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1、心血管外科大血管疾病外科治疗技术操作规范第1章胸主动脉瘤第2章主动脉夹层第3章腹主动脉瘤第4章大动脉炎第1章胸主动脉瘤【适应证】1.无症状的胸主动脉瘤直径5cm.2 .年直径增加Icm以上的胸主动脉瘤。3 .有症状的胸主动脉瘤和主动脉破裂。4 .主动脉瓣疾病合并升主动脉扩张直径4.5cm5 .胸主动脉假性动脉瘤。【禁忌证】严重器官功能障碍无法承受手术的患者。【术前准备】1.卧床休息，避免情绪激动，保持大小便通畅，必要时应用镇痛、镇静药，在转运过程中应保持患者安静和血压平稳。6 .训练咳嗽及深呼吸运动，术前4周必须戒烟。7 .备血及血小板，全身备皮，术前晚常规灌肠（急诊患者除外）。8 .按患者需
2、要控制体循环血压。9 .处理并发症或手术危险因素（包括高血压、高血脂、糖尿病、冠心病、心功能不全）。10 术前感染、营养不良、贫血、低蛋白血症应给予对症治疗。【操作方法及程序】1.升主动碎替换术（1）基本方法，全麻中度低温体外循环。骼动脉（或股动脉）插入动脉灌注管，如远端需停循环下开放吻合，则在右锁骨动脉插管，右心房插二阶梯静脉引流管，右上肺静脉或主肺动脉插左心引流管。冠状动脉直接灌注心脏停跳液,心表置冰水和冰屑降温，鼻咽温度降到25-28摄氏度。（2）手术方法：正中纵劈胸骨切口。上述部位插管建立体外循环，并行时部分游离动脉瘤远端正常的主动脉，室颤后在该处阻断，如瘤体远端无法阻断,应将3根头臂
3、动脉游离阻断，在停循坏选择性脑灌注下手术，切开动脉瘤，显露冠状动脉开口灌注停跳液。清除瘤体内血栓，切除瘤壁，注意防止损伤冠状动脉、上腔静脉和肺动脉，与周围组织粘连紧密处可不切除，严防血栓进入左心室和冠状动脉。以相应口径的人工血管行置换术。用3-0或4.0Pro1.ene连续缝法行端一端吻合，先吻合近心端，后吻合远心端，远端需开放吻合时则相反，远端吻合完成后即排气，开放头臂血管阻断钳，阻断人工血管,恢复正常体外循环。这样，可以明显缩短停循环时间和体外循环时间。如自体动脉壁过于薄弱，可于腔内垫1周人造血管片或毡片加固，防止出血，吻合时先缝垫片，再从腔内向腔外缝自体动脉，最后缝人造血管，这样就形成双
4、层人造材料中间夹自体组织的结构，可有效防止出血，吻合近完成时停左心引流，体外循环复温，远端吻合门打结时排气并人造血管上扎粗针头排气，开放主动脉阻断钳，心脏多可自动复跳，如不能自动复跳，可电击除颤.常规停体外循环，控制血压在正常低水平、止血、安置心包及纵隔引流管，钢丝固定胸骨，逐层缝合切口。2 .主动脉根部替换术（Benta1.1.手术）（1）基本方法：同升主动脉替换术。如主动脉瘤累及弓部，方法同弓部动脉瘤。（2）手术方法：切开动脉瘤，显露冠状动脉开口灌注停跳液。清除瘤体内血栓，切除瘤壁，游离出左、右冠状动脉开口使之呈“钮扣”状。切除主动脉瓣以人造瓣膜和人造血管制成的人工组件行根部替换，近心端缝
5、于主动脉瓣环上，用6X14双头针带垫片褥式缝法，每个瓣窦缝5个褥式，注意各交界部缝合严密，防止出血；如瓣环组织较牢固，可用连续缝合法，用2-0ProIene分别缝3个窦，最后推入人工组件，注意拉紧缝线，勿撕脱组织环造成出血。在与冠状动脉开口相对部位的人工血管侧壁上各切开1.O1.5cm小洞，用5-0Pro1.ene连续缝合法与冠状动脉开口吻合，先吻合左冠状动脉，后吻合右冠状动脉。如瘤壁组织薄弱，或已形成夹层，则保留瘤壁不要游离冠状动脉开口，直接与人造血管相吻合。一旦术后出血，可将瘤壁包裹并与右心房分流、最后将人造血管远端与升主动脉近端行端-端吻合，用4-0PrO1.erIe或3-0PrO1.e
6、ne连续缝合，如动脉壁薄弱可用垫片排气开放主动脉阻断钳，以后处理同升主动脉瘤手术。3 .保留主动脉瓣的根部替换术（DaVid手术）（1）基本方法：同前。（2）手术方法：对于非原发于主动脉瓣叶及瓣环的主动脉疾患，如主动脉瓣叶正常，可在行主动脉根部替换手术的同时保留主动脉瓣的正常结构和功能,实行保留主动脉瓣的主动脉根部替换术（简称DaVid手术）该手术能避免换瓣所致的出血、血栓等并发症。根据手术类型，大致可分为DaVidI型.DavidH型及在前两型基础上的各种改良术式。DaVid1.型手术：剪除主动脉根部，沿主动脉瓣环上3mm与瓣环平行弧形切除窦壁。取相应大小的人工血管，近心端不做修剪，4-0P
