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1、XX县XX社区卫生服务中心患者拒绝转院告知书姓名：性别：年龄：科别：床号：住院号/门诊号：住址：联系电话：尊敬的患者.患者家属（或患者的法定监护人授权委托人）：患者,目前求治于我院，根据患者目前的疾病状况，初步诊断为：C我院为提供基本医疗服务的基层医院，相关的检查、治疗设备及技术力量有限。鉴于该患者病情较重、较复杂，医师认为患者应当立即转上级医院接受诊治，但是患者拒绝转院，特此向患者、患者家属（或患者法定监护人、授权委托人）告知该病人拒绝转院而要求在我院现有条件下进行治疗可能出现的风险及不良后果：1、有可能无法及时进行疾病诊断和病情监测，以及出现病情反复甚至加重，从而为以后的诊断和治疗增加困难
2、，甚至使原有疾病无法诊断、治愈或者使患者丧失最佳诊断、治疗机会，也有可能促进或者导致患者死亡；2、有可能出现各种感染或使原有感染加重、伤口延迟愈合、疼痛等各种症状加重或症状持续时间延长，增加患者的痛苦，甚至可能出现不良后果；3、可能会出现某一一个或者多个器官功能减退、部分功能甚或全部功能的丧失，甚至出现不良后果；4、有可能诱发患者出血、休克、其他疾病和症状，甚至出现不良后果；5、有可能增加患者其他不可预料的风险及不良后果。医务人员签名：时间：年月日时一分患者.患者家属（或患者的法定监护人、授权委托人）意见：我（或是患者的监护人）己年满18周岁且具有完全民事行为能力，我拒绝医院转院建议，并在违背医护人员意见的情况下要求该医院对我进行治疗。医护人员已经向我解释了转院诊治对我疾病的重要性和必要性,并且己将在该医院现有条件治疗可能出现的风险及后果向我作了详细的告知。我仍然坚持不转院而在该院治疗并自愿承担此举所带来的风险和不良后果，与医院及医护人员无关。患者或患者的法定监护人、授权委托人签名：与患者关系：签字时间：年月一日一时一分
