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1、手足癣诊断和治疗指南1、定义手癣和足癣是指由皮肤癣菌引起的手足部浅表真菌感染，主要累及指/趾间、手掌、足跖及侧缘，皮损可蔓延至手、足背及腕、踝部。要点1-1：手癣、足癣的侵犯局限于表皮,故属于浅表真菌感染。要点1-2:仅发生于足背和/或手背的浅表皮肤癣菌感染,通常归入体癣范畴。要点1-3：从定义看,只有皮肤癣菌可称为手癣、足癣的致病真菌。非皮肤癣菌性真菌也可在手、足部引起类似手癣、足癣的临床表现,如,由念珠菌引起,但应称之为手足皮肤念珠菌病。2、病原菌手癣、足癣的致病菌为皮肤癣菌，其中以毛癣菌为主，红色毛癣菌和须癣毛癣菌最常见。3、流行病学3. 1发病率足癣是最常见的浅部真菌病，大范围的区域流
2、行病学调查数据显示全球平均发病率多在10%以上。欧洲平均发病率约14%,其他大部分地区的发病率18Q39虬甚至更高。在皮肤浅表真菌感染中，足癣约占1/3以上。3.2感染源及感染途径皮肤癣菌作为手癣、足癣的致病真菌，可以在人与人、动物与人、污染物与人之间传播。共用鞋袜,在公共浴室、健身房、游泳池等场所赤足，以及其他密切接触病原菌的情况下易被感染。浅表性真菌感染在患者自身体表不同部位之间也可以传播,如,足癣可引起手癣、体股癣及甲癣等；而临床可见1/3以上足癣患者常伴有甲真菌病。环境因素对发病起一定作用，湿热地区和高温季节的手癣、足癣更高发。3. 3易感人群手足多汗、穿过紧不透气鞋袜的人群，免疫功能
3、受损人群的手癣、足癣发病率较高。很多足癣患者有家族癣病史，这种现象在“两足一手”型手、足癣人群中尤为突出。4. 4治疗现状足癣初发病例中，超过70%患者选择医院就诊或药店购药，但治疗前经真菌学检查者不足1/3；而复发患者绝大多数选择医院就诊。足癣患者多选择外用药治疗,小部分选择口服和外用药物联合,极少数选择单用口服药物。绝大多数患者每次外用药物最长145最短3555%的患者使用外用药物坚持不到1周。治疗后患者认为有效的标志为瘙痒和/或皮疹消失。5. 5预后及影响足癣复发率高,80%以上患者平均每年复发超过2次。足癣对患者的健康、工作、社交及日常生活有明显的影响。过半数患者因瘙痒而影响睡眠,继发
4、细菌感染者高达40%。要点3-1：手癣、足癣是常见病、多发病。临床见到类似手癣、足癣样临床表现,应优先考虑真菌感染。要点3-2：手癣、足癣的感染源，可能来自外环境，也可能来自自身的癣菌感染。因此除了对外的防护，也要重视自身癣病的防治。”两足一手”型手、足癣中，足癣/甲真菌病的发生通常早于手癣的出现，手癣常初发于挠抓足部及趾甲的一侧手，这类患者可以追问家族成员的类似发病史。要点3-3：某些特殊人群（肥胖、糖尿病及免疫力低下人群）存在手癣、足癣的易感因素，需加以关注。要点3-4：手癣、足癣的高复发及其对患者生活质量的影响说明当前治疗策略面临挑战，改进防治方案和提高患者依从性同样值得重视。要点3-5
