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1、眼球后段机械性外伤诊疗规范一、眼球内异物【概述】异物穿过眼球壁滞留于眼内组织称为眼球内异物。眼内炎、视网膜损害是其重要的并发症。【临床表现】1.一般都有眼部外伤史，尤其是用锤子敲打金属物件最为常见。2 .高速微小的异物飞入眼内只有短暂异物感，而后很快消失。如果受伤当时没有明显的视力障碍，则很容易被患者忽略。3 .进入眼内的异物，患者一般均有不同程度的视力障碍。4 .有睫状充血、角膜线状裂痕或裂口。如异物经前巩膜进入，局部结膜可有点状出血。5 .前房不同程度的炎性反应，有时可见虹膜穿孔、外伤性白内障和玻璃体积血等。6 .如有眼内炎发生，可有前房积脓。7 .性质活泼的金属异物长期眼内存留，可导致锈
2、沉着症、继发性青光眼和反复发作的葡萄膜炎。【诊断要点】1.外伤史。8 .裂隙灯检查显示异物存在的体征。9 .检眼镜检查可发现异物。10 X线平片或异物定位片以及CT扫描，可发现眼内阳性异物影。11 眼超声显示异常回声。【治疗方案及原则】1.眼内异物患者5天内就诊时，必须接受广谱抗菌药物全身和局部治疗，皮下注射破伤风抗毒血清1500Uo12 滴用睫状肌麻痹剂。13 滴用非笛体抗炎药物。14 眼内无剧烈炎性反应时，要慎用糖皮质激素。15 疑有金属异物时，应采用CT或X线定位方法尽快进行异物定位。非金属或密度低的异物可采用超声协助定位。16 拟诊眼内炎时，应急诊行眼内异物摘除术。术后按眼内炎治疗。1
3、7 铜、铁、木质异物应尽早行异物摘除术。18 不合并玻璃体出血的磁性异物，可采用磁铁吸引的方式摘除。19 屈光间质不透明的异物，一般通过玻璃体手术摘除。同时要处理好由异物引起的其他组织损伤。20 .对于异物摘除眼，术后应定期随访。二、外伤性玻璃体积血【概述】外伤性玻璃体积血可与前房出血同时存在。出血通常来自损伤的睫状体或虹膜。【临床表现】1.开放性损伤和闭合性损伤均可引起玻璃体积血。2 .中等度和浓重的玻璃体出血，通常是合并葡萄膜损伤的体征。3 .伤后早期玻璃体积血时，玻璃体内显现红色或暗红色浑浊，以后逐渐成为灰白色。4 .在开放性损伤的晚期，玻璃体积血可向伤道区聚集呈放射状条纹，为玻璃体增生
4、的表现。5 .如为较少量疏松的玻璃体出血，检查眼底时通常可见到眼底红光反射，玻璃体浑浊物动度大，浑浊不均匀，通过透明的间隙可见到视乳头或部分视网膜和视网膜血管。【诊断要点】1.单纯的外伤性玻璃体积血少见，大多是眼组织复合伤的结果。有明确的眼外伤史。6 .玻璃体内红色或暗红色血性浑浊物，伤后经历一段时间可表现为灰白色浑浊。7 .眼部B超显示为斑驳样回声。【治疗方案及原则】1.需结合外伤类型和部位、合并损伤的组织以及积血程度，来确定治疗方案。2 .闭合损伤眼底周边存在红光反射时，可自行吸收，不急于手术治疗。3 .B超提示视网膜脱离时应立即考虑玻璃体手术治疗。中度或重度玻璃体积血不能自行吸收，应实施
5、玻璃体手术治疗。4 .开放I区（损伤局限于角膜，包括角巩膜缘）和n区（损伤为角巩膜缘至角巩膜缘后5mm处）损伤的玻璃体积血疏松、动度大，部分可见眼底，不伴有视网膜脱离时可严密随诊观察，暂不手术治疗。口服促进积血吸收的药物。5 .开放I1.区和I1.1.区（损伤为角巩膜缘后5mm以后的巩膜）损伤，合并中度或重度玻璃体积血时，应在伤后30天内行玻璃体切除手术治疗。6 .眼底检查或B超发现视网膜脱离时，应尽早施行玻璃体切除手术。三、外伤性视网膜脱离【概述】以外伤为直接原因引起的视网膜脱离称为外伤性视网膜脱离。可以是孔源性,也可以是出血性或牵引性视网膜脱离。【临床表现】1 .闭合伤与开放伤引起的外伤性