7、ro1.ene线将主动脉瓣环固定到人工血管内，3个瓣交界向上悬吊固定到人工血管内。游离左右冠状动脉开口呈“钮扣”状端侧吻合到人工血管上。DaVid1.1.型手术：切除主动脉3个窦壁，取相应大小的人工血管，近心端三等分修剪成“扇贝”状，用3根3-0PrO1.ene线将其与主动脉窦壁对应连续缝合。瓣交界固定于人工血管近心端“扇贝”交界处，游离冠状动脉开口呈“钮扣”状端侧吻合到人工血管上。其他操作同BentaI1.手术。4 .CabrOI手术与Benta1.1.手术不同处仅在于左右冠状动脉吻合方法。人工组件与主动脉瓣环缝合完成后，取一IOmm人工血管，一端与左冠状动脉吻合，另一端与右冠状动脉吻合，再
8、行IOmm人工血管与主人工血管的侧侧吻合。5 .Wheat手术切除主动脉瓣叶，保留围绕左右冠状动脉开口处的二角形窦壁，切除其余窦壁，以机械瓣替换主动脉瓣，将一段人工血管近心端剪2个与保留的三角形窦壁相应的缺口，将人工血管与窦壁残端对端吻合。6 .主动脉弓部替换术（1）基本方法：全麻中度低温体外循环并全身停循环，单独头部灌注。右腋动脉插动脉灌注管，其他插管同升主动脉瘤。主动脉根部插针灌注心脏停跳液。（2）手术方法：正中开胸，游离主动脉弓部分支。如果无名静脉影响木野显露可在全身肝素化后将其横断，手术结束后再用直径10mm人工血管重新接通。在右腋动脉置入22-24F动脉插管，从右心房插入二阶梯静脉引
9、流管,经右上肺静脉插左心引流管，建立体外循环，全身降温。首先阻断升主动脉，切开升主动脉后，经左、右冠状动脉开口灌注冷血心脏停跳液保护心肌.当鼻咽温度降至20oC时，取头低位，降低流量至IOmI/（kgmin后分别阻断主动脉弓部各分支,经右腋动脉进行单侧顺性行脑灌注。切开动脉瘤,吸除腔内血液，清除血栓，显露降主动脉开口和头臂血管开口，此时可松开左颈总动脉阻断钳，观察回血情况.如回血不多，表示经基底动脉环的侧支循环差，需将另加一20F动脉插管插入左颈总动脉，经右腋动脉和左颈总动脉进行双侧顺性行脑灌注，总灌注流量仍为IOmI/（kgmin）o于左锁骨下动脉远端ICm处横断主动脉，采用4分支人工血管重
10、建主动脉弓部。先吻合4分支人工血管主干远端与胸降主动脉，通过灌注分支插动脉供血管，恢复胸降主动脉灌注，提高体外循环流量至全流量，再依次完成左锁骨下动脉、左颈总动脉、无名动脉与人工血管各分支的吻合。每吻合一支即开放支，以缩短上肢及脑缺血时间。混合静脉血氧饱和度达到90%以上后开始复温。将4分支人工血管主干近端与升主动脉做端端吻合.排气后开放阻断,心脏复苏，完成手术。7 .胸降主动脉替换术（1）基本方法：全麻双腔气管插管，单纯阻断动脉瘤两端。一般要求在30min左右完成血管移植。为安全及节约用血，可配合血液回收动脉输入法，阻断动脉之前静脉注射肝素3mg/kg0用体外循环机将术野出血吸入储血器中，需
11、要时由泵管通过滤器输入股动脉。如估计30min内不能完成血管移植可采用常温左心转流或股骼动脉-股骼静脉转流，需游离阻断动脉瘤两端。深低温停循环：动脉瘤的某一端无法游离阻断时，需深低温停循环。此法全身干扰大，术中心、脑、肾的保护非常复杂，术后并发症多，应尽量少用。由左股动、静脉插管，必要时配合主肺动脉和左心耳插管。另备一只动脉灌注管，待近端吻合完成后插入人工血管，阻断其远端即可恢复体外循环，可明显缩短停循环时间和体外循环时间。(2)手术方法；右侧卧位，根据瘤体位置选左后外第4或第5肋间切口，必要时可切除相应肋骨，累及胸降主动脉全程者需用第4和第7两个切口。不要过分游离瘤壁与肺的粘连。先游离瘤体远
12、端降主动脉穿带备用，再游离左锁骨下动脉，最后游离主动脉弓。阻断时与上述顺序相反，麻醉降压，先在左颈总动脉和左锁骨下动脉之间阻断，钳夹要轻柔，避免夹上阻断带和周围组织，阻断时用左手握住瘤体向前牵拉主动脉弓，同口寸注意瘤体震颤，在其消失后再钳紧一到两扣即可。阻断左锁骨下动脉和瘤体远端降主动脉后，纵切瘤体前壁,清除血栓，缝闭瘤体内的肋间动脉开口(最多只能闭合前4对)，在动脉瘤颈部切断，置换相应口径的人工血管，先吻合近心端，用4-0或3-0PrOIer1.e连续缝合，如自体组织薄弱，可于腔内垫人造血管片。如前所述，缝合完近心端以后，可将阻断钳移至人工血管上，此时吻合口如有出血，可补缝之；远端吻合方法同