5、：手癣、足癣复发的重要原因之一:有很大部分患者以瘙痒缓解为治疗终点，没有按医嘱要求完成疗程。4、临床表现根据皮损形态,足癣一般分为水疱型、间擦糜烂型、鳞屑角化型等,在临床不同阶段几种类型可以同时存在。4. 1水疱型通常见于足跖中部或趾间皮肤,足跟少见。原发损害以成群或散在分布的小水疱为主，疱壁厚，疱液清;水疱干燥吸收后发生脱屑。患者初期常有明显瘙痒或刺痛感。此型有较强的继发细菌感染和促发癣菌疹的倾向。要点4-1：此型足癣的致病真菌以趾间毛癣菌多见。局部炎症反应明显,如外用药物选用不当，可促发癣菌疹。如治疗不及时,病程迁延，疱液及水疱破损后的创面易继发细菌感染。4.2 间擦糜烂型最常见于45和3
6、4趾间，好发于手足多汗、长期浸水或穿着不透气鞋的人群。皮损表现为：趾间糜烂、浸渍发白；除去表面浸渍发白部分，下方可见红色糜烂面,有时伴少量渗液。患者瘙痒感明显。此型夏季多发，易并发细菌感染所致的小腿丹毒或蜂窝织炎等。要点4-2：此型足癣皮损表面浸渍发白覆盖下即为糜烂面。好发于因瘙痒揉搓局部，或长时间浸泡于积水中的足癣人群。细菌可由破损处侵入皮下或淋巴管，引起临近部位感染或者丹毒。4.3 鳞屑角化型皮损多累及足跖，大片表皮增厚、粗糙、干燥脱屑，自觉症状轻微。足跟、足缘每到冬季易发生软裂、出血，自觉疼痛。慢性病程，可合并有甲真菌病。要点4-3：此型足癣的足跟、足底皮损角化增厚，在夏季皮损边缘也可发
7、生新的炎性皮疹如水疱等，需与单纯的老年性皮肤干燥、角化过度型湿疹鉴别。患者在冬季多因皮肤干燥皱裂及疼痛就诊。接诊时,查看趾间及临近部位有无足癣、甲真菌病相关症状有助于正确诊断。要点4-4：鳞屑角化型足癣，常用的外用药物局部渗透性不佳，治疗较其他类型更困难。如果没有系统用药禁忌症,建议联合口服抗真菌药物治疗。手癣与足癣临床表现大致相同，但分型不如足癣明显。皮损初起时常见散在小水疱，随后出现脱屑，病程长时可见角化增厚。损害多限于一侧，常始于掌心、第二、第三或第四指掌处，而后累及整个手掌。自觉症状不明显。一些单侧受累的手癣病例伴有鳞屑角化型足癣，呈现特殊的“两足一手型”表现，“一手”常为挠抓足部及趾
8、甲的所用手，或是日常习惯用的优势侧手。致病菌主要为红色毛癣菌。要点4-5：手癣早期多为单侧，常继发于足癣。当单侧手掌、手背、侧缘出现鳞屑、角化过度、水疱且能观察到活动性皮损边缘时,建议同时查看指趾有无甲真菌病、双足有无足癣相关症状。病程长时，手癣可累及双侧。如临床表现不典型，进行实验室真菌学检查将有助于诊断。手癣、足癣的并发症:足癣继发细菌感染时,可导致丹毒或蜂窝织炎等，多见于间擦糜烂型患者。要点4-6：51%的丹毒患者罹患有趾间糜烂型足癣。足癣是下肢丹毒和蜂窝织炎的高危因素之一，是部分下肢丹毒患者唯一的易感因素。临床建议,有过下肢丹毒发作病史的足癣患者治愈足癣十分必要。手癣、足癣（以足癣多见
9、）炎症反应剧烈或局部治疗处置不当时可触发癣菌疹，这是患者对自身病灶中的真菌成分或代谢产物产生的变态反应性疾病。皮疹对称发生，表现多样，常见为湿疹样癣菌疹。癣菌疹处检查不到真菌，皮肤癣菌菌素皮试为阳性反应。按变态反应性疾病治疗联合原发皮损的抗真菌治疗可很快缓解两个疾病的症状。要点4-7：癣菌疹是一种变态反应，可发生在原发皮损临近部位，也可发生在远离皮损的肢体部位,严重时可泛发全身。5、实验室检查真菌学检查包括真菌镜检和培养。两种检查结果互为补充，一般建议尽可能同时展开。真菌直接镜检的优点是设备要求简单，操作简便,可快速出结果，阳性具有诊断价值。操作中，从皮损活动性边缘的鳞屑或水疱壁取材，以IO(
