：确诊时间治疗医院治愈出院时间病愈后隔离地点隔离时间天。（四）如本人接触过境外人员请填写以下信息：接触时间接触地点接触时长是否居家观察或集中隔离观察隔离地点天0入学前14天体温监测情况日期体温（C）三、家庭成员健康状况家庭成员健康状况姓名与学生关系健康状况有无旅居史有无接触史是否解除隔离健康卡备注：1.“学生家长签名”栏必须为家长（监护人）亲自手动签名，签名真实有效。此卡作为学生入学报名的必备依据之一，未完成此卡相关信息的，一律不允许入学，并由学校卫生负责人收集归档、备案备查。2.如学生在开学时仍处于“要求隔离”状态，则需由学生家长（监护人）向学校递交“延缓入学申请书”，经学校审核批准后实施。