13、上。缝合近完成口寸，开放远端阻断钳，排气打结。如远端吻合口有出血，可再阻断吻合口远端进行补针缝合：依次由远至近开放各阻断钳，开放后如血压过低，可将人工血管部分阻断维持上半身血压，待补足血容量以后完全开放，也可静脉注射少量收缩血管药物、注意检查肋间血管有无出血。可将瘤壁包裹缝合于人工血管上。如病变累及全胸降主动脉，近端人工血管移植同上，胸8以下肋间动脉必须保留，其方法有：缝闭前4对肋间动脉开口，将以后各对肋间动脉开口处胸主动脉剪去前壁，保留带有肋间动脉开口处的后壁，将其重新缝合成为直径11.5cm的管道，与人工血管一分支吻合，恢复脊髓灌注。左腋中线第7肋间安放胸腔引流管，缝合切口各层。术终将双腔
14、气管插管换成单腔气管插管。【术后处理】主动脉瘤术后处理应有别于心内直视手术。首先在术后早期应严格控制血压,可以降低吻合口张力过高造成大出血的风险，但是在严重动脉硬化的患者，血压过低会导致脑和肾供血不足现象。一般成人术后早期收缩压控制在IOOSI1.OmmHgo其次，动脉瘤患者多数不合并器质性心脏病，如无同期心内手术，心功能多在正常范围内，要保证机体的有效灌注，必须维持充足的心脏前负荷，不可过分利尿。主动脉手术术后总的并发症发生率仍然较高，所以术后全面和仔细监测、及早发现和治疗并发症具有很重要的地位。【注意事项】1.积极处理合并病变各种合并病变，如冠心病、瓣膜病、头颈动脉阻塞等，均应同时进行相应
15、的检查和处理。2 .积极预防和紧急处理出血这是主动脉手术成功的关键因素之一，术前应进行全面的肝功能检查，特别是凝血项，如凝血酶原时间延长，则应给予肌内注射维生素K,直至正常为止。术后注意胸腔引流的数量，监测并注意血压、中心静脉压与心律及其相互关系，正确判断是否有出血，并及时处理。3 .神经系统保护胸主动脉瘤特别涉及主动脉弓部瘤的左、右半弓或全弓切除时的脑缺血损伤，胸降主动脉瘤切除的脊髓神经损伤，均为严重并发症。第2章主动脉夹层【适应证】1.StanfOrdA型主动脉夹层，在确诊后均应急诊手术，但是在我国受地域、技术和经济条件制约，不可能所有病例均能得到及时的治疗。A1.型（窦部正常型）：患者病
16、情较缓，因为不合并主动脉瓣关闭不全和心肌供血障碍，可在各项准备相对完善的情况下，在有条件的医院进行手术。A2和A3型（主动脉根部轻度和重度受累型）：夹层易导致急性左心功能衰竭、冠状动脉受累导致的急性心肌供血障碍等并发症，应急诊手术。2 .StanfordB型主动脉夹层急性期手术治疗效果与药物治疗大致相同，且截瘫发生率及死亡率较高。如为B2S型主动脉夹层，即破口与左锁骨下动脉距离1.0cm,且主动脉无扩张或仅有降主动脉近端扩张，中远段直径接近正常的病例适合介入治疗。对不适合介入治疗的StanfordB型急性主动脉夹层应采用积极的药物治疗，出现以下任何情况均应急诊手术：有主动脉破裂征象（大量胸腔积
17、血、出血性休克）；有主动脉破裂倾向者（药物治疗不能控制高血压，疼痛不能缓解，主动脉直径短期内迅速增大）；重要器官供血障碍。慢性期患者，如主动脉直径不断增大，或有局限隆起，而不适合介入治疗者也应采用手术治疗。【禁忌证】严重器官功能障碍无法承受手术的患者。【术前准备】1.控制血压。急性主动脉夹层一般以静脉持续输入硝普钠为主，同时配合应用受体阻滞药或钙离子拮抗药。慢性主动脉夹层采用口服降压药及其他门服药物。血压维持在收缩压IooS1.1.OmmHg为宜，发病前血压较高者要注意患者神志、尿量等，以防止血压下降后造成重要脏器供血不全。3 .对症治疗。镇静、止痛、镇咳，控制左心衰等。4 .一般支持治疗。卧
18、床，保持大便通畅，纠正水电解质失衡及调整营养。5 .在药物治疗过程中对患者进行持续监护，包括神志、四肢动脉压和脉搏、中心静脉压、尿量、心电图及胸、腹部体征等。6 .包括复查异常的化验指标或补齐化验项目。7 .并发症或手术危险因素（包括糖尿病、冠心病、心功能不全、大动脉炎活动期等）。8 .选择安静环境，令患者卧床休息，避免情绪激动，保持大小便通畅。9 .家属签字，解释病情及手术必要性。10 必要口寸准备血小板，准备血管和瓣膜代用品。如为吸烟者，术前3周必须戒除。11 .术前2d停用口服抗凝药，选用短效的静脉用药。I1.术前合并感染患者宜选择敏感抗菌药物控制感染。12 .术前营养不良、贫血、低蛋白
