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1、一、心脏瓣膜疾病患者“一病一品”护理框架二、心脏瓣膜疾病患者“一病一品”护理方案心脏瓣膜疾病是指由于炎症、退行性改变、先天性畸形、黏液性变性、缺血性坏死、创伤等原因引起单个或多个瓣膜结构（如瓣叶、瓣环、乳头肌、腱索）的功能或结构异常，导致瓣膜口狭窄和（或）关闭不全所致的心脏疾病。风湿性心脏病在我国较为常见，是由于风湿性炎症过程所导致的心脏瓣膜损害，主要累及40岁以下人群，其中二尖瓣受累的患者约占70%,二尖瓣合并主动脉瓣病变者占20%30%,单纯主动脉瓣病变患者占2%5%,三尖瓣和肺动脉瓣病变患者比较少见。但是近年来，随着我国人口老龄化进程的加速和人们生活方式的改变，以及风湿热患病率的大大降低
2、，老年钙化性心脏瓣膜病（又称老年退行性心脏瓣膜病）在我国有逐年递增的趋势，其首要病因就是退行性改变。其中主动脉瓣最易受累，占68.3%81.0%;其次是二尖瓣，占12.1%44.8%;有时两者同时受累；而肺动脉瓣膜则为最后受累。（一脏瓣膜病患者入院时【热心接】责任护士在患者入院当天热心接待患者。（1）入院介绍：告如以下内容：1）工作人员：责任护士、护士长、主管医师、病友。2）病房环境：病房、卫生间、护士工作站、医师办公室、监护室、换药室、污物间、消防安全通道、开水间。3）设施使用：呼叫器、床头灯、病床、床头柜、储物柜、空调、卫生间。4）规章制度：探视制度、陪护制度、作息制度、订餐制度、外出请假
3、制度。5）告知提醒：患者权利及义务，不得在病房内吸烟及使用电器和明火，保持安静、妥善保管个人财物。（2）入院评估1）评估方法：责任护士采用AD1.评估表、跌倒/坠床评估表、压疮评估表、入院护理评估表进行评估并记录。责任护士根据AD1.评分结果进行生活护理。2）护理措施：跌倒/坠床、压疮高危患者悬挂提示牌并告知防范措施，留置管路患者告知管路滑脱的防范措施。专科评估及护理1）心功能评估评估方法：责任护士使用纽约心脏病学会（NYHA）的心功能分级法，评估患者的心功能状况，并将结果记录在入院护理评估单内，详见表1。表1纽约心脏病学会（NYHAK?功能分级级别表现I级患有心脏病但体力活动不受限制。平时一
4、般的活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难、心绞痛等H级体力活动轻度受限。休息时无自觉症状，但平时一般的活动可出现上述症状，休息后很快缓解In级体力活动明显受限。休息时无症状，轻于平时一般的活动即可出现上述症状，休息较长时间后症状方可缓解IV级不能从事任何体力活动。休息时亦有心衰的症状，体力活动后加重护理措施：控制诱发心力衰竭的诱因，积极预防感染，避免精神刺激，减少体力活动，对于不能平卧的患者抬高床头，将双腿下垂于床边。积极给予吸氧治疗，必要时给予机械通气治疗。遵医嘱给予患者正性肌力药物、血管扩张药及利尿药等。严格限制患者每天口入液体量，为患者准备量杯，使用量杯测量每次口入的液体量，嘱患者少量多次饮入
5、液体，并观察患者液体饮入后身体变化。严格控制患者输液速度，并告知患者禁止自行调整输液速度，保证患者每天出入量的平衡，对于尿少的患者要给予高度重视。2）心绞痛评估（同冠状动脉旁路移植术）3）潜在并发症评估潜在并发症：心源性晕厥护理措施：向患者及其家属了解晕厥史，向有晕厥史的患者了解晕厥发作前有无诱因及先兆症状，晕厥发作时的体位、持续时间、伴随症状等。嘱患者避免一人单独外出，防止发生意外，尽量多休息。嘱患者避免剧烈活动、情绪激动、体位突然改变等，一旦出现头晕、黑朦等先兆时应立即平卧，防止跌倒。（二）心脏瓣膜置换术前【耐心讲】了解心脏瓣膜疾病。责任护士通过“健康教育手册”中的图片为患者讲述心脏瓣膜疾
