护理常规技术操作规范汇编.docx

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1、护理常规技术操作规范汇编一、生命征测量（一）测量体温的目的1 .判断体温有无异常。2 .动态监测体温变化，分析热型及伴随症状。3 .协助诊断，为预防、治疗、康复、护理提供依据。（二）体温计的检测方法将全部温度计的水银柱甩至35C以下，于同一时间放入已测好的40C以下的温水内，3分钟后取出检视。若体温计之间刻度相差在02C以上或水银柱有裂隙者，不能再使用。合格体温计用纱布擦干，放入容器内备用。（三）体温计的消毒保存方法每次用后在清洁的基础上采用75%乙醇或500mgI.有效氯浸泡30分钟后，冲净、擦干备用。（四）短细脉的测量与绘制方法1 .测量方法：如发现有短细脉应由两人同时测量，一人听心率，另

2、一人测脉率，两人同时开始，测1分钟。以分数式记录：心率/脉率。2 .绘制方法：脉率以红点表示，相邻的脉搏用红线相连。心率以红圈表示，相邻的心率也用红线相连。在脉率和心率两曲线之间用红笔斜线填满。（五）测量血压的目的1 .判断血压有无异常。2 .动态监测血压变化，间接了解循环系统的功能状况。3 .协助诊断，为预防、治疗、护理提供依据。（六）测量血压的注意事项1 .测量前，应检查血压及汞柱有无裂损，是否保持在“0”点处，橡胶管和输气球是否漏气。2 .袖带宽度要符合规定标准，如使用的袖带太窄，则要用较高的充气压力，才能阻止动脉血流，测得的数值偏高；如袖带过宽，大段血流受阻，增加血流阻力，使搏动在达到

3、袖带下缘之前消失，测得的数值偏低。因此袖带不宜过宽或过窄。小儿最适合的袖带宽度是上臂长度的1/22/3。3 .为了免受血流重力作用的影响，在测量血压时血压计“0”点应和肱动脉、心脏处于同一水平。坐位时肱动脉平第四肋软骨；卧位时，与腋中线平。如果肢体过高，测出的血压偏低；位置过低，则测得的血压偏高。4 .如发现血压听不清或异常时，应重复测，先将袖带内空气驱尽，使汞柱降至“0”点，稍停片刻，再进行测量，直到听准为止。否则连续加压，时间过长，可使肢体循环受阻，患者感到不适，并影响测量数值。5 .对要求密切观察血压的患者，应尽量做到定时间、定部位、定体位、定血压计，测得血压值相对准确，有利于病情的监护

4、。6 .测量前应使患者保持安静，劳动或情绪紧张者，应休息20分钟后再测。7 .对偏瘫患者，应在健侧手臂上测量。因患侧血流障碍，不能反映机体血压的真实情况。8 .关于舒张压的指标，按世界卫生组织统一规定，以动脉音消失为舒张压。但目前多数仍以动脉音变调为舒张压读数，当变音和消失音有差异时，对危重患者，两个读数都应记录。9o防止血压计本身造成的误差，如水银不足，则测出血压可偏低。检查的方法是充气后，把水银柱上升到顶部，关紧阀门，如水银柱能保持在顶部，则表示水银量己足。10 .血压计要定期进行检查，保持准确性，应平稳放置，不可倒置；打气不可过高过猛，以免水银溢出。用后袖带内空气要放尽、平卷，关闭水银柱

5、开关，注意螺旋帽不要掉落，然后放于盒内固定处，轻关盒盖，避免玻璃管被压碎。（七）下肢血压的测量方法患者平卧或俯卧，袖带应宽大，缠于大腿下部，使其下缘在胭窝上35cm处，将听诊器置于胭窝动脉搏动处。记录时应注明“下肢血压”。二、铺床法（一）铺备用床的目的保持病房整洁，迎接新患者。要求：平整、舒适、安全、适用。（二）铺备用床的注意事项1 .患者进餐或诊疗时应暂停铺床。2 .铺床前检查床的各部件是否完好无损。3 .操作时应用节力原理。4 .各层床单铺平拉紧，中缝对齐。5 .铺完床后，整理床单元及周围环境。（三）铺暂空床的目保持病房整洁，供新入院或暂离床活动的患者使用。（四）铺暂空床的注意事项1 .患

6、者进餐或诊疗时应暂停铺床。2 .操作时应用节力原理。3 .各层床单铺平拉紧，中缝对齐。4 .盖被三折与床尾齐。（五）铺麻醉床的目的1 .便于接受和护理麻醉手术的患者。2 .患者舒适、安全、预防并发症。3 .保持被褥不被污染。（六）铺麻醉床的注意事项1 .全部更换清洁床单。2 .根据季节和室温选择适宜的盖被。3 .铺床完毕，床单元消毒。4 .根据病情，备齐用物。三、穿脱隔离衣穿脱隔离衣的注意事项1 .隔离衣长短合适，如有破洞应补好，穿之前将一切用物备好，不可穿着隔离衣到清洁区取物。2 .污染的手不可触及内面及衣领。3 .隔离衣应每日更换，如有潮湿或污染随时更换。4 .悬挂在半污染区的隔离衣清洁面