19、血症应给予支持疗法。【操作方法及程序】1.药物治疗适宜的药物治疗不仅是主动脉夹层的非手术治疗方法，同时也是手术前、术后处埋的重要手段。一旦确诊为急性主动脉夹层，甚至高度怀疑主动脉夹层而伴有高血压时，即应当给予适当的药物治疗，药物治疗的目的是控制血压和心排量，以防止主动脉破裂和夹层继续发展。（1）控制血压：急性主动脉夹层一般以静脉持续输入硝普钠为主，同时配合应用受体阻滞药或钙离子拮抗药。慢性主动脉夹层采用口服降压药及其他口服药物。血压维持在收缩乐100-I1.OmmHg为宜，发病前血压较高者要注意患者神志、尿量等，以防止血压下降后造成重要器官供血不足。（2）对症治疗：镇静、止痛、镇咳，控制左心衰
20、等。（3）一般支持治疗：卧床，保持大便通畅，纠正水、电解质失衡及调整营养。（4）在药物治疗过程中对患者进行持续监护，包括神志、四肢动脉压和脉搏、中心静脉压、尿量、心电图及胸、腹部体征等。经过适当的药物治疗，患养的血压趋于平稳，疼痛逐渐减弱或缓解。适于药物治疗的主动脉夹层患者，可在1周内逐渐由静脉给药改为口服用药。2.手术治疗（1） StanfOrdA型主动脉夹层基本方法：麻醉：采用全麻插管静吸复合麻醉，在麻醉过程中要确保血流动力学平稳,麻醉诱导和开放主动脉阻断钳后切忌出现高血压，以防止夹层破裂和吻合口缝线撕裂出血。术中除常规监测血流动力学指标、血生化、血气、离子浓度、凝血时间等指标外,在行深低
21、温停循环、选择性脑灌注时,还可应用经颅超声多普勒、脑电图、脑血氧饱和度、颤动脉测压等项检查，确保脑保护的安全性。体外循环：根据不同情况采用中度低温全身体外循环，低温体外循环和深低温停循环。动脉及静脉插管途径和方法则因手术方式各有不同。动脉插管的途径与方法股动脉插管：具体方法略，但要注意以下儿点：插管位置要在股深动脉近端，以保证动脉管口径足够大，避免动脉灌注流最不足；股动脉做横切口，防止吻合后狭窄；正中开胸时选右侧股动脉，保留左侧股动脉，防止二期行胸主动脉替换术时左股动脉周围瘢痕粘连难以游离。右锁骨下动脉插管：右锁骨下方约2cm处做长56cm的横切口，切开皮肤、皮下组织及胸大肌筋膜，沿胸大肌纤维
22、方向钝性分离，用拉钩向术者侧牵拉胸小肌，显露腋血管神经鞘。游离腋静脉，穿带后向下牵拉即可显露腋动脉。游离23cm后两端穿带待用。肝素化后分别阻断腋动脉近端和远端，在中间做横切口插动脉管，近端绳带打结固定，腋动脉位置较深，上方有锁骨，显露较困难。分支多，可游离段较短，口径较细且管壁薄。切口位于术者左手侧，增加了插管的操作难度。因此，腋动脉插管的要点是：可分别结扎，切断腋动脉小分支，以便将其充分游离；在腋动脉切口近端血管外膜上缝12针牵引线，使切口张开，便于插管；动脉插管斜面向下，先用尖端挑起动脉切口近心端前壁，然后轻柔插入。插管遇到阻力时不可强行插管，此时往往是尖端顶住动脉管壁，可稍退插管调方向
23、，感觉阻力消失后插入。切不叫使用暴力造成动脉切口撕裂、横断或动脉壁损伤。体外循环开始时要注意动脉泵压，及时调整动脉管位置以免泵压过高影响流量或出现意外。右锁骨下动脉插管的优点为：位于手术野范围之外，便于手术操作；行主动脉弓部手术时，可阻断三支头臂动脉近端，进行选择性脑灌注；对于主动脉而言，灌注方向为顺行灌注，更接近生理状态；切口位于胸部，便于管理，不易污染。静脉插管的途径与方法右心房插管：通常情况下，经右心耳插二阶梯静脉引流管。上下腔静脉插管：如果同时需要处理二尖瓣病变或考虑行腔静脉逆行灌注则采用上下腔静脉插管。骼静脉-右心房插管：StanfordA型慢性主动夹层，升主动脉高度瘤样扩张或与周围
24、粘连时，可经股静脉插入能静脉一一右心房插管，经下腔静脉达右心房。左心引流管的途径与方法:通常在右上肺静脉插左心引流管，如果瘤体较大,显露右上肺静脉困难时，可在主肺动脉插左心引流管。脑保护：StanfordA型主动脉夹层累及主动脉弓需同期处理时，必须在脑保护的措施下完成手术。目前普遍采用的脑保护方法有以下3种。深低温停循环：深低温停循环的温度通常是鼻咽温度为180Co其原理是通过降低脑组织的温度，减缓其代谢速度，脑组织的需氧量下降，在脑灌注停止时减少或避免脑组织缺氧的损害。在大量研究与临床应用中发现，鼻咽温度为18-20oC时，停循环时问超过40min,脑并发症开始增加，超过Gomin显著增加，