6、病及术前健康教育知识。主要病因（表2）（2）临床表现1）二尖瓣狭窄：呼吸困难、咳血、咳嗽、声音嘶哑，心悸、头晕、乏力等。重者可见“二尖瓣面容”，双颔呈细红色。2）二尖瓣关闭不全：严重可出现急性左心室衰竭、肺水肿或心源性休克。3）主动脉瓣狭窄：呼吸困难、心绞痛，晕厥。表2心脏瓣膜病的主要原因主要原因病变部位主动脉瓣狭窄主动脉瓣关闭不全二尖辘狭窄二尖瓣关闭不全二叶式主动脉瓣、风湿性、退行性变二叶式主动脉瓣、心内膜炎、主动脉根部扩张、风湿性风湿性慢性：二尖瓣脱垂、左心室扩张、风湿性、心内膜炎急性；心内膜炎、乳头肌功能障碍、乳头肌或腱索断裂人工漪膜功能障碍4）主动脉瓣关闭不全：呼吸困难、乏力、心悸、晕
7、厥甚至猝死，颈部和头部动脉强烈搏动感。（3）术前检查1）心脏方面的检查：超声心动图、心电图、X射线，年龄大且有心绞痛症状患者行冠状动脉造影。2）风湿热活动的检查：抗链球菌溶血素“0”抗体滴度、C-反应蛋白、红细胞沉降率等。3）全身检查：肺、肾功能、血型、血常规、血气分析、生化凝血等。（4）治疗方法：对于心功能正常且无临床症状的患者应随访，一般不需要治疗，一旦出现临床症状，则需要外科手术或者介入治疗。但由于介入治疗远期效果差，所以心脏瓣膜置换术仍是目前治疗心脏瓣膜病的主要方法。（5）人工瓣膜的选择1）机械瓣膜：耐久性能好，但终身服用抗凝剂，抗感染性差，对于育龄妇女，生长发育儿童及感染性心内膜炎控
8、制不良的患者需要慎重选用。2）生物瓣膜：无需终身服用抗凝剂，耐久性差，有二次手术的可能，适用于65岁以上的患者，或有生育需求的育龄妇女。（6）术前准备（同冠状动脉疾病）1）呼吸道准备（同肺癌疾病）:责任护士做到“持续、强调、示范、重复、确认”：持续：责任护士从患者入院第Id到术前Id持续讲解呼吸功能训练；强调：责任护士每天强调呼吸功能训练对手术的重要性；示范：责任护士示范给患者缩唇、腹式呼吸及正确的咳嗽、咳痰方法；重复：责任护士每天检查患者缩唇、腹式呼吸及咳嗽、咳痰方法；确认：责任护士最终确认患者已经掌握缩唇、腹式呼吸及正确的咳嗽、咳痰方法。2）介绍ICU:利用健康教育手册图片为患者介绍监护室
9、的环境。为患者介绍在监护室时身上所带管道及相关配合的指导。为患者介绍各管路位置及用途:a.常规：气管插管、中心静脉导管、胸腔/纵隔/心包引流管、尿管、外周动脉测压管；b.特殊：IABP导管、ECMO管路。教会患者处于气管插管状态的沟通方法（图片表达）：小便、大便、喝水、抬高床头、躺下翻身、疼、吐、见家属（患者完全掌握）。同伴教育：与手术康复中的患者进行监护室内的经验交流。3）术前备皮及皮试：为预防手术部位感染需进行皮肤准备：术前Id下午或晚上洗澡，特别清洁脐部。备皮范围：胸部、腹部、腹股沟及会阴处备皮。遵医嘱进行抗生素皮试。4）麻醉相关注意事项：术前2周开始戒烟，手术前6h禁食固体食物，禁饮水
