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1、肝硬化“一病一品”一、肝硬化患者“一病一品”护理框架6肝硬化护理框架（可以编辑修改）二、肝硬化患者“一病一品”护理方案肝硬化是一种常见的由不同病因引起的肝慢性、进行性、弥漫性病变，是在肝细胞广泛变性和坏死基础上产生肝纤维组织弥漫性增生，并形成再生结节和假小叶，导致正常肝小叶结构和血管解剖的破坏。病变逐渐进展、晚期出现肝功能衰竭、门静脉高压和多种并发症。它是严重且不可逆的肝疾病。此病起病时可无症状,病情逐渐发展，到后期出现两大类主要症状，即肝功能衰退和门脉高压症。此时可出现黄疸、腹水及消化道出血和肝性脑病等并发症。临床分类也以是否出现上述症状划分为代偿期和失代偿期。代偿期患者可参加轻体力劳动，但
2、要注意避免劳累、精神紧张，饮食要规律，科学搭配膳食，并定期随诊，有病情变化时及时就诊。（一）肝硬化患者入院时【热心接】责任护士在患者入院当天热心接待患者。（1）入院介绍1）工作人员：责任护士、护士长、主管医师、病友。2）病房环境：病房、卫生间、护士工作站、医师办公室、污物间、消防安全通道、开水间。3）设施使用：呼叫器、床头灯、病床、床头柜、储物柜、空调、卫生间。4）规章制度：探视制度、陪护制度、作息制度、订餐制度、外出请假制度。5）告知提醒：包括患者权利及义务，不得在病房内吸烟及使用电器和明火，不在病房打电话，保持安静、妥善保管个人财物。入院评估1）评估项目：责任护士采用入院护理评估表、AD1
3、.评估表、跌倒/坠床评估表、压疮评估表进行评估并记录。2）护理措施：责任护士根据AD1.评分结果进行生活护理，跌倒/坠床、压疮高危患者悬挂提示牌并告知防范措施。专科评估1）疼痛评估。2）营养评估。症状护理1）黄疸。2）腹水：每天量腹围、测体重，记录24h尿量，饮食宜低钠、易消化、高热量食物，输入血液制品可提高血浆胶体渗透压，加强利尿作用，使腹水减少。遵医嘱输入人血白蛋白、全血或血浆等，输注时注意观察是否有过敏反应，并且滴速要慢，一次用量不宜过大。需腹腔穿刺者向患者说明腹腔穿刺的目的及方法,以减轻患者的恐惧心理,取得患者配合;操作过程中应密切观察生命体征、面色、神志等变化。发现异常立即停止操作并
4、报告医师；严格执行无菌操作；每次放腹水不宜超过3000m1.。大量放腹水后应卧床休息812h；观察穿刺针眼是否溢液，如溢液不止，可用明胶海绵制止；卧床休息24h。腹部包多头带使腹内压升高，将原腹水及浓缩腹水检验，必要时做腹水培养。(二)肝硬化患者住院中【耐心讲】(1)病因：引起肝硬化的病因很多，可分为病毒性肝炎肝硬化、酒精性肝硬化、代谢性肝硬化、胆汁淤积性肝硬化、肝静脉回流受阻性肝硬化、自身免疫性肝硬化、毒物和药物性肝硬化、营养不良性肝硬化、隐源性肝硬化等。(2)临床表现1)代偿期：轻度乏力、腹胀、肝脾轻度肿大、轻度黄疸，肝掌、蜘蛛痣。2)失代偿期：全身症状：乏力、消瘦、面色晦暗，尿少、下肢水
5、肿；消化道症状：食欲减退、腹胀、胃肠功能紊乱甚至吸收不良综合征，肝源性糖尿病，可出现多尿、多食等症状；出血倾向及贫血：牙龈出血、鼻出血、紫瘢、贫血；内分泌隙碍：蜘蛛痣、肝掌、皮肤色素沉着、女性月经失调男性乳房发育、腮腺肿大；低蛋白血症：双下肢水肿、尿少、腹腔积液、肝源性胸腔积液；门脉高压：腹腔积液、胸腔积液、脾大、脾功能亢进、门脉侧支循环建立、食管-胃底静脉曲张，腹壁静脉曲张。(3)诊断1)代偿期慢性肝炎病史及症状可供参考。如有典型蜘蛛痣、肝掌应高度怀疑。肝质地较硬或不平滑和(或)牌大2cm,质硬，而无其他原因解释，是诊断早期肝硬化的依据。肝功能可以正常。蛋白电泳或可异常，单胺氧化酶、血清P-
