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1、整形外科乳房再造术技术操作规范【适应证】1.乳房先天性发育不良或未发育者，如P。Iand综合征。2 .乳房良性肿瘤行单纯乳房切除术后。3 .幼儿期乳腺组织因感染、烧伤、X线照射、肿瘤切除术后造成的一侧或双侧乳房缺失。1.1 期、I1.期乳腺癌手术，迫切要求即时再造乳房者。5 .乳癌根治术后完成放化疗13年，病情稳定、无复发迹象者。6 .患者要求迫切，身体主要器官无器质性病变者。7 .各种手术方法的适应证（1）局部皮瓣推进加乳房假体置入法，适用于乳房单纯切除术后、胸大肌完整、局部可利用的软组织较充裕者。即：患者坐位标记健侧与患侧乳房下皱裳。从锁骨中点经乳头至乳房下皱裳，两侧相差约从胸骨中线经乳头
2、平面至腋前线,健、患侧相差约3cm者。（2）背阔肌肌皮瓣法锁骨中点经乳头至乳房下皱裳的距离，健、患侧相差约7cm；胸骨中线经乳头至腋前线的距离，健、患侧相差约7cm者，适合应用背阔肌肌皮瓣法。以前曾行腹部手术限制了横行腹直肌肌皮瓣（简称TRAM瓣）转移者。下腹部软组织量有限者。健侧乳房体积中等大小者。乳房再造术后仍希望妊娠者。应用TRAM瓣乳房重建术失败者。一侧乳腺癌切除后用TRAM瓣重建，另一侧又发生乳腺癌再次要求再造者。部分乳房切除或I、I1.期乳腺癌行放射治疗后引起局部乳房变形者。（3）腹直肌肌皮瓣法从锁骨中点经乳头至乳房下皱裳线健、患侧相差约5cm,从胸骨中线经乳头至腋前线健、患侧相差
3、约7cm者适合应用腹直肌肌皮瓣法。乳腺癌根治术后其胸壁塌陷，应用外置假体效果不满意，又不愿意接受乳房假体植入者，如果健康状况良好，又能接受术后供区存在的缺陷，则TRAM瓣是最好的自体组织乳房重建的方法。胸壁曾行放射治疗，应用假体植入将会增加纤维囊挛缩的可能性的患者。上腹部有瘢痕的患者则不能行TRAM瓣带蒂转移，町选用游离的TRAM瓣（以腹壁下动脉为蒂）。（4）肌皮瓣或皮瓣游离移植法具有乳房再造的适应证。供受区具有肌皮瓣或皮瓣游离移植的条件，手术者具有熟练的显微外科技术。难以应用肌皮瓣或皮瓣带蒂移植乳房再造者。【禁忌证】1.重要脏器有器质性疾患，或患有全身性疾病，不能耐受手术者。2 .有凝血机制
4、障碍者。3 .患严重糖尿病者。4 .未成年患者。5 .有肿瘤复发或转移征象者。6 .对手术效果有不切实际要求者。7 .精神病患者或情绪不稳定者。8 .各种手术方法的禁忌证（1）局部皮瓣推进加乳房假体植入法，乳房再造术前放疗是局部皮瓣推进加乳房假体植入法的禁忌；准备在乳房再造术后进行放疗的病人，此法不应作为首选。（2）背阔肌肌皮瓣法行乳腺癌根治腋窝淋巴结清扫时胸背血管和胸背神经已损伤者。曾行膝关节融合术或因创伤、脊髓灰质炎造成下肢力量减弱的病人，如果再切取背阔肌可能造成半侧骨盆抬高而影响其步态者。背阔肌在轮椅使用上起协同作用，它的丧失将对截瘫病人的轮椅活动带来不便，对这类患者应该考虑选用其他组织
5、瓣代替。曾有开胸手术造成胸后部外侧瘢痕，预示肌肉血供受到损害者。（3）腹直肌肌皮瓣法消瘦或未生育过的患者。没有足够腹壁组织的患者。曾行腹部手术，胸廓内动脉或腹壁上动脉进入TRAM瓣的血供受阻断者。肋缘下和旁正中切口是带蒂TRAM瓣转移的禁忌证。阑尾切除术切口、下腹横行切口或腹股沟部的手术为游离的TRAM瓣禁忌证。曾行下腹部脂肪抽吸术者，应慎用。严重的心血管疾病，慢性肺疾患（包括哮喘），无法控制的高血压，病理性肥胖，1型糖尿病，吸烟，自身免疫性疾病等。2型糖尿病有发生手术并发症的危险，但不是绝对禁忌证。（4）肌皮瓣或皮瓣游离移植法乳腺癌根治术后，胸背动静脉已被结扎。乳腺癌放射治疗后，胸背动静脉已