10、，以预防手术期内发生胃内容物反流、呕吐或误吸而致窒息或吸入性肺炎。术前一晚口服1片艾司哇仑帮助患者充分休息。术前30-60min给予患者肌内注射吗啡以减轻患者紧张焦虑情绪，并产生适当的镇静作用，减少心血管应激反应。5）手术当日注意事项：高血压患者遵医嘱一小口水服用口服药。摘掉手表、手镯、项链、戒指、眼镜、耳环、隐形眼镜、义齿；贴身穿好病号服；接台手术患者会输液；家属收好贵重物品。6）心理护理：讲解手术安全性和其他患者成功恢复的窠例，耐心倾听患者疑问，解答顾虑。（三）心脏瓣膜置换术后【细心观】（1）观察心功能：术后早期持续监测动态血流动力学变化，遵医嘱适量使用正性肌力药物及血管扩张药物。使用药物
11、过程中，保证各个管路通畅，并且做醒目标识，在更换药物时，密切观察患者的血流动力学变化，尤其是对正性肌力药物及扩张血管药物敏感的患者。(2)观察出入量：对于术后需要及时补充血容量的患者，一定要注意观察单位时间内患者液体入量，既要保证患者有效循环血量充足，又要防止过多、过快地补充液体而增加心脏负荷，尽量使患者术后早期出入量呈负平衡。责任护士每小时要准确记录患者尿量及液体输入量。当发现尿量1.m1.(kgh),中心静脉压降低，心率变快，则考虑液体容量不足；当尿量1.m1.(kgh),而中心静脉压、肺动脉压反而升高，则考虑液体容量过多。(3)观察心电图：主要观察心律失常：如果发现患者心电图出现房颤、室
12、上性心动过速、室性心律失常应及时寻找病因，并遵医嘱静脉泵入胺碘酮，可有效控制心律紊乱。若出现室性期前收缩则给予利多卡因纠正。血钾的监测：高血钾的心电图变化与血钾升高的速率相关，主要变现为T波高耸，ST段压低，R波变小，P-R延长，P波消失，QRS波增宽，心动过缓，室颤，心脏骤停。低血钾心电图主要表现为：ST段压低，T波低平，出现U波。低血钾可出现心律失常，其中最为常见的是室性早搏，严重低血钾可发生恶性室性心律失常，低血钾也可发生室上性心律失常，如阵发性房性心动过速，阵发性心房扑动和颤动。(4)观察出血：严密观察引流液的颜色、性质及量。若引流液持续2h超过4m1.(kgh)或有较多血凝块，并伴有
13、血压下降、心率快、患者烦躁等则考虑有活动性出血，应及时通知医师进行处理。(5)观察体外循环术后并发症1)低心排血量观察：如果发现患者出现末梢灌注差，苍白湿冷；肺部充血，氧合差；肾脏灌注差，无尿；代谢性酸中毒，测量心排血量(CO)下降，心排指数(CI)2,01.(minm?),则考虑低心排并及时通知医生处理。2)神经系统观察：严密观察患者意识状态，对未清醒的患者术后早期每小时测量患者瞳孔大小，观察对光反射；而对清醒的患者则要观察其是否出现定向力或者意识障碍，尤其是老年患者。严密观察患者四肢活动情况，若患者出现一侧肢体无法活动或软弱无力，则提示脑部可能有栓塞。通常体外循环术后脑部并发症有脑缺血、缺
14、氧性损伤、脑栓塞、颅内出血等。3)呼吸系统观察。4)肾功能观察。(6)观察瓣周漏：如果患者术后出现顽固性心功能不全和反复溶血性贫血并出现血红蛋白尿，则考虑瓣周漏。(7)心包填塞的观察：如果发现患者术后引流不畅，引流量由IOOmI/h以上突然减少，同时伴有低心排血量征象，如心率快、烦躁、血压低、尿少、四肢湿冷、中心静脉压高等，应高度怀疑心包填塞的可能，及时通知医师。【耐心讲】(1)术后饮食：患者拔除气管插管后4h可以遵医嘱少量饮水，2h内无恶心、呕吐现象可进食少量流食，根据患者情况可以进食少量水果、酸奶。病情稳定的患者可进半流食，量不限，以患者无不适感为度。一般情况下，术后第4d所有患者饮食都应