6、视网膜脱离的临床表现有显著区别。2 .由闭合伤引起的视网膜脱离一般表现为孔源性视网膜脱离的性质。但裂孔的形态和发生部位与原发性孔源性视网膜脱离有明显区别。眼闭合伤引起的裂孔多为锯齿缘离断，玻璃体基部后缘多发小马蹄裂孔和黄斑裂孔。巨大裂孔和后极部的大裂孔也不少见。常有不同程度的玻璃体积血。眼前段具有外伤的体征，也是外伤性视网膜脱离的主要特征。脱离的视网膜与原发孔源性视网膜脱离的形态无明显区别。早期也呈现非张力性灰白色隆起，历时较久的脱离也会发生典型增殖性玻璃体视网膜病变改变。3 .开放损伤引起的视网膜脱离，可在伤时或在伤后晚期发生。伤时发生的视网膜脱离可由脱出的玻璃体嵌塞牵引所引起，也可由视网膜
7、直接嵌塞球壁伤口所致，还可能由暴发的视网膜下出血所引起，形成出血性视网膜脱离。伤后晚期发生的视网膜脱离，常是由外伤性增殖性玻璃体视网膜病变引起的牵引性视网膜脱离。【诊断要点】1.明确的眼外伤史。4 .眼前段外伤或球壁开放外伤的体征。5 .低眼压。6 .眼底检查发现视网膜脱离。7 .视网膜裂孔的部位和形态。8 .B超显示视网膜脱离。【治疗方案及原则】1.无明显影响眼底观察的闭合眼外伤视网膜脱离，一般可采用巩膜扣带术或巩膜环扎术进行治疗。9 .后极部大裂孔或黄斑裂孔常需进行玻璃体切除术。10 合并大量玻璃体积血以至影响眼底观察的闭合伤视网膜脱离，需尽早施行玻璃体切除手术进行治疗。不能等待出血吸收后
8、再手术，以免贻误手术时机。11 开放I1.-I1.1.区的巩膜损伤，如合并严重玻璃体积血，不论有无视网膜脱离，都应在伤后10天尽早施行玻璃体切除手术，并在术中彻底处理潜在的发生牵引性视网膜脱离的危险因素。12 有少数开放I1.区损伤病例，玻璃体积血少，不影响眼底观察，又无明显的玻璃体牵引体征，若无视网膜脱离，可不急于选择玻璃体切除手术，可以密切随诊观察，如发现牵引性视网膜脱离时再行玻璃体切除手术。13 出血性视网膜脱离、玻璃体视网膜嵌塞引起的视网膜脱离，应在伤后1周尽早施行玻璃体切除手术。14 闭合伤视网膜脱离延误治疗，或巩膜外手术失败后发生增生性玻璃体视网膜病变、外伤性增生性玻璃体视网膜病变
9、引起的牵引性视网膜脱离，均是玻璃体切除手术的适应证。四、视网膜震荡和挫伤【概述】视网膜震荡和挫伤通常是由钝器或冲击波引起的眼球后部损伤，表现为闭合伤。也可与开放性眼球伤合并存在，称为混合性眼球伤。轻度者为视网膜震荡,重度者为视网膜挫伤。【临床表现】1.视网膜震荡（1）主要表现为后极部视网膜灰白水肿，中心凹反光消失。（2）伤后早期视力有轻度或中度下降，恢复期可恢复正常，预后好。2.视网膜挫伤（D可造成不同程度的不可逆视力和视野损害。（2）除视网膜水肿外，还有视网膜出血和棉絮斑出现。（3）待修复期过后，会留下视网膜色素上皮层和脉络膜的永久性损伤修复病变。（4）常合并脉络膜破裂。【诊断要点】1.眼球
10、钝伤史。2 .后极部视网膜改变。3 .视力的改变。4 .荧光素眼底血管造影可有脉络膜背景荧光减弱或区域性缺失。【治疗方案及原则】1.伤后早期戴太阳镜。5 .应用糖皮质激素。6 .应用B族维生素、维生素E。7 .应用改善微循环的药物。8 .不合并视网膜脱离的黄斑裂孔可采用预防性激光光凝治疗。伤后早期可施行中轴部玻璃体切除、内界膜剥除和黄斑裂孔封闭手术。如黄斑裂孔下合并脉络膜破裂，则手术很难提高视力。9 .晚期如发生黄斑前膜形成或黄斑牵引移位者，可施行玻璃体手术治疗。五、视神经损伤【概述】本症是由直接或间接外伤引起的视神经损伤，可发生在视神经的各段。由尖、长致伤物经皮肤穿人伤及视神经者为直接损伤类