6、被损坏。纵隔放射治疗后，胸廓内动静脉已被损坏。具有显微外科的其他禁忌证。【操作方法及程序】1.局部皮瓣推进加乳房假体置入法（1）术前按健侧乳房下皱裳的位置，在患侧相应位置标出乳房下皱裳线，在其下方约2-3cm处画第2条线，即为剥离的下界。腔隙的剥离范围要足够大。（2）一般选择原乳房切除术时的切口，掀起皮瓣，找到胸大肌外缘，进入胸肌下间隙，剥离达术前所标记的范围。剥离应在胸大肌下以及前锯肌、腹外斜肌、腹直肌筋膜下，使假体完全位于肌肉下。（3）假体选择，根据具体情况选择相应的假体。解剖形假体可使术后乳房形态更自然。健侧乳房较小而又没有下垂者，解剖形假体并不太合适，可酌情应用圆形假体。（4）腔隙剥离
7、完成后，置入合适大小的假体，分层关闭切口。2.局部皮肤扩张加乳房假体置入法（I）如果乳房切除术后局部皮肤质量良好但数量不足时，可先应用软组织扩张器，使局部组织扩张至足够的面积时再置入乳房假体。（2）手术设计与乳房假体置入法相同。可在乳房下皱裳或原手术瘢痕处做切口，进入胸大肌下进行剥离。（3）扩张器的大小应根据拟再造乳房的大小和扩张器的直径而定，而不应简单地根据扩张器的容积来选择。最好选用等于或大于乳房基底直径的扩张器。（4）术中可立即注水扩张使扩张器底部变平,但不能使皮瓣和切口有张力。术后12周开始注水扩张，至所需皮肤组织量。（5）取出扩张器，去除或松解其周围的包膜，重建乳房下皱裳并置入乳房假
8、体。3 .背阔肌肌皮瓣法（1）术前根据乳房切除术时所采用的切口和患者的愿望，站立位设计背阔肌肌皮瓣及其胸部切口。（2）侧卧位解剖皮瓣，从远端向近端掀起肌皮瓣，经腋部皮下隧道将肌皮瓣转移至前胸部创面。缝合供瓣区并放置负压引流。（3）仰卧位再造乳房，剥离胸大肌下腔隙，将肌皮瓣肌肉上缘与胸大肌缝合，肌肉下置入假体，重建乳房下皱裳，调整皮岛的位置，关闭切口并放置负压引流。4 .腹直肌肌皮瓣法（1）肌皮瓣设计：临床应用时一般是用对侧腹直肌携带脐以下的横形下腹部皮瓣，以腹壁上动静脉为血供来源，为防止血管蒂受损，须将腹直肌与腹壁上、下动静脉共同构成皮瓣的蒂。腹直肌肌皮瓣带蒂移植时可形成单蒂、双蒂，也可以腹壁
9、下动静脉为血管蒂行游离移植。（2）手术设计：肌皮瓣的上缘一般位于脐水平，也可在脐上约两侧达骸前上棘，下缘在耻骨联合上、腹壁下皱褶处，或者根据再造乳房所需组织量决定皮瓣下缘的位置。（3）手术方法：切开皮瓣上缘，自外向内掀起皮瓣达腹直肌外缘，切开腹直肌鞘，经腹直肌深面解剖。达腹直肌内侧，找到腹壁下血管并予以结扎。从远端切断肌肉，从腹直肌深面和腹直肌后鞘之间解剖腹直肌蒂达肋缘下。在肋缘下与胸壁创面间形成一皮下隧道，将皮瓣引入胸部，塑形、缝合、固定。关闭腹壁各层，放置引流。5 .肌皮瓣或皮瓣游离移植法应用显微外科技术进行肌皮瓣或皮瓣游离移植进行乳房再造，难度较大。有多种游离的肌皮瓣或皮瓣可供选择，常用
10、的有：(1)横行腹直肌肌皮瓣游离移植：以腹壁下动、静脉为血管蒂，血管直径在1.52.0mm以上，有丰富的皮下组织便于再造乳房的塑形。(2)臀大肌肌皮瓣游离移植：有臀大肌上部肌皮瓣及臀大肌下部肌皮瓣两种，分别以臀上动脉、臀下动脉及伴行静脉为蒂。切取臀大肌肌皮瓣后，供区可直接拉拢缝合。(3)骼腹股沟皮瓣游离移植法：骸腹股沟皮瓣可提供较多的组织用于乳房再造，主要适用于骼部脂肪堆积及皮肤松弛者。【注意事项】1.再造的乳房力求同对侧乳房在形态、大小及位置等方面基本对称。6 .要重视乳房下皱裳和腋前皱裳的重建。7 .乳房再造特别是乳腺癌术后乳房再造时尽可能选用自体组织。8 .应用横行腹直肌肌皮瓣时应特别重视腹壁及腹直肌前鞘的修补，以免发生腹壁疝。9 .乳房再造术创伤较大，手术时间长，应做好充分的术前准备，并做好输血或输自身血的准备。10 再造的乳房只是乳房形态上的模仿，没有功能，必要时还要再次手术进行调整，这些情况应在术前向患者说明。