6、III-P升高有助诊断。必要时肝穿病理检查或腹腔镜检查以利确诊。2)失代偿期症状、体征、化验皆有较显著的表现，如腹腔积液、食管静脉曲张。明显脾肿大有脾功能亢进及各项肝功能检查异常。(4)治疗：保肝、降酶、退黄等、支持治疗静脉输入高渗葡萄糖液以补充热量，输液中可加入维生素C、胰岛素、氯化钾等。注意维持水、电解质、酸碱平衡。病情较重者可输入白蛋白、新鲜血浆。(5)饮食：应给予高蛋白、高热量、高维生素的混合性饮食总热能：836810460kJo糖类占50%55%,蛋白质占20%30%,脂肪占20%25%严重消化不良，吸收功能差者，应考虑输入氨基酸、蛋白和血浆。每天膳食中有60g高效蛋白以满足需要，可
7、交替食用鱼、瘦肉、蛋类、乳类、豆制品。当肝功能衰竭或肝性昏迷出现时，应严格控制蛋白饮食，每天供应适当的热能，以糖类为主，给予葡萄糖和支链氨基酸制剂。恢复期每天给予蛋白质40g,以后增加到60克。糖类在饮食中比例占40%。高糖类日供给量为350450g,以复合糖为主。在静脉营养时，葡萄糖的输注速度不宜超过33.5m1.(kgmin),葡萄糖日供给量宜少于180200go每天供给50g左右的适量脂肪，静脉营养时，脂肪乳剂应提供40%50%的热量，减少因摄入大量葡萄糖所导致的不良代谢反应。肝硬化患者对长链脂肪酸的代谢清除率下降，而中链脂肪酸在体内代谢迅速，为此在肠外营养时应选用中、长链脂肪酸的混合物
8、。补充维生素和微量元素，新鲜蔬菜、水果含丰富维生素、矿物质、微量元素，是最好的食品。注意补充维生素B1、维生素B2、维牛素C、维生素E、维生素K,微量元素如锌、硒，已出现维生素缺乏症状的应口服、肌内或皮下注射。当饮食中不能满足需要时，也可以用维生素制剂进行补充。维生素B1、维生素B2、维生素B6、维生素B12等多种维生素，促进机体对蛋白质的消化吸收促进机体对钙、铁和维生素D的吸收，具有帮助消化增进食欲的作用。肝硬化患者血清锌水平降低，尿锌排出量增加，肝中含锌量减少，而微量元素锌对肝细胞有保护作用，故必须注意锌的供给量,每天饮食中不应低于15mg0宜多吃瘦猪肉、牛肉、羊肉、鱼、虾等富含锌的食物，
9、增强锌的供给量。肝硬化时易发生低血钾，蔬菜、水果中含钾及维生素较多，应足量补充。对于腹水或水肿患者，一定要控制钠盐和水的摄入量。禁用食盐以及其他含钠多的食物，食盐摄入量以不超过2g为宜。进水量应限制在IoOOm1.以内。严重腹水患者每天摄入钠量应控制在500mg以内。肝硬化患者应食用细软易消化、少纤维、少刺激性的半流质或软饭等食物，并实行少量多餐的原则。有食管胃底静脉曲张者，禁食硬食、油炸、粗纤维食物，以防损伤食管黏膜而出血。严格禁食含洒精的饮料。慎食某些辛辣食物(包括葱、蒜等)、生硬食物和含植物纤维素较多的蔬菜等也应慎用，因为有刺激或渣滓过多的食物可引起曲张的食管静脉破裂、出血。【细心观】(
10、1)感染：患者腹部有压痛、反跳痛，腹水为渗出液，实验室检查显示白细胞计数明显升高，末梢血血常规升高，体温升高。(2)肝性脑病：患者出现性格改变(如从外向转为抑郁，内向转为多语)、行为异常、唾眠倒错及记忆力、定向力明显减退或语言颠倒、答语迟缓、表情淡漠或欣快等；常有计算力障碍、扑翼样震颤。低钠血症：患者出现表情淡漠、反应迟钝，实验室检查血清钠135mmo1.1.,烦躁、精神失常，抽搐、昏迷，全身无指凹性紧张性水肿。(4)上消化道出血：患者出现呕血和(或)黑便，头晕、心悸、乏力，冷汗、昏厥、血压下降，面色苍白、烦躁不安、皮肤湿冷、四肢冰凉。体温升高，38.5C以下，持续数日。(5)肝肾综合征：患者