25、因此深低温停循环的安全时限通常为30min。如果温度降至15“C时，脑组织耐受缺氧时可达60mino但降温过程需耗时2h以上，复温则需要更多时间。体外循环时间延长，可造成凝血功能障碍和肺损伤以及低温引起的细胞膜泵功能异常。选择性脑灌注：分为双侧脑灌注和单侧脑灌注。双侧脑灌注，体外循环转机并行降温，待鼻咽温适宜时停循环，切开主动脉弓，自右无名动脉开口及左颈总动脉开口插管行双侧脑灌注日本学者中有主张同时做左锁骨下动脉开口插管，即二支脑灌注。双侧脑灌注供血均匀。但在手术操作范围有多个管道，对操作有一定影响。此外，经头臂血管开口直接插管有可能造成气栓、血栓残渣脱落、夹层内膜撕裂、翻转等引起脑并发症。灌
26、注量为IS30m1.(minkg)0右锁骨下动脉插管单侧脑灌注，根据右锁骨下动脉、无名动脉和脑基底动脉环的解剖特点，采用单侧脑灌注，可减少和避免双侧脑灌注的并发症，同时简化了操作。具体方法如下：右锁骨下动脉插管、右心房插静脉引流管行体外循环，并行降温时游离出头臂血管，室颤后阻断升主动脉，近端切开直接经冠状动脉开口灌注停跳液。在继续降温时，进行主动脉近端的手术操作。当鼻咽温度降至适宜时，患者取头低位15,减低灌注流量。分别阻断无名动脉、左颈总动脉和左锁骨下动脉近端。开放升主动脉阻断钳，进行弓部操作。此时血液由右锁骨下动脉流经无名动脉至右颈总动脉单侧灌注脑部，全身停循环。如果手术复杂，耗时较长，可
27、同时行股动脉插管，上下同时分别灌注。以保护脊髓和腹腔脏器。脑灌注流量为5-IOmI/（kgmin）,弓部手术完成时，开放头臂血管阻断钳,经吻合口充分排气，打结。恢复体外循环流量，至静脉血氧饱和度70%时复温，完成手术。应指出的是，单侧脑灌注依赖于脑基底动脉环（W川is环）的完整，在高龄患者或脑血管发育异常者须加以注意。逆行脑灌注：经上腔静脉逆行灌注血液，经脑部循环后由头臂血流回流，流量为40Om1./min左右，上腔静脉压维持在1520mmHg。逆灌注时术野不够干净，难以有效地满足脑组织氧需求量。多数学者认为，逆行脑灌注的安全时限为40mino手术策略、手术方式与主动脉根部和弓部受累的情况有关
28、。可以依据细化Stanford分型确定手术方式。主动脉近端处理原则：A1.型：主动脉窦管交界和其近端正常，或仅有一个主动脉瓣交界撕脱，无主动脉瓣关闭不全。于主动脉窦管交界水平横断升主动脉,取相应口径的人造血管,用4-0PrOIene线，全周连续缝法，行端一端吻合。主动脉瓣少量反流可以行窦部成形+主动脉瓣交界悬吊术。如果合并有非夹尼引起的主动脉瓣关闭不全，可同时行主动脉瓣替换。A2型：主动脉窦部直径V3.5cm,夹层累及右冠状动脉导致其开门处内膜部分剥离或全部撕脱，存1个或2个主动脉瓣交界撕脱导致轻中度主动脉瓣关闭不全。应根据其主动脉窦部受累的程度、主动脉瓣反流量大小和外科医师的技术水平选择不同
29、的手术方式。如果窦部病变偏重，主动脉瓣有少到中量反流,外科医师有丰富的手术经验可以行部分主动脉窦部替换+主动脉瓣成形术或DaVid手术。如果主动脉瓣有中到大量反流，医师的经验有限，手术应采用主动脉根部替换术（Benta1.1.手术）。A3型：主动脉窦部直径5cm,或直径为3.5-5cm但窦管交界结构破坏，有严重主动脉瓣关闭不全。应行主动脉根部替换术（Benta1.1.手术术中根据冠状动脉移位情况选择重建方式。主动脉窦部扩张和冠状动脉移位均不明显时可将冠状动脉开口修剪为“钮扣”样与人工血管吻合（Carre1.术式）或行Cabro1.手术。如果移位明显可以将冠状动脉直接与人工血管吻合。冠脉直接吻合
30、时人工血管的开孔直径要合适，太小易导致冠脉开口受压变形，过大术后出现局部动脉瘤的可能性增加。主动脉远端处理原则：在处理近心端时继续降温，当鼻咽温度降至22S27摄氏度时，减低动脉灌注流量，分别阻断无名动脉、左颈总动脉和左锁骨下动脉近端。行单侧脑灌注、全身停循环。去除主动脉阻断钳，探查远心端，根据不同情况有以下两种处理方法：出现下列情况的病例为细化分型中的C型(comp1.extype)应行全主动脉弓部替换术+象鼻技术。a.原发内膜破门在弓部或其远端，夹层逆行剥离至升主动脉或近端主动脉弓部；b.弓部或其远端有动脉瘤形成(直径5.0cm)；c.头臂动脉有夹层剥离；d.病因为马方综合征。经典象鼻手术
31、：胸部正中切口，先游离主动脉弓部和头臂血管，之后切开心包，经腋动脉右心房建立体外循环，于右上肺静脉放置左心引流管后降温，当鼻咽温度降至28“C口寸阻断升主动脉，切开主动脉直视经冠状动脉开门灌注心肌保护液，降温至18-2OT时，暂停体外循环，取头低位，分别阻断头臂动脉，进行低流量选择性脑灌注灌注流量：5-10m1./(min-kg)o于左锁骨下动脉开口远端横断主动脉(如显露欠佳可在左颈总动脉和左锁骨下动脉之间横断)，在降主动脉真腔内植入人工血管，并先向管腔内翻人8cmO在假腔外壁垫片连续缝合后，将内翻部分拉出。植入降主动脉真腔内的人工血管长约IoCmo将此断端与另一段人工血管吻合，用3-0滑线连