10、T1.5%氢氧化钾(KOH)作载液制片。显微镜下见到分隔和分支的透明菌丝或关节泡子即判断为阳性。真菌荧光染色等方法,有助于突出显示标本中的菌丝和泡子。真菌培养，包括后续的菌种鉴定可明确致病菌,有利于临床医生选择针对性药物及病情观察随访。一般选用沙堡弱培养基,2628C,培养24周。在形态学方法鉴定菌种有困难时，也可选用分子生物学方法进行鉴定。要点5-1：取材的注意事项：取材对检查结果影响很大,尽量从皮损的活动性边缘采取样本。如：对于水疱型，刮取水疱壁；趾间型，勿只取浸渍糜烂表面；鳞屑角化型，取材层次勿太表浅。要点5-2：如何提高真菌镜检阳性率：一般以10%15%氢氧化钾(KOH)作载液制片。加
11、入荧光染液,或是乳酸棉酚蓝等染液,有助于准确识别菌丝和泡子等特殊结构，减轻判读难度，提高阳性率。要点5-3：直接镜检结果的临床价值：皮疹典型，镜检阳性,诊断成立；皮疹典型，镜检阴性，不能除外诊断；皮疹不典型，镜检阳性，诊断成立；皮疹不典型、镜检阴性，除外诊断。要点5-4：真菌培养的优势:诊断或治疗困难的病例需作真菌培养。从临床标本中分离真菌，除了提供关于感染来源的信息,有助于指导临床用药，菌种保藏也利于后续的各种科学研究。要点5-5：如何提高真菌学检查阳性率：一些病例，例如鳞屑角化型手癣、足癣，真菌学检查阳性率较低。而真菌镜检结合真菌培养，阳性率显著高于单一镜检或培养。必要时可多次、多点、多部
12、位、多量取材检查。要点5-6：对于仅配置镜检设备的基层单位，荧光染色方法操作简便，可以提高直接镜检阳性率，适合应用。如有必要需做菌种分离、鉴定、药敏,可转诊或求助上级医院的相关专科。6、诊断和鉴别诊断典型病例根据临床特点和真菌学检查结果，易于确诊。但真菌学检查结果受多种因素影响，阴性时也不能完全除外真菌感染，需结合临床进行综合判断。手癣、足癣的鉴别诊断,应从病原学和皮疹特征两方面考虑。要点6-1：手癣、足癣需与其他真菌（如，念珠菌、非皮肤癣菌性霉菌等）引起的浅表真菌感染相鉴别。直接镜检难以区分时，真菌培养有助于病原真菌的鉴定。要点6-2：与其他微生物感染的鉴别：如，红癣，可见于趾间，属于纤细棒
13、状杆菌感染，皮损在伍德灯下呈珊瑚红色或亮红色；如，掌跖部位同时出现红斑、领圈样脱屑，但无自觉症状，需注意排查二期梅毒。要点6-3：与相同发病部位的皮炎湿疹、汗疱疹、剥脱性角质松懈症和掌跖脓疱病等相鉴别。掌握所需鉴别疾病的特点非常重要。如，湿疹，皮疹呈多形性改变，分布对称性,身体其他部位（严重时全身）也可见到类似皮损;剥脱性角质松解症，皮损炎症反应轻，一般无瘙痒，可自愈。而最重要的鉴别点，是这些疾病的皮损处真菌学检查结果均为阴性。7、治疗手癣、足癣的治疗目标是清除病原菌,快速解除症状，防止复发。治疗原则、药物选择和治疗方法基本相同。外用药、口服药或二者联合方案均可选用。选择治疗方案时,应充分考虑
14、手癣、足癣的临床分型、严重程度、合并疾病及患者依从性等因素。4.4 1局部治疗临床可用的外用药物有：咪哇类抗真菌药物：包括咪康嗖（乳膏等,2次/日，疗程4周）、酮康哇（2%乳膏等，1次/日，疗程4周）、克霉嘎（2次/日，疗程4周）、益康哇（2次/日，疗程4周）、硫康嗖（1%喷雾剂等，1次/日，疗程4周）、联苯羊哇（1%乳膏等，1次/日，疗程4周）以及卢立康嗖（1%乳膏等，1次/日，疗程2周）等。丙烯胺类抗真菌药物：主要包括特比蔡芬（现乳膏、喷雾剂、溶液等，2次/日，疗程24周）、布替蔡芬（1%喷雾剂等，1次/日，疗程4周）和蔡替芬（2%乳膏、凝胶等，1次/日，疗程2周）等。吗琳类抗真菌药：主要