11、出现进行性少尿、无尿，实验室检查显示低钠、高钾、血尿素氮升高。【诚心帮】(1)心理护理：肝硬化患者常意志消沉、情绪低落，再加上出血，易产生紧张、恐惧、绝望等情绪，故对患者要态度亲切，让家属陪伴使其有安全感，利于患者病情的稳定。及时消除患者的不良情绪，树立战胜疾病的信心，此外加强与患者及其家属的沟通，做好健康教育工作。消化道大量出血时，常常引起患者及其家属的恐惧、焦虑，要及时做好患者及其家属的思想工作。(2)基础护理：减少探视，保持病室安静，空气清新，并注意保暖。卧床休息以减少胃肠蠕动，减少出血，重者绝对卧床休息。发生消化道大出血时，保持呼吸道通畅，患者取平卧位，头偏向一侧，及时清除血块，防止误
12、吸。迅速建立静脉通道，做好输液、输血准备，为治疗提供畅通渠道，输液速度、输液量随病情变化而变化，使血压维持在90/6OmmHg左右。密切监测生命体征。严格卧床休息，给予低流量吸氧，采用多功能监护仪持续监测患者心电图、呼吸、血压、血氧饱和度等，密切观察神志变化，由于出血患者抵抗力低下，尤其每次呕血后口腔内会有残留，为口腔内细菌生长创造条件，细菌增多，分解糖类，发酵和产酸的作用，易引起口腔感染，另外呕血后口腔中的血腥味可引起患者呕吐，引起再次出血，因此必须认真做好口腔护理。(3)预防感染：将患者隔离于单间病房，保持空气流通，注意保暖，减少探视，严格执行消毒隔离制度，无菌技术操作，加强口腔、皮肤、泌
13、尿道的护理。(4)安全防护：早期肝硬化患者可因性格行为异常、定向障碍而出现伤害他人或自伤行为。护理人员应消除病房不安全因素，昼夜陪护患者，必要时可加防护栏或使用保护带。同时与患者家属进行病情和危险性等方面的沟通，让家属有心理准备，以防止摔伤。(5)用药护理：避免应用对肝有损害的药物，禁止应用镇痛、麻醉药，慎用镇静、安眠类药物。如需用可用常用量的1/41/2,或用抗组胺类药物如苯海拉明、扑尔敏等替代。应用利尿药和脱水药时，密切注意电解质的变化。密切观察止血药物疗效对应用奥曲肽或生长抑素的患者，立即予首剂量，然后用输液泵控制输入量，随病情随时调整用量，对应用垂体后叶素或血管加压素的患者除了随病情调
14、整剂量外，还需密切观察药物不良反应，如患者不能耐受，应随时减量或停药。静脉补钠的护理：采用小剂量、反复多次静脉滴注，浓度为3%5%的高渗氯化钠溶液.按失钠量=142血清钠X0.2体重计算。一般首次补充总钠需要量的1/31/2量，输液滴速以30滴/分为宜。若用微量注射泵缓慢泵大，应保证血钠每小时增长05mmo1.1.,静脉补钠穿刺血管时要注意选择粗、直的静脉，因高渗氯化钠溶液可刺激血管，引起疼痛和血管损伤。滴注过程中加强巡视，严防外渗，并注意监测生命体征。(7)准确记录尿量、按时称体重，尿量和体重的变化是反映利尿药效果最直接的指标，也是补液量的参考，精确的记录不仅能反映病情的变化，也可以协助诊断
15、和治疗。上消化道出血1)出血的抢救护理：保持患者呼吸道畅通，立即予以心电监护、吸氧。迅速建立两条以上静脉通道，以保证输血、止血药(善宁、垂体后叶素、凝血酶等)和扩容液体等的有效输入。去甲肾上腺素或凝血酶与冰氯化钠溶液灌注洗胃时，注意用药后改变体位，以使药液与胃壁进行充分接触。当患者出血量大且短时间内难以控制时，要及时使用三腔二囊管压迫。三腔二囊管护理时应注意胃气囊与食管气囊压力，同时要仔细观察引流液的颜色和量，以此判断止血的效果。2)预防再出血护理：上消化道出血患者病情经常反复。出血控制后仍应需观察有无再出血。护理人员需密切监测患者生命体征，同时留意患者意识和情绪状态。观察患者皮肤和甲床色泽，