32、续缝合。在3支头臂动脉开口处切成一椭圆形片。人工血管与头臂动脉对应的部位切一椭圆形孔，用3-0滑线连续缝合完成人工血管与3支头臂动脉开口处的吻合。全主动脉弓部替换术十支架象鼻技术：与传统的主动脉弓部替换+象鼻技术不同点是以四分叉人工血管替换主动脉弓部，并将直径28s32mm带支架人工血管(Stentgraft)插入降主动脉真腔。吻合4分支人工血管远端与胸降主动脉，然后通过灌注分支插入动脉供血管，排气后恢复胸降主动脉血流灌注，再依次完成左锁骨下动脉、左颈总动脉、无名动脉近端与带分支人工血管的吻合。排气后开放头臂动脉的阻断钳，阻断近端人工血管，恢复体外循环并开始复温，将带分支人工血管近端与升主动脉
33、做端-端吻合。再次排气后开放阻断钳，心脏复苏，完成手术。主动脉夹层未累及主动脉弓者（S型，simp1.etype）,于病变远端横断升主动脉，用开放吻合法与人造血管行端。端吻合。远端处理完毕，排气后并阻断远端的人造血管，恢复全身体外循环。待静脉血氧饱和度70%时复温，并将近端与远端人造血管用4-0PrOIene线全周连续缝合，行端一端吻合。吻合完成后开放阻断钳，心肺复苏及停机。依次检查各吻合口无出血后，遂层关胸。（2） StanfOrdB型主动脉夹层基本方法：麻醉均采用全麻双腔气管插管，静吸复合麻醉。根据StanfOrdB型主动脉夹层的病变范围，采用以下不同方法。常温单纯阻断：术中单纯阻断主动脉
34、夹层两端，安全时限为30min.常温阻断配合血泵法全血回收动脉输入技术：具体方法如下：常规体外循环准备，左股动脉插管，不做静脉插管。游离出主动脉夹层两端后，全量肝素化。手术过程中的出血均经吸引器回收至体外循环机储血槽。至1500200Om1.后经股动脉迅速回输（压力40mmHg）o此项技术有以下优点：a.脊血，手术过程中出血全部回收再输入；b.安全，出血较多时可经动脉快速回输，能够保证血流动力学指标稳定；&可延长阻断时间，在术中分次、定压，于阻断端远侧输血，可改善腹腔脏器及脊髓缺血状况，降低肾衰及截瘫的发生率。体外循环：采用股动脉-股静脉插管转流，左心耳插左心引流管，术中控制温度和血压，防止心
35、脏停跳。体外循环主要在预计阻断时间超过60min时应用。左心转流：经左心房股动脉转流，从左心房引流的血液经转流泵进入股动脉。深低温停循环：主动脉夹层致近端无法游离阻断，或累及左锁骨下动脉（BC型主动脉夹层）以及需要同期行主动脉弓远端或腹主动脉替换时，采用深低温停循环。插管方法和途径与股动脉一一股静脉转流相同。手术方法：部分胸降主动脉替换术或部分胸降主动脉替换术+远端支架植入术：适用于主动脉无扩张或仅有降主动脉近端扩张，中远段直径接近正常（B1.型主动脉央层），而不符合支撑型人工血管植入术指征的B1C型病例。第4肋间切口，切除近端降主动脉，缝闭前4对肋间动脉，移植段怯约IOCm,近端吻合在左锁骨
36、下动脉开口远端，主动脉远端先闭合假腔，再与人工血管端一端吻合。远端支架植入术：于降主动脉远端真腔内置入直径23-26mm.长50mm的支架人工血管（远端象鼻手术），以提高假腔的远期闭合率。胸主动脉人造血管替换术，适用于整个胸降主动脉都扩张，腹主动脉直径接近正常的病例（B2型主动脉夹层）。患者取90右侧卧位，左胸后外侧切口，第4肋间进胸腔。如果主动脉夹层远端显露较差或拟行全胸主动脉替换术，可切断第5肋骨或在第7肋间另做切进胸后于左锁骨下动脉与左颈总动脉间游离出主动脉弓。术中应仔细辨认及保护迷走神经、膈神经及喉返神经，可将游离并穿过绳带牵开，避免损伤。游离主动脉弓下壁和胸主动脉后壁时，要注意避免损
37、伤肺动脉及食管，游离时应尽量靠近主动脉壁。同时游离出左锁骨下动脉。远端主动脉的游离平面根据病变范围及人造血管替换的长度，如果仅行部分胸主动脉人工血管替换术，可在第5、第6肋间动脉水平游离远端胸主动脉。行全胸主动脉人造血管替换时，除在第5、第6肋间动脉水平游离胸主动脉外，另在膈肌上23cm处游离胸主动脉。近心端游离完毕，全量肝素化（肝素4mgkg）e按上述部位游离远端主动脉。在左颈总动脉及左锁骨下动脉之间阻断主动脉弓，同时阻断左锁骨下动脉。先于第5、第6肋间动脉水平阻断远端主动脉。纵行切断主动脉壁探查破口位置，真假腔及左锁骨下动脉开口位置。清除附壁血栓，剪开分隔真假腔隔膜，从腔内缝合第15对肋间