7、朝外，在污染区应将污染面朝外。5 .已使用过的隔离衣，要弄清其清洁面和污染面，穿脱时不得相互碰撞。四、无菌技术基本操作（一）无菌技术的定义无菌技术是指在医疗、护理操作过程中，防止一切微生物侵入机体和防止无菌物品、无菌区域不被污染的技术。（二）戴无菌手套的目的在执行某些无菌操作或接触无菌物品时，须戴无菌手套，以确保无菌效果。（三）戴无菌手套的注意事项1 .滑石粉不应撒落在手套及无菌区。2 .戴手套时应注意未戴手套的手不可触及手套的外面，而戴手套的手不可触及未戴手套的手或另一手套的里面。3 .戴手套后如发现有破洞或不慎污染，应立即更换。4 .操作始终在腰部以上或操作台以上的视线范围内进行。5 .脱

8、手套时，应反转脱下，不可强拉。（四）使用无菌持物钳的注意事项1 .无菌持物钳只能用于夹取无菌物品，不可夹取未经消毒、灭菌的物品；也不能夹取油纱，因粘于钳端的油污可形成保护层，影响消毒液渗透而降低消毒效果。2 .使用完毕立即放回消毒罐内，并将钳端打-开下以便充分接触消毒液。如需取远处物品，应连同容器一起搬移，就地取出使用，防止持物钳在空气中暴露过久。3 .取放无菌持物钳时钳端闭合，不可触及溶液面以上部分或罐口边缘。4 .浸泡消毒的持物钳取出后钳端不可倒举向上。（五）打开无菌包的注意事项1 .打开无菌包时妥善处理系带。2 .开包、关包时手不可触及包布的内面，操作时手臂勿跨越无菌面。3 .如不慎污染

9、包内物品或无菌包被浸湿，需重新灭菌。（六）铺无菌盘的目的无菌盘是将无菌巾铺在洁净、干燥的治疗盘内形成一无菌区，以供治疗使用。（七）铺无菌盘的注意事项1 .铺无菌盘的区域必须清洁、干燥、宽敞，无菌巾避免潮湿。2 .查对无菌物品灭菌同期，查看指示胶带是否变色，是否符合要求。3 .央取、放置无菌物品时，手臂勿跨越无菌区。4 .无菌巾上物品放置有序，取用方便。5 .覆盖无菌巾时注意边缘对齐，无菌盘不宜放置过久，有效期不超过4小时。（八）无菌技术操作原则1 .环境要清洁。进行无菌技术操作前半小时，须停止清扫地面等工作，避免不必要的人群流动，防止尘埃飞扬。治疗室每日用紫外线照射消毒1次。2 .进行无菌操作

10、时，衣帽穿戴要整洁。帽子要把全部头发遮盖，口罩须遮住口鼻，并修剪指甲，洗手。3 .无菌物品与非无菌物品应分别放置，无菌物品不可暴露在空气中，必须存放于无菌包或无菌容器内，无菌物品一经使用后，必须再经无菌处理后方可使用，从无菌容器中取出的物品，虽未使用，也不可放回无菌容器内。4 .无菌包应注明无菌名称，消毒灭菌日期，.并按日期先后顺序排放，以便取用，放在固定的地方。无菌包在未被污染的情况下，可保存7天，过期应重新灭菌。5 .取无菌物品时，必须用无菌钳（镣）。未经消毒的物品不可触及无菌物或跨越无菌区。6 .进行无菌操作时如器械、用物疑有污染或已被污染，即不可使用，应更换或重新灭菌。7 .一套无菌物

11、品，只能供一个病员使用，以免发生交叉感染。五、非同步电除颤术（一）非同步电除颤术的适应症适应于心室颤动和心室扑动的患者。（二）非同步电除颤的注意事项1 .放电时嘱相关人员离床。2 .注意电极板心尖部与心底部的标识，放置正确位置，并与患者皮肤接触良好。3 .每次除颤后须对除颤效果进行评估（转为窦性心律，除颤有效）。4 .用0.9%生理盐水将电极板擦拭干净，用75%酒精消毒。将仪器放回原位。充电备用。六、人工心肺复苏术（一）人工心肺复苏的定义心肺复苏（CPR）是心肺复苏技术的简称。即用心脏按压或其他方法形成暂时的人工循环并恢复心脏自主搏动和血液循环，用人工呼吸代替自主呼吸并恢复自主呼吸，达到恢复苏

12、醒和挽救生命的目的。现代心肺复苏技术包括基本生命支持（B1.S）、高级生命支持（A1.S）和持续生命支持（P1.S）三部分。（二）人工心肺复苏的目的当患者呼吸停止、心脏停搏时，借助人工的方法，进行人工呼吸和胸外心脏按压以维持呼吸和循环功能。（三）胸外心脏按压的注意事项1 .按压部位准确，保证快速均匀而有力的按压，按压与放松时间相等。2 .按压频率约IOO次/分，放松时手掌根部不离开胸壁。3 .按压幅度：正常形体患者胸骨下陷45cm4 .按压通气比：单人操作时除新生儿外所有年龄段均给予30：2的按压通气比。5 .抢救过程中需更换操作者时，应在5秒钟内完成交替，检查、治疗时，尽量缩短时间，一般不超