16、肢体温暖度。记录患者24h出入量，尿量能反映组织灌注情况，是观察出血性休克患者的重要指标，每小时尿量不应30m1.反复呕血、黑便，颜色由暗黑变为暗红，甚至呕吐物转为红色，血压、脉搏不稳定皆提示有再出血。3）预防感染和并发症护理：保持病房通风换气、消毒和相对隔离、严格遵守无菌操作、做好口腔护理、适当抗生素预防治疗来减少肺部感染的发生；做好皮肤护理、多翻身改变体位，对于骨隆突处可使用棉圈垫起，要定时翻身，按摩受压部位，避免压疮发生和减少感染机会。肝硬化合并上消化道大出血患者肠道积血有利于细菌繁殖，积血被分解产生大量氨，可使血氨升高，导致肝性昏迷。因此清洁肠道是预防出血后发生肝性昏迷的有效措施。给予
17、患者口服乳果糖口服,可使肠道PH值降低，抑制氮的吸收。（9）肝性脑病：密切注意患者的情绪改变，加强防范措施，防止患者伤人或自伤，使用带防护垫的床栏，保持床铺低位。必要时向家属解释说明情况，给患者穿约束衣，四肢予约束带进行约束，经常检查约束带松紧度，必要时给予特别护理。根据医嘱适量应用镇静剂，并及时采集化验标本。避免快速利尿和大量放腹水，及时处理严重的呕吐和腹泻，以防止有效循环血容量减少、大量蛋白质丢失及低钾血症，避免加重肝损害和意识障碍。防止大量输液，过多液体可引起低钾血症、稀释性低血钠、脑水肿等，从而加重肝性脑病。避免应用催眠镇静药、麻醉药等，因其可直接抑制大脑和呼吸中枢，造成缺氧，脑细胞缺
18、氧可降低脑对氨毒的耐受性。保持大便通畅，防止便秘，可采用灌肠和导泻的方法清除肠内毒素，灌肠应使用09%氯化钠溶液或弱酸性溶液例如食醋，忌用肥皂水灌肠。积极预防和控制上消化道出血，上消化道出血可使肠道产氨增多，血氨增高而诱发和加重肝性脑病，如有出血，待停止后也应采取灌肠和导泻方法清除积血以减少氨的吸收。减少饮食中蛋白质的摄取，但要保证患者的维生素、热量的供给，多给予患者食用糖类的食物。若患者的体位为仰卧位时，使其头部偏向一侧，避免患者舌后坠阻塞呼吸道。并要注意患者呼吸道的通畅情况，如患者为严重深昏迷者，可给予气管切开进行抢救，给氧治疗，保护好患者的各项组织器官。（三）肝硬化患者出院时【温馨送】把
19、我们的关怀和祝福带回家或是用安慰性语言表示对逝者的尊重、生者的安慰。(1)缓解后出院：讲解出院带药的用法、不良反应，嘱患者正确服用口服药，切忌擅自增减药量或停药；告知患者生活规律，保证充足的休息和睡眠，不可过劳；告知患者饮食：以高热量、优质蛋白、低脂肪、低盐、高维生素饮食。忌吃过硬食物。告知患者定期门诊复查。出院当日将患者送至病房外并送一句温馨话语：把我们的关怀和祝福带回家。(2)未缓解死亡1)去世前：身体关怀：精心照顾及对症处理，减轻痛苦、维护尊严、提高临终生活质量；心理关怀：心理疏导减轻恐惧、不安、焦虑、埋怨、牵挂等，令患者安心、宽心地面对死亡；协助家属接受患者临终的事实，做好情绪关怀，协
20、助妥善处理患者临终准备2)去世后：协助清洁遗体，更换干净衣服或寿衣并给予家属安慰；经家属允许后通知出院处患者去世消息；太平间工作人员到病房后，协助将遗体送出病房;去世过程中运用安慰性语言表示对逝者的尊重、生者的安慰。(四)肝硬化患者出院后【爱心访】包括是否按时服药，是否定期进行门诊复查，有无出血，有无腹水，有无神志改变，饮食情况。三、肝硬化患者“一病一品”专科护理品牌食管静脉曲张套扎术的护理1.意义肝硬化合并上消化道出血是常见的消化道急症之一，其中食管胃底静脉曲张上消化道出血是肝硬化危及生命的严重合并症，出血早期病死率高达30%,再发出血率达47%74%。随着内镜技术的提高，内镜下食管静脉曲张