11、型；由于顺脑、颌面外伤引起的视神经损伤为间接损伤类型，其中以管内段和颅内段起始部最为常见。【临床表现】1.大多数情况下，视神经损伤与颅脑损伤和颌面部损伤并存。10 伤后暴盲。11 传入性瞳孔障碍。12 眼底检查一般无异常发现。13 CT检查显示视神经管部或附近骨质破坏，合并蝶、筛窦积血。14 视觉诱发电位熄灭或异常。【诊断要点】1.明确的头面部外伤史。15 伤后明显视力障碍。16 传入性瞳孔障碍。17 单纯性视神经损伤者的眼底检查正常。18 CT检查视神经管部或附近骨质破坏。19 视觉诱发电位异常。【治疗方案及原则】1.超大剂量糖皮质激素治疗如甲基泼尼松龙首次剂量可达30mgkg,以后成人剂量
12、为IOoO-150Omg/d。连用3日后改用泼尼松50mgd口服。2周内逐步减量停药。超大剂量糖皮质激素治疗适用于伤后1周内的患者。大剂量应用糖皮质激素时，应同时给予足量的抗菌药物预防感染。同时应注意血糖和大便潜血的检测。20 视神经管开放减压治疗虽然其效果尚未得到肯定，但临床上已被广泛采用。手术途径有三种：经眶、筛的眼科入路，经鼻道内镜的耳鼻喉科入路和经颅的神经外科入路。不论何种手术，其原则是一致的：视神经骨管全长开放；必须达到半周以上；行视神经外膜（硬膜）切开，预防脑脊液漏的发生。21 其他治疗应用高渗剂、B族维生素、钙拮抗剂及能最合剂等。六、眼球破裂伤【概述】眼球破裂伤通常是由钝器、挤压
13、或暴力伤引起眼压骤然升高而导致的眼球壁破裂。手术引起的眼球壁薄弱也容易发生眼球破裂伤，如放射状角膜切开术后和大切口的白内障手术等。伤口多在眼球直肌抵止点附近，以及睫状前血管和神经出入眼球处（角膜缘后1.5-2.5mm区域）。【临床表现】1 .前部巩膜的破裂伤口可被肉眼检查或裂隙灯检查直接发现，伤口内常有葡萄膜显露或嵌塞以及玻璃体脱出。有时会发现晶状体被逐出于球结膜下。2 .后部巩膜破裂伤比较隐匿，一般表现为重度低眼压，浓重的球结膜下出血,前房加深，常伴有前房积血。视力障碍严重。如合并脉络膜脱离或出血性视网膜脱离，则常为无光感。可有传入性瞳孔隙碍。B超可发现球壁的不连续回声。【诊断要点】1.眼球
14、钝性损伤史。3 .典型的眼部检查所见。4 .严重低眼压。5 .严重视力障碍和传入性瞳孔障碍。6 .典型的超声检查所见。【治疗方案及原则】1.主要原则是角、巩膜伤口及时良好的修复，脱出组织的恰当处理和眼内重要组织的有效保存，不可轻易摘除眼球，及时施行玻璃体切除手术。2 .角膜、角巩膜缘和前部巩膜裂伤的一期手术修复原则，参见本章相关内容。3 .后部巩膜损伤的一期处理原则是：充分显露全部巩膜伤口；常备前段玻璃体切除设备，开放式彻底切除脱出的玻璃体至伤口内缘以下；在手术显微镜下和术野保持“液池”的环境下区分视网膜和玻璃体组织，以便有效地保存视网膜组织；在巩膜伤口缝合过程中避免视网膜和玻璃体组织嵌夹巩膜断面，尤其是巩膜伤口内缘；巩膜伤口水密缝合后，应使用平衡盐液玻璃体腔注射恢复眼压，促进视网膜玻璃体组织恢复原位。4 .眼球破裂伤大多合并眼内组织紊乱，经一期修复处理很难达到根治目的，一般需经玻璃体手术重建眼组织结构。此类眼外伤后很快发生增生性玻璃体视网膜病变，因此应当在受伤1周后尽早施行玻璃体切除手术。