13、过10秒。（四）胸外心脏按压的有效指征1 .扪及大动脉搏动，上肢收缩压维持在60unHg左右。2 .已散大的瞳孔开始缩小，角膜湿润。3 .患者口唇粘膜、面色、皮肤逐渐红润。4 .昏迷变浅，可出现挣扎或反射。5 .有呼吸改善或出现自主呼吸。6 .可自行排尿。一7 .心电图波形改善。以上指标并不同时出现，以前三项为常见。只要前12项有效指标出现，心脏按压就要坚持下去。（五）心肺复苏的并发症1 .消化道胀气：由于过多的通气量和快速气流速率导致消化道胀气。缓慢吹气，减少吹气量及气道压峰值水平，有助于减低食管内压，减少肠胀气的发生。2 .按压损伤：常见有肋骨骨折、胸肋骨分离、气胸、血胸、肺挫伤、肝脾破裂

14、、脂肪栓塞等。3 .吸入性肺炎：心肺复苏期间可引起患者呕吐误吸，导致吸入性肺炎。（六）新生儿复苏的注意事项1 .面罩正压给氧时，面罩型号一定要正确，面罩过大可能损伤眼睛，过小则不能遮盖口鼻。2 .正压给氧2分钟以上者，需插胃管，避免气体过多进入胃内，引起腹胀。3 .吸入性肺炎：心肺复苏期间，患儿仰卧位，可引起呕吐误吸，导致吸入性肺炎。须随时注意保持气道通畅。七、氧气吸入法（一）氧气吸入适应症1 .呼吸系统疾病影响肺活量。2 .心脏功能不全，致使肺部充血而呼吸困难者。3 .各种中毒引起的呼吸困难。4 .昏迷患者。5 .其他：严重贫血、休克、产程过长或胎心不良者。（二）氧气吸入注意事项1 .注意用

15、氧安全，严格遵守操作规程，切实做好四防（防震、防火、防油、放热）。2 .用氧过程应仔细观察患者反应及缺氧纠正程度、有无二氧化碳潴留现象等。3 .持续用氧者，鼻导管每日更换2次，并由另一鼻孔插入，及时清理鼻腔内分泌物，保证用氧效果。4 .调节流量时，须分离导管，以免操作失误，大量氯气突然冲入呼吸道损伤肺组织。5 .筒装氧气不可全部用完，压力降至5kgcm2!时，勿继续使用，以免灰尘进入，充气时发生爆炸。6 .已用完的氧气筒，应悬挂“空”的标志。避免急救时搬错影响使用。（三）氧气吸入常用的方法：单侧、双侧鼻导管法、口罩法、面罩法、氧气枕法、氧气帐法。八、吸痰法（一）吸痰的目的1.吸出呼吸道分泌物，

16、保持呼吸道通畅。2.防止肺部并发症。（二）吸痰的注意事项1 .使用前需检查吸引器的效能是否良好，电源的电压和吸引器的电压是否相等，各连接是否正确，吸引管和排气管应分辨清楚。2 .贮液瓶内吸出液不宜过满，以不超过3/4为宜，及时倾倒，以以免液体吸入马达内损坏机器。3 .电动吸引器连续使用的时间不宜过长，每次不超过2小时。4 .严格无菌操作，治疗盘中用物每日更换1次，吸痰管每次更换气管切开所用物品应保持无菌。5 .观察患者病情变化、吸出物的性状及口腔粘膜有无损伤。6 .吸痰动作应轻、稳，吸痰管不宜插入过深，以防引起剧烈咳嗽。7 .颅底骨折患者禁止鼻腔吸痰。8 .注意机器的保养。九、胃肠减压术（一）

17、胃肠减压的目的1.利用负压作用，将肠道内积聚的气体、液体吸出，以减轻胃肠道内压力。2 .用于消化道及腹部手术，减轻胃肠胀气，减轻疼痛，促进吻合口愈合。3 .通过对胃肠抽出液的判断，可观察病情，协助诊断。（二）胃肠减压注意事项1 .插管动作要轻柔，以免损伤粘膜。2 .插管过程中，如患者出现恶心、可以暂停片刻，嘱患者深呼吸，缓解后再插入；插入不畅时，可以将胃管回抽后再小心插入；如发现呼吸困难、发绢等症状，应立即拔出，休息片刻后重新插入。3 .胃肠减压期间，观察患者水、电解质平衡情况及胃肠功能的恢复。（三）验证胃管在胃内的方法1 .胃管末端接注射器抽吸，有胃液抽出。2 .置听诊器于胃部，用注射器从胃

18、管注入IonI1.空气，听到气过水声。3 .患者呼气时，将胃管末端置于盛水的碗中，无气泡溢出。十、鼻饲技术（一）鼻饲的目的为保证患者摄入足够的热能和蛋白质等多种营养以满足其对营养的需求，以利于早日康复。（二）鼻饲的适应症1 .昏迷患者或不能经口进食者，如口腔疾患，口腔手术后。2 .不能张口的患者，如破伤风患者。3 .早产儿、危重患者以及拒绝进食者。（三）鼻饲的温度、注入量、间隔时间鼻饲流质的温度3840,一次注入量200m1.,间隔时间不超过2小时。（四）昏迷患者插鼻饲管时的注意事项昏迷患者的吞咽和咳嗽反射消失，不能合作，插管前应将患者的头向后仰，当插管至15Cn1.时（相当于会厌部），以左手