21、套扎术是治疗肝硬化食管静脉曲张的安全、有效的方法，其对减少食管静脉曲张再出血、改善患者预后起到明显的作用。2.方法(1)术前准备：手术之前应对心电图、凝血酶原时间、血小板等进行常规化验。患者在术前Id晚上开始禁水、禁食，术前Ih注射降低门静脉高压的药物,术前20min口含5m1.丁卡因，并准备好抢救药品，如止血药、套扎器。护士详细为患者讲解食管静脉曲张套扎术的原理、操作步骤、注意事项及有可能出现的并发症，告知患者食管静脉曲张套扎术具有廉价、并发症少、患者痛苦小、术者操作简便等一系列的优点，以此来尽量消除或减轻其恐惧、紧张心理。保持大便通畅，避免咳嗽，预防感冒受凉。(2)术中护理：吸引器的压力要
22、适当，尽量控制在2040kPa0压力过小，不易起到结扎的作用；压力过大，易造成出血现象。在手术过程中，叮嘱患者头后仰、取左侧位，并及时排出口腔分泌物。胃镜插入咽喉部后，患者要张口呼吸，做吞咽动作。在手术过程中要对患者的反应予以密切观察，若患者出现呕吐、恶心的情况，叮嘱患者应深呼吸，并对其食管静脉曲张的程度予以密切观察，找到需结扎点后退镜，对食管静脉结扎的部位经活检孔用蒸储水来进行冲洗。结扎完后，卸下套扎器，再谨慎进镜。(3)术后护理1)饮食护理:术后应禁食24h,24h后可进流食12周后逐渐过渡到半流质、软食。因套扎的曲张静脉阻塞食管腔而致狭窄，过早进非流质食物易使结扎球过早脱落而致出血。食管
23、静脉曲张套扎术术后1周，套扎组织脱落，术后2周创面愈合。术后2周嘱患者忌进食过快、过热、生硬、油炸、粗纤维饮食，应细嚼慢咽，禁烟酒。2)并发症的观察与护理：出血：出血是食管静脉曲张套扎术的重要并发症。消化道出血表现为呕血或柏油样便、不同程度的血压下降以及心动过速、四肢厥冷等，是由于套扎环早期脱落致食管静脉破裂出血或急性胃黏膜糜烂或溃疡出血。术后护士应严密监测患者血压、脉搏、体温、呼吸及意识的变化。观察患者有无恶心、呕吐、上腹胀满、黑便等再出血表现，准确记录出入量。饮食不当是导致术后再出血的主要诱因。套扎后严格控制饮食可预防此类并发症的发生。保持有效的静脉通道，控制输液量和速度，遵循输液原则，合
24、理安排液体输入顺序，防止血容量过高引起门脉压升高而引起出血。另外饮食不当、咳嗽、排便用力，胃食管反流、恶心、频繁呃逆，起床用力、过度弯腰等均可使腹内压增大，迅速升高门脉压力，冲破套扎圈或套扎创面处血栓而发生再出血。告知患者及其家属避免任何增加腹压的动作。胸骨后及咽喉部疼痛：所有患者均有不同程度的胸骨后及咽喉部不适，都为一过性疼痛，发生于术后23d,持续12周可自行消失,一般不需特殊处理。必要时可用温09%氯化钠溶液漱口或用草珊瑚含片。加强口腔卫生，保持口腔清洁。食管溃疡：食管静脉曲张套扎术术后皮圈脱落形成食管溃疡，通常较表浅，一般23周可自行愈合，个别严重者可出现溃疡出血应给予制酸、胃黏膜保护
25、剂等处理，以利于溃疡的愈合。3）术后健康指导：食管胃底静脉曲张患者的治疗是一个长期的治疗过程，护士要做好健康教育，让患者及其家属掌握必要的护理知识，指导患者保持乐观稳定情绪，学会自我调节，提高生活质量。告诉患者套扎术仅是一种手段不能从根本上改善肝功能以及降低门脉压力，经套扎治疗后有些病例可能再次出现静脉曲张再出血，因此在食管静脉曲张套扎术术后的第1年，每34个月应做内镜复查，以后每612个月复查一次。教育患者应注意休息，养成良好的生活习惯,饮食以高热量、高维生素、低蛋白质、少脂、易消化饮食为宜。忌食生、冷、硬、辣等刺激性食物。避免使用对肝有害的药物，并养成良好的卫生习惯、规律的作息时间，保持轻松愉快的心情，避免情绪过分激动，因血压升高易引起门静脉压力过高而致出血。建议对于长期治疗的患者，介绍食管静脉曲张套扎术虽然是一项安全、可靠的治疗方法，但由于较小的静脉曲张结扎上的皮圈容易脱落，嘱患者应随诊监测，并对静脉曲张有无复发及再出血的风险作出预测，必要时再行套扎曲张静脉为根治状态。