38、动脉开口。自左锁骨下动脉开口远端ICm水平横断胸主动脉，取口径相当的人造血管，用3.0PrO1.ene线，全周连续缝合法一一端-端吻合。吻合完毕，先开左锁骨下动脉阻断钳排气，然后将主动脉阻断钳移至人造血管上，检查吻合口是否出血，必要时补针。根据远端主动脉夹层的病变情况决定人造血管替换平面：如果远端主动脉增粗不明显，无局限性隆起，可在第5肋间动脉水平横断主动脉，远侧断端清除血栓，“三明治”法闭合假腔后，与人造血管行端一端吻合；假腔较大，外壁厚时，可剪除一部分内膜片，人造血管与外壁吻合，形成双腔道供血；如果远离主动脉增宽明显，但无局限隆起时，在膈肌上2-3Cm处阻断主动脉，移去第5肋间动脉水平的阻
39、断钳，纵行切开胸主动脉夹层的外膜至阻断处。清除血栓，剪除分隔真假腔的内膜片及多余外膜，按人造血管口径，用3.0Pro1.ene线先行连续水平褥式缝合，再行连续缝合，双重缝合主动脉纵向切口，行主动脉成形术。在第5肋间动脉水平与人造血管行端一端吻合；如果远端主动脉增粗并有局限性隆起，则于膈肌2-3cm处阻断主动脉，在其近心端ICm横断主动脉，将第62对肋间动脉开口处主动脉壁修剪成一血管片，在人造血管上相应部位开口后，用4-OPro1.ene线全周连续缝合，做肋间动脉开口一一人造血管的端侧吻合。远侧主动脉与人造血管行端-端吻合。各吻合口缝线在打结前应逐一拉紧，以免松弛，主动脉外壁衬有毡片时尤应如此。
40、胸主动脉人造血管替换加部分胸主动脉成形术和全胸主动脉人造血管替换术，手术时间较长，应采用血泵法全血回收动脉输入技术，左心转流或体外循环，以保障脊髓和腹腔脏器供血。术毕排气，开放主动脉阻断钳时，要缓慢，注意血压变化，如果近端血压下降明显，需控制开放程度，同时以股动脉快速输血，待血压回升、稳定后，再完全开放。鱼精蛋白中和肝素后，逐一检查各吻合口及游离创面，有活动出血时应补针止血。安放较粗的胸腔引流管，使胸腔积液充分引流。胸腹主动脉人造血管替换术：适用于胸降主动脉和腹主动脉都扩张的病例（B3型主动脉夹层）。右侧卧位90,腰部充分向左旋，使腹部呈45-60。左后外切口，第4肋间隙进胸腔。另做左前第7肋
41、间和腹直肌旁胸腹联合切口。分别进胸、进腹，距膈肌止点Icm切开膈肌，经腹膜外游离达腹膜后，显解降主动脉。股动脉股静脉转流，心脏不停跳。胸主动脉替换方法如前所述，可采用胸主动脉人造血管替换加部分胸主动脉成形术或全胸主动脉人造血管替换术。在膈肌水平阻断主动脉或人造血管，脊髓由心脏供血灌注，腹腔脏器由体外循环供血灌注。阻断骼动脉或夹层未累及的腹主动脉同时停止体外循环。纵行切开腹主动脉，缝合腰动脉开口，并将腹腔动脉、肠系膜上动脉和右肾动脉开口修剪成一个血管片，左肾动脉开口单独游离。另取人造血管，先与胸主动脉或胸段人造血管端一端吻合，然后剪侧孔，分别与血管片及左肾动脉开口吻合。排气后将阻断钳移至远端，使
42、腹腔脏器恢复心脏供血。再将人造血管远端与腹主动脉或能动脉吻合。排气后开放阻断钳，完成手术。术中可用球囊导管分别灌注肾动脉和腹腔动脉。其他处理如前所述。安放胸腹腔引流管逐层关胸、关腹。【术后处理】术后一般监测及处理与心脏直视手术相同，但应着重注意：1 .四肢动脉和外周脉搏的变化术后血压过高十分危险，可引起吻合口破裂、缝线针孔撕裂出血、主动脉夹层继续剥离、破裂等。除应充分镇静外，可给予血管扩张药，如硝普钠、尼卡地平等，静脉持续输入。另外，四肢动脉和外周脉搏的变化可反映手术效果，是否有主动脉夹层继续剥离以及动脉吻合口是否通畅。2 .尿量与肾功能化验指标由于主动脉夹层累及肾动脉，全身停循环、体外循环及
43、手术过程中血压波动对肾的影响，肾功能可有不同程度的损害。因此，术后要密切注意尿量的变化及肾功能化验指标，并及时纠正低血容量，维持合适的动脉压及胶体渗透压，适当给予利尿药等。3 .神经系统功能的观察通过对瞳孔、术后清醒时间和程度、定向力、四肢活动和生理、病理反射等观察，及时判断是否存在中枢神经系统损伤，损伤的程度，并尽快予以处理，如脱水药、神经营养药物等。4 .对于同期施行主动秣瓣成形术的患者要注意观察脉压差的变化，心脏杂音的出现或变化,判断主动脉瓣成形术的效果，必要时可做床旁超声心动图确诊。主动脉瓣反流严重者需再次手术治疗。5 .凝血机制的监测及抗凝治疗单纯行主动脉人造血管替换者，不需抗凝治疗