19、将患者头部托起，使下颌靠近胸骨柄以增大咽喉部通道的弧度，便于管端沿后壁滑行，徐徐插入至预定长度。H一、口腔护理（一）口腔护理的目的1 .保持口腔清洁、湿润，清除口臭，促进食欲。2 .防止口腔感染及并发症的发生，保持口腔正常功能。3 .了解口腔粘膜和舌苔的变化及特殊的口腔气味，提供病情的动态信息。（二）口腔护理的适应症高热、昏迷、危重、鼻饲、禁食、口腔疾患及生活不能自理和血液病患者。（三）口腔护理常用漱口液的选择1 .口腔厌氧菌感染及血液病患者可用1%3%过氧化氢溶液。2 .口腔因霉菌感染等所致PH值偏低的患者可选用1%4%碳酸氢钠溶液。3 .革兰氏阳性及阴性菌混合感染者，选用0.02%吠喃西林

20、溶液。4 .绿脓杆菌感染者选用0.1%醋酸溶液。5 .2%3%硼酸溶液、等渗盐水、复方硼砂溶液用于清洁口腔。（四）口腔护理的注意事项1 .关爱患者，擦洗时动作轻柔，边操作边与其沟通。对凝血功能差的患者，要防止碰伤粘膜及牙龈。如有活动义齿应协助取下，用冷水汗洗净，暂时不用者可放在清水中浸泡备用。2 .昏迷患者禁漱口，需用开口器从臼齿处放入；擦洗口腔的棉球须夹紧，防止棉球遗留在口腔内，操作前后要清数。3 .长期使用抗生素，注意观察口腔粘膜有无霉菌感染。4 .对传染性患者用过的物品须严格消毒、灭菌。十二、电动洗胃术（一）电动洗胃的目的1 .清除胃内容物或其他有害物质。2 .减轻各种原因引起的胃粘膜水

21、肿，减轻恶心、呕吐症状，增加舒适感。3 .为某些手术或检查做准备。（二）常用洗胃液及温度温开水、温盐水、2%碳酸氢钠溶液、0.1%0.2%高钵酸钾溶液等。洗胃液的温度一般为37。（三）电动洗胃的注意事项1 .必须接妥地线，以防电击危险。2 .使用过程中，保持吸引器通畅。3 .严禁灌入过多的洗胃液，以免超过胃容量造成急性胃扩张或呕吐引起吸入性肺炎。4 .操作结束，认真清洗机器各部管道。5 .控制台不可倒置。十三、灌肠法（一）大量不保留灌肠的目的1 .刺激肠蠕动，软化和清除粪便，排除肠内积气，减轻腹胀。2 .清洁肠道，为做手术、检查和分娩做准备。3 .稀释和清除肠道内有害物质，减轻中毒。4 .为高

22、热患者降温。（二）大量不保留灌肠的注意事项1 .灌肠中如有腹胀或便意时，嘱其深呼吸，灌肠完毕，不要立即排便，要使液体保留510分钟以上，尽量少暴露患者，防止着凉。2 .掌握溶液的温度、浓度、流速、压力和溶液的量。伤寒患者灌肠，溶液不得超过50m1.,压力要低（液面不得超过肛门30cm）o3 .如为降温灌肠，可用2832。C等渗盐水。中暑患者可用4等渗盐水，保留30分钟后再排出，排便后30分钟再测量体温并做记录。4 .肝昏迷患者禁止用肥皂水灌肠，以减少氨的产生和吸收。5 .灌肠过程中随时注意观察病情，发现脉速、面色苍白、出冷汗、剧烈腹痛、心慌气急，应立即停止灌肠，并和医生联系。（三）大量不保留灌

23、肠的禁忌症急腹症、消化道出血、妊娠、严重心血管疾病。（四）保留灌肠的目的自肛门灌入药物，保留在直肠或结肠内，通过粘膜吸收达到治疗目的。用于镇静、催眠及治疗肠道感染。（五）保留灌肠常用溶液、液量、温度1 .镇静催眠：10%水合氯醛。2 .肠道杀虫剂：2%的黄连素、0.5%1%新霉素及其他抗生素。液量：小于200m1.。温度：3941eCo（六）保留灌肠的注意事项1 .进行保留灌肠前，充分了解灌肠目的及病变部位，以便掌握灌肠的卧位和插入肛门的深度。2 .灌肠前，嘱患者先排便，肛管宜细，插入深度正确。压力宜低，利于灌入药液保留至所需时间。3 .肛门、直肠、结肠手术后排便失禁的患者不宜做保留灌肠。（七

