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社区卫生服务中心疫情防控承诺书姓名:性别:年龄:床号:住院号:本人及家属自觉遵守国家法律法规,自觉遵守新冠疫情防控各项管理规定,按照对自己负责、对他人负责、对单位负责的原则,承担疫情防控社会责任,郑重作出如下承诺:一、本人和与本人一起共同生活的人员,发病前14天内(口有口没有)病例报告社区的旅行史或居住史;二、本人和与本人一起共同生活的人员,发病前14天内与新冠病毒感染的患者和无症状感染者(口有口没有)接触史;三、本人和与本人一起共同生活的人员,发病前14天内(口有口没有)接触过来自有病例报告社区的发热或有呼吸道症状的患者;四、本人和与本人一起共同生活的人员,聚集性发病:14天内(口有口没有)在小范围如家庭、办公室、学校班级等场所,出现2例及以上发热和/或呼吸道症状的病例。五、本人自觉接受各方监督。保证遵守新冠疫情防控有关规定,履行好疫情防控责任。六、本人自愿承诺,以上情况如有瞒报、谎报,造成新冠肺炎疫情传播的,一经查实,由本人承担相应的法律责任。承诺人签字:签字时间:年月日时分