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生产经营单位“三项岗位”人员安全生产考试报考申请表取证考试口复审考试口换证考试口单位名称照片（2寸）单位地址邮线5姓名性别民族健康状况身份证号申请资格类型特种作业人员口主要负责人口安全生产管理人员口工种职务何时任现职何时从事现行业毕业院校所学专业学历是否全日制联系电话资格证编号初次取证时间上次换证时间工作简历单位意见是否在证件有效期内受到处罚或证件扣分口，情况为：;是否同意报名口。其他说明：O（单位盖章）负责人：年月日健康承诺本人身体健康，无妨碍从事相应特种作业的器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、痛病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症、以及其他疾病和生理缺陷。（本承诺仅适用于特种作业人员）本人对以上申报材料及健康承诺的真实性负责本人签字（按手印）：培训机构意见1.身份证原件口；毕业证口。2 .学历：初中口高中口中专口大专口本科及以上口。3 .该申请人具备报名条件，并由本中心按培训大纲组织了培训口。培训机构审查意见：O签章：年月日注：本表培训机构、考试点、考试机构各一份；本表后按顺序附：身份证复印件、毕业证复印件；口内填写“”或“X”，分别代表“是”和“否”。