24、）先天性巨结肠清洁灌肠的目的1 .清洗结肠，排出粪便，解除腹胀，增进食欲。2 .缓解结肠症、减轻肠壁炎症和水肿，改善血循环。3 .清除结肠内积存粪便、软化粪便，有利于手术操作，防止术中粪便污染，减少术后并发症。（八）先天性巨结肠清洁灌肠的注意事项1 .灌肠过程中尽量减少暴露患儿肢体，防止受凉。2 .严格掌握灌肠溶液的温度、液量及速度，婴幼儿控制灌肠液量尤为重要。注入液体时，严禁按揉患儿腹部。3 .灌肠过程中及灌肠后，注意观察病情，出现面色苍白、精神萎靡、异常哭闹、腹胀或排出液为血性时，应立即停止灌肠及时与医生联系。4 .灌肠液为等张生理盐水，排出总量应大于注入总量。5 .选用软硬粗细合适的肛管

25、，插管、揉腹动作应轻柔，严密观察，以防肠损伤。十四、肛管排气法（一）肛管排气的目的将肛管从肛门插入直肠以排除肠内积气。（二）肛管排气如遇排气不畅的处理在腹部按结肠的解剖部位做离心按摩或帮助患者转换体位，以助气排出。（三）肛管排气的注意事项观察排气情况，保留肛管时间不宜超过20分钟，必要时可隔几小时后重复排气。十五、女患者导尿术（一）导尿的目的1 .收集不受污染的尿标本，作细菌培养，以帮助诊断。2 .为尿潴留患者放尿液，以解除痛苦。3 .盆腔手术前导尿，排空膀胱，以免术中误伤。4 .会阴部手术不宜自行排尿，避免伤口感染。5 .昏迷、小便失禁的患者，保留导尿管可保持局部干燥。6 .泌尿生殖系统疾病

26、手术后，为促进膀胱功能恢复及伤口愈合或手术后测定残余尿。7 .鉴别尿闭或尿潴留。（二）导尿的注意事项1 .用物必须严格消毒灭菌，严格无菌操作，预防感染。2 .为女患者导尿，如误插入阴道，应更换导尿管。应注意保护患者的隐私，向其解释，并给予遮挡。3 .选择光滑、粗细适宜的导尿管，插管动作要轻、慢，以免损伤尿道粘膜。4 .尿潴留患者膀胱高度膨胀，身体极度衰竭时，每次放尿量不应超过IOoOn1.1,以防腹压突然降低，发生虚脱或膀胱粘膜充血。（三）留置导尿的注意事项1 .及时倾倒尿液，倒尿时引流管不可高于耻骨联合，以防尿液逆流而感染，每次记录尿量，每日更换无菌引流管和贮尿管瓶或集尿袋。2 .每日定时用

27、洗必泰棉球消毒尿道外口及其周围2次，以保持清洁，防止感染。3 .每57天更换导尿管1次，以防逆行感染或管内的尿盐沉积，阻塞管腔。并酌情留取尿标本做常规检查，如有感染及时治疗。4 .长期留置导尿的患者，容易产生泌尿道结石或感染，应鼓励患者经常更换体位和多饮水，以利排尿，避免形成结石，如发现浑浊、沉淀或有结晶，应行膀胱冲洗。5 .必须保持引流管通畅，防止受压、扭曲、拖出。引流管末端不可接触尿液面，及时观察尿液有无异常，每周做尿液检查。6 .长期留置导尿管引流尿液者，膀胱因无尿充盈而挛缩，在拔管前应做间歇性引流，定时夹管和开放，以利训练膀胱的反射功能。7 .患者离床活动时，用胶布将导尿管远端固定在大

28、腿上，以防尿管脱出。集尿袋不得超过膀胱而度。十六、酒精擦浴酒精擦浴的注意事项1 .酒精的温度接近体温，避免过冷的刺激使大脑皮层更加兴奋，进一步促使横纹肌收缩，致使体温继续上升。2 .擦浴时以拍拭进行，不宜摩擦方式，因摩擦发热，同时摩擦增加患者皮肤疼痛。3 .拍拭腋下、腹股沟、胭窝等大血管处时，应稍用力并适当延长时间，以利散热。4 .擦浴中注意患者全身情况，如发现寒战、面色苍白、脉搏或呼吸异常时，停止擦浴，立即通知医生。5 .禁止拍拭胸前区、腹部、颈后，这些部位对冷刺激较敏感，易引起不良反应。6 .擦浴后30分钟测量体温并记录，体温降至39C以下，应取下头部冰袋。十七、压疮预防（一）压疮预防的目

29、的使卧床患者皮肤清洁、舒适，促进血液循环，增强皮肤排泄功能，预防皮肤感染和压疮等并发症的发生。（二）压疮预防的注意事项1.勿过多暴露患者，需要时应关闭门窗，避免受凉。2,对不同的部位采取不同的手法，手法要正确，用力要均匀、适当，以达到促进血液循环的目的。3.观察病情及局部受压情况。（三）压疮的预防措施主要在于消除压疮发生的原因。要求做到六勤：勤观察、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤整理、勤更换。交接班时严格细致地交接护理措施。1 .避免局部长期受压：鼓励或协助患者经常更换卧位，使骨隆突部位减轻压迫。翻身时间视病情而定，一般每2小时翻身1次，最长不超过4小时，必要时每小时翻身1次。建立床头翻身记录卡。

