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社区卫生服务中心超说明用药知情同意书患者姓名：性别：年龄：科室：床号：住院号：临床诊断：拟超说明书用药药品名称：注射用重组人干扰素1.b拟超说明书用药类型：口改变给药剂量改变适应人群改变适应证因改变给药途径其它J为实现患者健康利益最大化，现针对患者病情，建议超说明书用药。为此，特告知如下事项：1 .根据您的病情，目前临床药品常规使用并不理想。在充分考虑药品不良反应、禁忌症、注意事项等，雌有利患者健康、知情同意等原则，我们认为，超说明书使用该药品是您目前的最佳诊治方案。2 .本超说明书用药不是用于临床试验蝴研目的。3 .您有权要求医师、药师用通俗的语言对本知情同意书所载内容进行讲解，在医师、药师讲解后，您有权向其提问并得到客观、科学的回答。4 .超说明书使用该药品可能发生如下不良反应:不能达到预期疗效,不良反应发生的几率增大，出现局部粘膜的损伤，出现过敏反应，若严重者可能出现过敏性休克、甚至危及生命，或发生其他难以预料的意外。5 .如发生意外情况或上述不良反应，医务人员将按规范积极救治，请患者及家属放心。我（患方）声明：经医师、药师告知、讲解，我已充分理解上述情况，同意并接受本次超说明书用药，并接受止的诊疗可能发生的医疗风险。患者签名：签名日期：年月B时一分患者授权亲属签名：_与患者关系：签名日期：年一_月_S_时_分医师签名：签名日期：年月日时分药师签名：签名日期：年月日时分