15、包括阿莫罗芬（0.25%乳膏等，1次/日，疗程4周）等。其他抗真菌药物:如环叱酮胺（1%软膏等，2次/日，疗程4周）、利拉蔡酯（2%乳膏等，1次/日，疗程4周）、咪哇与丙烯胺类的复方制剂（1%蔡替芬0.25%酮康嗖乳膏，广2次/日，疗程24周）等药物。用法与疗程，与上述咪嗖类或丙烯胺类近似。角质剥脱制剂：水杨酸等。中药制剂等。局部抗真菌治疗具有起效较快，费用较低,避免系统用药不良反应等优势。但可能存在：药物涂布不均匀，因衣物鞋袜擦除而遗漏病灶,鳞屑角化型手癣、足癣局部药物渗透性较差，因疗程长、局部黏腻不适造成患者依从性差等情况,导致足癣复发率变高。要点7-1：目前临床常用局部治疗抗真菌药物以咪
16、嗖类、丙烯胺类为主；统计学分析显示，其治疗足癣、体股癣的疗效无差异。在临床实际应用中，局部治疗的疗效受到患者用药依从性及用药方法的影响。要点7-2：手癣、足癣局部治疗的注意事项：依据皮损类型选择不同药物剂型，如,水疱型选用无刺激的溶液或乳膏；指/趾间擦糜烂型，先用温和的、散剂或粉剂将局部收敛干燥后，再用乳膏等其他剂型;鳞屑角化型可选择乳膏或软膏，角质剥脱剂。要点7-3：手癣、足癣局部治疗的涂药范围：除了肉眼可见皮损部位,应扩大药物涂布范围到临近部位及其周边。要点7-4：手癣、足癣的局部治疗疗程:症状消失后,应再维持治疗广2周或者更长时间。要点7-5：难治性的鳞屑角化型手癣、足癣，一般建议延长用
17、药2周，或联合应用系统抗真菌药物。要点7-6：角质剥脱剂（如,水杨酸类制剂）局部使用治疗手癣、足癣，其作用机制是部分剥脱含有癣菌的表皮角质层。临床应用中应注意把控剥脱剂的浓度和作用时间；勿用于皮肤明显破损处，以免造成刺激症状。要点7-7：特殊人群,如妊娠及哺乳期妇女、儿童等的用药。外用抗真菌药物中：克霉嗖、咪康嗖可用作妊娠期患者一线药物,布替蔡芬、环叱酮、蔡替芬、特比蔡芬排在上述药物之后使用；益康嗖妊娠前3个月避免使用，第二及第三个3个月少用；酮康嗖可能安全，但限于短期、局部使用。对于哺乳期患者，克霉嗖、酮康嘎、咪康嗖、特比蔡芬等外用抗真菌药被列入哺乳期药物安全分级1.2级（较安全,在有限数量
18、的对哺乳母亲用药研究中，没有证据显示其副作用增加，和/或哺乳母亲使用该种药物有危险性的证据很少）。哺乳期患者的局部治疗,建议以1.2级抗真菌药物为主。上述这些特殊人群患者的局部治疗,仍应权衡利弊后谨慎用药。用药前请具体参考药物说明书。7.2系统治疗与局部治疗相比，系统抗真菌治疗具有疗程短、用药方便、不遗漏病灶、患者依从性较高、复发率低等优点，适用于皮损泛发或受累面积大、鳞屑角化型、局部治疗依从性差或疗效欠佳的手癣、足癣患者，以及伴有某些系统性疾病（如糖尿病、艾滋病等）的手癣、足癣患者。临床手癣、足癣治疗常用的系统抗真菌药为特比蔡芬和伊曲康嗖。用药剂量及常用疗程:特比蔡芬,250mgd,疗程2周