30、翻身时，应避免拖、拉、推的动作，以防擦破皮肤。对骨隆突处和身体空隙处垫海绵垫或海绵褥、橡胶气垫、棉圈等。对使用石膏、夹板牵引的患者，衬垫应松软适度。2 .避免局部刺激：床铺保持清洁、干燥、平整、无渣屑。伤口有分泌物，要及时更换敷料；有大小便失禁、呕吐物及出汗等情况应及时擦洗干净。不可使用脱瓷的便盆。3 .促进血液循环：对易发生压疮的患者要经常用温水擦背或局部按摩，定期用50%酒精或红花酒按摩全背部及受压处，以促进血液循环。4 .增加营养，改善全身营养状况。十八、超声雾化吸入法（一）超声雾化吸入的目的1 .药液直接作用于局部粘膜，用于消炎祛痰、稀释痰液、湿化气道、减轻咳嗽。2 .解除支气管痉挛，

31、改善通气功能。3 .预防呼吸道感染。4 .应用抗癌药物治疗肺癌。（二）超声雾化吸入的注意事项。1 .使用雾化器前检查各部分有无松动、脱落等异常，注意仪器保养。2 .保护水槽底部的晶体换能器和雾化罐底部的超声膜，以防损坏。3 .水槽和雾化管内切忌加热水，使用中水温超过60C应停机换冷蒸镭水。4 .水槽内无足够的冷水及雾化罐内无液体的情况下不能开机。5 .水槽内的蒸储水要适量，太少则雾气不足，太多则溢出容器，损坏容器。6 .患者胸前围治疗巾，以免喷湿衣服。7 .治疗鼻腔疾病患者用鼻呼吸，治疗咽、喉或下呼吸道疾病患者用口呼吸。气管切开者，对准气管套管自然呼吸。十九、静脉输液法（一）密闭式静脉输液的目

32、的1 .输入液体和药物以达解毒、治疗和控制感染的目的。2 .补充营养及水分，维持和调节体内水、电解质及酸碱平衡。3 .补充体液，纠正血容量不足，改善微循环，回升血压。4 .输入脱水剂，降低颅内压，减轻或消除腹水及组织水肿。（二）密闭式静脉输液的注意事项1 .严格执行无菌操作及查对制度。2 .注意药物配伍禁忌，刺激性强及特殊药物应在穿刺成功后再加入液体内。3 .根据病情需要和治疗原则，应有计划地安排输液顺序，使尽快达到治疗效果。4 .长期输液者，注意保护和使用静脉，一般从远端小静脉开始（抢救情况例外）。5 .对小儿及昏迷等不合作患者应选择适当血管，局部肢体须用夹板固定。6 .输液过程中，应加强巡

33、视严密观察输液情况，如滴速是否适宜，有无渗出或针头脱出，局部是否疼痛、肿胀等，如有上述情况须及时处理。7 .输液前要排尽空气，输液过程中及时更换或添加液体，以免空气进入静脉形成栓塞。8 .连续24小时以上输液者，须每天更换输液管。（三）常见输液反应的防治1 .发热发应的防治：1. 1.输液前仔细检查药液质量、输液器包装、灭菌闩期、有效期，严格无菌操作，反应轻者应减慢滴速或停止输液，并通知医生。1.2.输液用具作好去除致热源的处理。1. 3.对高热患者给予物理降温，必要时按医嘱给抗过敏药物或激素治疗。2. 4.保留剩余溶液和输液管送检，做细菌培养，查找反应原因。2.肺水肿的防治：2. 1.输液过

34、程中注意滴速不宜过快，液量不宜过多，特别对心脏病、老年及儿童患者尤其加以注意。2. 2.如发现有急性肺水肿症状，立即使患者端坐，两腿下垂，以减少静脉回流，减轻心脏负担。2. 3.加压给氯，可使肺泡内压力增高，减少肺泡内毛细血管漏出液的产生。用20%30%酒精湿化后吸入。2. 4.按医嘱应用镇静剂和扩血管药物及强心药。2. 5.必要时，进行四肢轮扎，以阻断静脉回流，减少静脉回心血量。3. 6.安慰患者，减轻或解除患者的紧张情绪。t3.静脉炎的防治：3. 1.严格执行无菌技术操作，对血管有刺激性的药物应充分稀释应用，防止药物渗出血管外，有计划地更换注射部位，以保护静脉。3. 2.患肢抬高并制动，局

35、部用95%酒精或50%硫酸镁湿热敷。3. 3.理疗。3. 4.如合并感染，根据医嘱给抗生素治疗。4. 5.中药治疗，将如意金黄散加醋调成糊状，局部外敷，每日2次，可止痛、消肿。4.空气栓塞的防治：4. 1.立即停止输液，置患者左侧卧位和头低足高位。4. 2.吸氧。4. 3.加压输液或输血时严密观察，不得离开患者。5. 4.输液完毕及时拔针。（四）常见液体不滴的处理方法1 .针头滑出血管外：液体注入皮下组织，局部肿j长并有疼痛，应另选血管重新穿刺。2 .针头斜面紧贴血管壁：应调整针头位置，或适当变换肢体位置，直到点滴通畅为止。3 .针头阻塞：用一手捏住滴管下端输液管，另一手轻轻挤压靠近针头的输液