15、恢复至术前水平。饮食宜选择低脂肪、低胆固醇、富含蛋白质、维生素与粗纤维等食物，并保持大便通畅。少吃富含维生素K高的食物，如菠菜、白菜、胡萝卜、动物肝等，以免降低抗凝药物作用。(2)控制液体出入量：准确记录24h尿量，根据尿量来衡量每日液体饮入量。液体包括水、饮料、汤、粥以及水果食物里面所含的水分等，饮水原则为少量多次，不能一次饮入大量液体，以防发生心功能衰竭。若患者每天尿量少于400m1.,则为少尿，应及时通知医师采取措施。术后活动1)早期活动有利于增加肺活量、减少肺部并发症、改善血液循环、促进伤口愈合、预防深静脉血栓、促进肠蠕动恢复、减少尿潴留发生。2)患者从监护室转入病房后即开始鼓励患者下
16、床活动：从床边坐位一床边站立一逐步过渡到床边步行一病房内行走一室外走廊行走。整个活动过程以患者不出现心慌、气短等不适为宜。(4)术后咳嗽咳痰。术后伤口疼痛。术后伤口观察。(7)胸腔引流瓶注意事项。血糖控制。(9)卧床并发症预防。(10)术后药物：置换生物瓣膜患者服用3个月左右抗凝药；置换机械瓣膜患者则需要终身服用抗凝药。【诚心帮】责任护士帮助患者识别洋地黄药物中毒的反应：教会患者服药前自测脉搏，当脉搏60次/分或者节律不规整时，暂停服药并通知医师。若患者出现食欲缺乏、恶心、呕吐；头痛、倦怠、视力模糊、黄绿视时应警惕洋地黄中毒，帮助患者识别服用抗凝药物导致的作用，详见本节专科护理品牌。(四)心脏
17、瓣膜置换术患者出院时【温馨送】责任护士在患者出院前为患者送上“出院指导”，讲解内容包括以下内容：1.出院手续办理方法医师开出院医嘱；护士结算费用；责任护士发放出院通知单并做出院指导；拿出院通知单和住院押金条去出院处办出院手续；如果有出院带药，去药房领药。2 .复印病历方法出院后1周去病案室复印病历；本人去复印需携带本人身份证，家属去复印需携带患者身份证、委托人身份证和授权委托书。外地患者可在出院当天去病案室办理病历复印快递业务。3 .赠送患者出院健康指导单(1)出院后饮食：少量多餐，严格控制液体入量，每天记录尿量，保持出入平衡。(2)出院后活动：适宜运动，走路是安全而有效并且强度容易控制的运动
18、。避免剧烈运动，逐渐恢复日常活动。(3)出院后用药：赠送心脏瓣膜置换术后抗凝药使用手册(品牌打造)。胸骨愈合：同“冠状动脉疾病”。(5)预防感染：平时患者要注意口腔卫生，预防呼吸道感染；若出现身体部位的感染应及时治疗，避免引起感染性心内膜炎。若要进行身体侵入性操作治疗或检查，尤其是口腔治疗，一定要提示医师自己是心脏瓣膜置换术后患者。(6)学会自我病情观察，警惕病情变化的信号：不明原因发热；身体任何部位发生感染；突然出现呼吸困难、心慌、憋气、不能平卧及咯泡沫血痰;体重突然增加，下肢水肿或脚踝肿胀；牙龈出血、皮下出血、血尿、黑便等出血症状；脸部麻木、一侧肢体麻木、说话不清、运动障碍或突然晕厥；肢体
19、疼痛、发细、苍白等；视力模糊、黄绿视。(7)门诊随访方法：术后1个月复查一次，36个月复查一次，以后每年复查一次。复查内容包括胸部X射线、心电图、超声心动、血液生化、凝血、白细胞分析等。建议患者出院后与医师保持联系，不要因为症状的消失而忽略定期随诊的重要性，尤其是服用抗凝药物的患者。4 .赠送患者出院联系卡：注明医师出诊时间、科室电话，为患者提供24h专业咨询服务。5 .赠送患者抗凝药物使用手册(见专科护理品牌内容)(五)心脏瓣膜置换术患者出院后【爱心访】建立随访通讯录，随访内容(出院后1周、1个月、36个月)：(1)术前诊断与心功能。(2)手术日期及手术名称。(3)瓣膜类型及型号。(4)术后