19、。伊曲康嗖JOonIgd,疗程2周；或10（200mg,2次/日，疗程1周。国内氟康嗖治疗手癣、足癣的用药资料较少。要点7-8：伊曲康嗖和特比蔡芬的安全性已被国内外众多的临床研究所证实，具体使用时（尤其是特殊人群,如老年人、儿童，或是有糖尿病等系统疾病的人群）仍应参考药物说明书。7.3联合治疗外用药和口服药联合：由于局部用药和系统用药各有其局限性。联合治疗在临床上已日益受到重视，常用的方法是一种外用药物和一种口服药物的联合。联合治疗是在保证疗效的同时还可以缩短疗程、降低费用、提高患者的依从性。可选择方案见表1。表I口服加局部抗真菌药物联合治疗产癣、足癣的可选方案Tah.1CombmedIOPi
20、CHandora1.antifugdtreatnwntoptionofineamantisand1.inesPediS联合用药方案前阳疔程丙龊胺类特比券券250md+外用抗真的药物疗程12冏煤嚏类伊曲里畦400md+外用抗典范药物行程12周局部用药的联合采用抗真菌机制相似或不同的药物相联合（例如：嗖类药物+丙烯胺类药物），也可选用抗真菌药物与其他作用机制药物（如，角质剥脱剂或中药制剂）的联合。要点7-9：某些皮损炎症反应剧烈、瘙痒严重的手癣、足癣病例，局部联合用药建议：可先选用复方制剂（抗真菌药加糖皮质激素，如复方酮康嗖乳膏、曲安奈德益康哇乳膏等，应避免单一使用激素类外用药。）治疗2周，待炎症
21、及瘙痒缓解后，需改换不含糖皮质激素的外用抗真菌药物进行后续治疗。7.4某些特殊病例的处理当手癣、足癣趾/指间有糜烂或急性湿疹样表现，如外用药物不当,有可能导致刺激性皮炎、或激发加剧接触性皮炎症状。炎症反应剧烈或局部治疗处置不当时可触发癣菌疹。某些足癣患者可能继发或局部混合细菌感染，也有些患者存在或混合有其他非皮肤癣菌性真菌感染。要点7-10：当手癣、足癣皮损有急性湿疹样改变时,建议:治疗起始采用有效口服抗真菌药物与局部外用激素类药物联合的方法;待症状缓解后，再局部外用抗真菌药物。要点7-11：出现癣菌疹,按皮炎湿疹类处理，同时治疗原发手癣、足癣病灶。要点7-12：足癣继发细菌感染时,应首先抗细
22、菌治疗,待细菌感染控制后再行抗真菌治疗。当局部混合细菌感染时,诊断明确后可联合使用抗细菌治疗药物。要点7-13：由念珠菌和/或非皮肤癣菌性霉菌所致的手足浅部真菌感染，或者上述真菌与皮肤癣菌的混合感染病例，治疗建议选用广谱抗真菌药物。8、疗效评定标准红斑、丘疹、鳞屑、水疱、糜烂、浸渍、发白完全消退,瘙痒消退,真菌学检查阴性。9、健康教育手癣、足癣,尤其是足癣,容易复发或再感染。患者规范治疗、全程治疗，也就是足剂量、足疗程治疗，对提高治愈率、预防复发都是非常重要的环节。健康教育对防治足癣、降低其复发及减少传播至关重要。可以通过各种媒体如：电视、报刊杂志、互联网、医疗机构、药店、患者亲友群等，开展以下方面健康教育:注意个人卫生：手足部浴后及时擦干趾/指间，穿透气性好的鞋袜，鞋子可使用短波紫外线等进行消毒;避免长期将手足浸泡入水等液体中，掌跖出汗多时可局部使用抑汗剂、爽身粉剂或抗真菌散剂（如,硝酸咪康嗖散），保持鞋袜、足部清洁干燥，也可将抗真菌散剂（如，硝酸咪康嗖散）撒于鞋袜,预防复发。注意浴池、宿舍等场所公共卫生，不与他人共用日常生活物品，如：指甲刀、鞋袜、浴盆和毛巾等。积极治疗自身其他部位的癣病（特别是甲真菌病），同时还需治疗家庭成员、宠物的癣病。