36、管，若感觉有阻力，松手后无回血，则表示针头已被阻塞，应更换针头另选静脉穿刺。4 .压力过低：由于患者周围循环不良或输液瓶位置过低所致，可适当抬高输液瓶。5 .静脉痉挛：由于穿刺肢体暴露在冷环境中时间过长或输入的液体温度过低所致，局部热敷可缓解痉挛。（五）小儿头皮针静脉输液的注意事项1 .输液时进行必要的有效沟通，取得小儿合作，不合作者给予适当约束。2 .注意药物的配伍禁忌，刺激性强及特殊药物，应确认针头在静脉内时再加药。3 .严格掌握输液速度，以防发生循环负荷加重。4 .危重患儿头皮穿刺时应密切观察病情变化。5 .输液过程中，应加强巡视，严密观察输液是否渗出或堵塞、脱管，局部皮肤有无红肿、疼痛

37、，有无输液反应，发现问题及时处理。6 .需长期输液者要保护静脉，可使用静脉留置针，或从小静脉远端开始穿刺。（六）静脉留置针的目的1 .减轻患者痛苦，保护血管。2 .合理用药、提高疗效。3 .保持静脉管道的通畅，便于抢救。（七）静脉留置针输液的注意事项4 .严格执行无菌操作。，5 .固定要牢固，注意保持穿刺部位清洁、干燥。6 .注意保护有留置针的肢体，在不进行输液时尽量避免肢体下垂姿势，以免因重力作用造成回血堵塞血管。7 .每次输液前后，注意观察穿刺部位变化及患者主诉，若穿刺部位出现红肿、疼痛等异常情况，及时拔出导管，给予处理。8 .更换穿刺点应选择对侧肢体或不同静脉。9 .及时做好记录。二十、

38、间接密闭式静脉输血法（一）输血的目的1 .补充血容量，增加心排血量，提高血压，促进血液循环。用于失血、失液引起的血容量减少或休克。2 .增加血红蛋白，促进携氧功能。用于纠正贫血。3 .供给各种凝血因子，有助于止血。用于治疗凝血功能障碍。4 .增加白蛋白，用于纠正低蛋白血症，维持胶体渗透压，减轻组织渗出和水肿。（二）常见输血反应及原因1 .发热反应：1. 1.输入致热物质，如无菌操作不严格或保养液输血用具被致热源污染等。1. 2.多次接受输血的患者，血液中产生白细胞抗体和血小板抗体，再次输血时对所输入的白细胞和血小板发生作用，引起发热反应。2.过敏反应：2. 1,输入血液中含有的致敏物质，供血人

39、在供血前使用过可致过敏的药物和食物。2. 2.患者系过敏体质，对血液中的异体蛋白质过敏，或供血者的变态反应性抗体随血液传给受血者与相应的抗原接触，亦可发生过敏反应。2. 3.多次输血的患者，可产生过敏性抗体，再次输血时，抗原与抗体相结合而发生过敏反应。3. 溶血反应：3.1. 输入异型血，供血者和受血者血型不符而造成血管内溶血，输入1020m1.血液，即会出现症状。3 .2.输血前细胞被破坏溶解，如血液贮存过久。保存温度过高，血液震荡过剧，血液内加入低渗或高渗溶液及受细菌污染等，致使血液中红细胞大量被破坏溶解。4 .3.Rh因子所致溶血。人类红细胞除含有A、B凝集原外，还有另一种凝集原。我国9

40、9%的人为Rh阳性，Rh阴性者输入Rh阳性血液后，在其血清中可出现抗Rh阳性抗体，再次输入Rh阳性血液，即可产生溶血反应。5 .心脏负荷过重反应：由于输血速度过快，在短时间内输入过多的血液，使循环血容量急剧增加，致使心脏负荷过重，而引起左心衰竭、肺水肿。6 .大量输血后反应：长期反复输血或短时间内输入血液量较多，由于库血中血小板已基本被破坏，凝血因子减少，又因随之输入大量枸椽酸钠，在肝、肾功能不良、休克、低温等情况下可致枸椽酸钠在血液内积蓄，与血液内游离的钙离子结合而使血钙降低、导致凝血功能障碍，毛细血管张力减低，血管收缩不良和心肌收缩无力等。（三）输血的注意事项1 .严格查对并执行无菌操作，

41、以杜绝差错事故。2 .输血时必须两人核对无误后方可输入。3 .输入两瓶（袋）以上血液时，两瓶（袋）之间必须输入适量等渗盐水，以免发生反应。4 .如用库血，必须认真检查库血的质量。5 .输入血液内不得随意加入酸性或碱性药物、高渗或低渗溶液，严防溶血。6 .输血过程中，及时观察患者反应，听取患者主诉，密切观察局部有无隆起、疼痛、有无输血反应和并发症；一旦发现要立即通知医生，给予相应的护理措施，保留采血和输血器，以备检验分析和查找原因。二十一、肌肉注射法（一）肌肉注射的目的1 .不宜或不能做静脉注射及口服的药物，又须迅速发生药效时。2 .注射刺激性较强，而且药量较多的药物，不易行皮下注射，如硫酸镁注