20、早期康复基本情况，包括主要症状、血压、心率、心功能。(5)抗凝药物应用注意事项。抗凝药物应用情况1)是否持续并按时应用抗凝药。2)每次监测的INR数值。3)每次药物调整变化。4)有无出血倾向、神经系统症状及四肢活动情况。三、心脏瓣膜置换“一病一品”专科护理品牌抗凝药使用手册：终身相“瓣”1.抗凝药为什么是心脏机械瓣膜患者终身的伴侣？心脏机械瓣膜虽然矫正了病变的瓣膜，恢复了心脏功能，但血液容易在机械瓣膜上及其周围凝固形成血栓，而影响瓣膜的开放与关闭，最终使瓣膜功能发生隙碍。若血栓脱落又在人体内形成栓塞，影响到周围器官功能，如脑栓塞、下肢栓塞等。所以心脏机械瓣膜置换术后患者一定要终身服用抗凝药物。
21、茉丙酮香豆素钠（华法林）是目前临床上常用且抗凝效果好的抗凝药物，但是由于其治疗量与中毒量非常接近，所以患者必须对抗凝程度进行监测。2.华法林用法（五疑问）（1）如何评价抗凝效果？1）化验指标的监测认识国际标准比值（INR）:是从凝血酶原时间（PT）和测定试剂的国际敏感指数（ISI）推算出来的数值，可以反映华法林的抗凝效果。心脏机械瓣膜术后INR最佳目标值:二尖瓣机械瓣膜INR3.0（范围2.53.5）;主动脉瓣机械瓣膜INR2.5（范围2.03.0）;两个机械瓣膜INR3.O（范围2.53.5）。2）患者自身症状的监测抗凝不足一一栓塞可表现为脑栓塞：意识不清、失语、偏瘫等；肢体动脉栓塞出现肢体
22、疼痛，皮肤苍白或发维等；肾栓塞：腰疼、血尿等，若出现以上症状应紧急就医。抗凝过量一一出血牙龈出血、鼻出血、皮下淤血、黏膜下出血、血尿、柏油样便、月经增多且时间延长等。若出现出血现象，即使INR在适当范围，也应减量或暂停华法林，并立即就医。（2）如何华法林用量？1）监测从服用药物的第2天开始，一周23次，持续12周。2）出院后视INR值稳定情况来增减药量，调整药量应参考每周用量，每次调整药量后应重新开始进行INR监测。切不可随意加减抗凝药，以免发生栓塞和出血。出院后剂量稳定前每周至少监测1次INR;当INR稳定后可以每4周监测1次;出院半年后若抗凝指标趋于稳定可最长3个月监测1次,但需终身监测。
23、（3）影响华法林抗凝效果的因素有哪些？1）药物影响：任何情况下就医，均要告知医师自己是心脏机械瓣膜置换术患者，正在服用华法林。增强抗凝作用的药物阿司匹林、水杨酸钠、胰高血糖素、奎尼丁、蚓I躲美辛、保泰松、奎宁、利尿酸、甲磺丁服、甲硝喋、别喋吟醇、红霉素、氯霉素、某些氨基糖苜类抗生素、头抱菌素类、苯碘达隆、西咪替丁、氯贝丁酯、右旋甲状腺素、对乙酰氨基酚等。降低抗凝作用的药物一一苯妥英钠、巴比妥类、口服避孕药、雌激素、考来烯胺、利福平、维生素K类、氯噬酮、螺内酯、扑痛酮、皮质激素等。其中维生素K是有显著干扰作用的药物。2)食物影响：避免长期、单一、过多食用富含维生素K的食物：如菠菜、白菜、菜花、鲜
24、豌豆、甜萝卜、猪肝、猪皮、鸡鸭皮、驴皮膏等，可增加血液的黏度、减轻抗凝药的疗效。而大蒜、生姜、葡萄柚、芒果、黑木耳、鱼油等可以增加抗凝药的疗效。(4)孕龄妇女服用华法林有什么注意事项？妊娠期间的护理：对希望生育的妇女在术后23年可允许妊娠。妊娠最初3个月相对禁忌，可应用普通肝素或低分子肝素替代。妊娠期间患者应与妇产科医师、心脏外科医师保持密切联系，接受正规治疗与生活指导。(5)长期服用抗凝药的患者需要进行有创检查或者外科手术时注意什么？凡是去医院就诊，就诊前一定要提示医师自己是心脏瓣膜置换术后且服用抗凝药的患者，以保障治疗期间抗凝治疗的安全。通常手术期间停用抗凝药，术后3672h重新开始抗凝治疗。