44、。使用带机械瓣人造血管组件者，凝血指标的检查及抗凝药的应用与心脏瓣膜替换术相同。使用直径左右小口径人造血管者术后抗凝3个月，凝血酶原活动度维持在50%左右。【注意事项】预防和积极处理术后并发症是手术成败的关键。主动脉夹层术后常见的并发症主要为：1 .出血大出血是主动脉外科常见而且最危险的并发症，在早年也是手术死亡的最主要原因，因此，出血的防治是主动脉手术，特别是主动脉夹层手术成功的关键，应注意以下几点：选择适宜的体外循环方法及脑保护方法，以便有良好的术野及充分的操作时间；手术操作轻柔精确，吻合口平顺，对位准确，避免夹层动脉壁撕裂、扭曲造成出血；出血时不应依赖人造止血材料填塞止血，因为动脉出血填
45、塞效果不佳,且易感染或在局部形成假性动脉瘤。近端吻合口出血时,可用残余瘤壁包裹并与右心房分流，止血效果满意。出血量较小时，分流逐渐闭合.不致影响循环状态。2 .神经系统并发症包括昏迷、苏醒延迟、定向力障碍、抽搐、偏瘫、双下肢肌力障碍等。发生上述情况与以下因素有关:(I)术前原因：夹层累及头臂血管，高龄患者伴有颈动脉或脑血管病变，(2)术中因素：气栓、血桎和动脉硬化斑块脱落引起栓塞，神经系统保护措施不当，术中灌注压过低或过高。(3)术后原因：术后血压因各种原因过低或过高，头臂血管吻合口狭窄或血栓形成，夹层术后剥离累及头臂血管或加重头臂血管病变。在诸多因素中，神经系统保护措施不当和气栓造成神经系统
46、并发症者最为常见。高龄和血压不稳是重要的危险因素。因此，选择适当的神经系统保护措施十分重要，如条件允许,尽量采用选择性脑灌注技术。术中注意排气和清除血栓，远端吻合时采用开放吻合技术，防止阻断段以远血栓或斑块脱落。围手术期注意控制血压，避免较大范围波动。胸主动脉人造血管替换时要注意重建肋间动脉供血。神经系统并发症目前无特效治疗，主要为脱水，提高胶体渗透压，维持血压平稳，应用神经细胞营养药物。如果患者情况允许，可行高压氧治疗。3 .急性肾功能衰竭主要原因为：围手术期血压过低造成肾供血障碍；术中肾缺血时间过长；体外循环时间过松、血红蛋白尿对肾的影响以及术前长期高血压，夹层累及肾动脉造成的肾功能不全。
47、预防措施主要有：选择适当的基本方法，在行升弓部手术或“象鼻”手术时，在右锁骨下动脉和股动脉插动脉灌注管(双泵双管)。必要时上下半身分别灌注；胸主动脉人造血管替换术时采用血泵法全血回收动脉输入技术或股动脉一一股静脉转流以缩短肾缺血时间；围手术期防止血压过低；尽量缩短体外循环时间；术后应用利屉药，碱化尿液，使游离血红蛋白尽快排出等。急性肾功能衰竭预后较差，处理原则是维持良好血流动力学状况；纠正水电解质失衡，特别是高钾血症；采用血液滤过或血液透析;因夹层累及双肾动脉造成肾供血障碍，导致急性肾功能衰竭者，如果患者一般状况允许，可行“自体”肾移植，将肾动静脉与未被夹层累及的骼内静动脉吻合。4 .急性呼吸
48、衰竭多为I1.型急性呼吸衰竭，深低温停循环和体外循环时间过长是引起肺损伤的最常见原因。此外输入大量库血引起肺毛细血管微栓；左心引流不畅造成肺循环压力增高导致的肺水肿；左侧开胸、肝素化后，手术过程中翻动肺组织，造成机械损伤等，都是引起急性呼吸衰竭的重要因素。术前伴有慢性阻塞性肺部疾病也是诱因。针对以上原因，采用相应的处理是预防急性呼吸衰竭的关键。主动脉夹层术后急性呼吸衰竭的处理原则与一般急性呼吸衰竭的处理原则相同。5 .其他包括喉返神经损伤、乳糜胸、心包和胸腔积液及肺不张等。均按各自常规预防、处理。6 .远期并发症(1)吻合口假性动脉瘤形成。多由感染与局部血肿有关。临床表现不明显，偶有压迫症状，多在术后复查CT、MR1.时发现。术中注意无菌操作及术后合理应用抗生素，可减少感染的发生。吻合口出血时尽量避免使用人造止血材料充填、压迫止血，以减少局部血肿的产生。假性动脉瘤应采用手术治疗，行破口修补或人造血管替换术。有报道采用经皮腔内带膜支架治疗吻合假性动脉瘤，效果较好。(2)吻合口狭窄。多发生于头臂血管吻合口，由吻合技术不当、血栓形成以及头臂血管夹层内血栓压迫造成。如症状明显，应考虑手术治疗。第3章腹主动脉瘤【适应证】1.腹主动脉瘤直径5cm02 .随访中证实腹主动脉瘤年增大Icm者。3 .动脉瘤压迫引起梗Jff1.或其他症状。4 .动脉瘤感染、血栓脱落