42、射液。3 .严重浮肿患者，皮下注射不易吸收时可做肌肉注射。（二）肌肉注射的注意事项1 .切勿把针梗全部刺入，以防从根部折断。2 .须长期做肌肉注射的患者，注射部位应交替更换，并用细长针头，可避免或减少硬结的发生。3 .需两种药物同时注射时，注意配伍禁忌。4 .两岁以下婴幼儿不宜选用臀大肌肉注射射，以免损伤坐骨神经。可选用臀中肌、臀小肌处注射。（三）肌肉注射的常用部位臀大肌、臀中肌、臀小肌，其次是上臂三角肌和股外侧肌。（四）选择臀大肌、臀中肌、臀小肌部位注射定位法1 .臀大肌肉注射射部位定位法1. 1.十字定位法：从臀裂顶点向左或向右划一水平线，再从骼棘最高处向下引一垂线，外上1/4处为注射区，

43、避开内角。1 .2.连线法：取骸前上棘与尾骨连线的外上1/3处或胎后上棘与大转子连线的中上1/3段的外上方，为安全注射区。2 .臀中肌、臀小肌的注射定位法骼前上棘外侧5cm处（三横指，小儿以自己手指宽度为标准）为注射区。二十二、皮内注射法（一）皮内注射的目的1 .药物过敏试验。2 .预防注射。（二）皮内注射的部位1 .前臂掌侧下端，因该处皮肤较薄易于注射，且此处皮肤色泽较浅，如有局部反应易于辨认。2 .三角肌下缘，预防接种常选此处。3 .需要局麻的部位，先皮内注入麻醉药，成一皮丘，然后再进行局麻。（三）皮内注射的注意事项.1 .操作熟练，皮试剂量准确，一次注射成功。2 .忌用碘酊消毒皮肤，以免

44、因脱碘不彻底，影响对局部反应的观察。3 .消毒皮肤勿用力涂擦，进针勿过深，拔针后局部不可按压，以免影响试验结果。4 .试验结果可疑阳性者，需做生理盐水对照，确为阳性者应做好标记，并通知医生及患者。5 .为防止迟缓反应，须继续观察510分钟，并在注射药物前再次询问患者的反应，观察有无过敏现象。6 .各种皮试液必须稀释配制，剂量要准确无误。（四）青霉素试验液的含量及结果判断1 .含量：青霉素试验液0.Im1.含50单位。2 .结果判断：阴性：皮丘无改变，周围不红肿，无自觉症状；阳性：局部皮丘隆起，并出现红晕硬块，直径大于1cm,或红晕周围有伪足，局部痒感，严重时可出现过敏性休克。（五）青霉素过敏性

45、休克的抢救1 .立即停药，使患者平卧，就地抢救。2 .即刻皮下注射0.1%的盐酸肾上腺素0.5In1.1.,患儿酌减。如症状不缓解可间隔30分钟后再皮下或静脉注射0.5m1.,直至脱离危险期。如发生心跳骤停，立即行胸外心脏按压。3 .给氧气吸人，改善缺氧症状。呼吸受抑制时，应立即进行口对口人工呼吸，并肌内注射尼可刹米或山梗菜碱等呼吸兴奋剂。喉头水肿影响呼吸时，应立即做好准备，配合施行气管切开。4 .根据医嘱立即给予氢化考地松200mg或地塞米松5-IOmg加入50%葡萄液40m1.静脉注射或5%10%葡萄糖250m1.静脉滴注。并根据病情给予血管活性药物如多巴胺、阿拉明等。5 .纠正酸中毒和抗

46、组胺类药物按医嘱应用。6 .密切观察患者体温、脉搏、呼吸、血压、尿量及其他临床变化。注意保暖，做好病情动态的护理记录，患者未脱离危险期不宜搬动。二十三、小儿股静脉采血法（一）小儿股静脉穿刺部位股静脉穿刺部位位于腹股沟中1/3与内1/3交界处，股动脉搏动点内侧0.30.5cm处。（二）小儿股静脉穿刺的注意事项1 .根据小儿的年龄，给予恰当的语言沟通并妥善固定。2 .压迫止血时应注意观察小儿穿刺侧肢体的血液循环，力量适中，不要阻断血流。3 .有出血倾向的小儿采血时压迫时间要延长，防止血肿形成。4 .严格无菌操作规程，抽血后按要求及时送检。5 .若抽出血液为鲜红色，表明误入动脉，应立即拔出针头，用无菌棉球紧压穿刺处510分钟，直至无出血为止。二十四、动脉血标本采集法（一）动脉血标本采集的目的1 .动脉血气分析。2 .采血做细菌培养。（二）动脉血标本采集的注意事项1 .消毒面积应较静脉穿刺大，严格无菌操作，预防感染。2 .穿刺部位应压迫止血至不出血为止。3 .若饮热水、洗澡、运动，需休息30分钟后再取血，避免影响结果。4 .做血气分析时注射器内勿有空气。5 .有出血倾向者慎做。二十五、小儿经外周插管的中心