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1、肠内营养疾病诊疗规范2023版在医疗实践中，常见到由于各种原因造成患者摄入的营养严重不足，需要从体外直接将营养素补充给机体，以维持机体的正常代谢和免疫功能，促进损伤组织的修复。营养的支持治疗可分为肠内营养(entera1.nutri1.ion,EN)和肠外营养(Paren1.eraInUtrition,PN)O非经口旁路给消化道提供营养物始于古埃及时代，当时通过灌肠的方式，这是现代肠道内营养的雏形。利用鼻胃管提供营养物质是18世纪末发展起来的技术，当时著名外科医师JohnHUmer采用鳗鱼皮制成的鼻胃管提供营养物治疗神经性厌食症获得成功，随后在术后患者中获得广泛应用。20世纪40年代初出现商品
2、性胃肠道营养制剂以及对营养素代谢知识的深入研究，商用化学配方膳食日臻完善，临床应用更加广泛。肠内营养是将可直接被消化道吸收或经简单的化学性消化就能吸收的营养制剂经口或通过鼻胃管，或行胃肠造口注入到胃肠道内，供应患者所需营养素的方法。【肠内营养的优点】肠内营养方法的优点：比较符合生理学的规律。营养物质从肠道内直接或经简单消化后入血经肝脏代谢，产生的含氮物质可由肝脏清除，不会造成直接入血可能产生的血氨过高的现象。维持胃肠道内细菌的平衡和胃肠道免疫的觉醒状态，促进肝脏和肠道黏膜相关细胞分泌免疫球蛋白，可有效地防止肠道菌群失平衡而造成肠源性败血症和小肠绒毛萎缩的可能。含纤维素的肠内营养制剂，不但可以吸
3、附肠内细菌产生的毒素，而且可以促进小肠和大肠的运动，对于维持胃肠道的正常生理功能是十分重要的。肠内营养可促进胃泌素和生长激素等消化道激素的分泌，并能间接影响机体其他有关激素包括胰岛素和肾上腺素的调节和分泌，对于维持机体生理功能的完整性也是十分重要的。由于肠道吸收是一种主动的过程，它可以根据机体的实际需要加以调节，减少了静脉补液可能产生的水和电解质等代谢性紊乱。经口营养能够刺激味觉，促进唾液腺分泌，具有杀菌、助消化作用。肠内营养方法操作简单、成本便宜。有试验表明，肠内营养在维持溃疡性结肠炎、肺炎、腹内脓肿、脓毒症和筋膜炎等疾病营养状态与肠外营养同样有效，但并发症较后者减少75%,特别在严重创伤辅
4、助治疗中更具优越性。因此，肠内营养是首选的人工提供营养素的方法。【肠内营养适应证和禁忌证】(一)适应证肠内营养适应证非常广泛，只要患者存在营养不良，或由于一时的创伤和疾病不能正常进食,同时胃肠道功能存在并能安全使用，就可进行肠内营养的支持治疗。包括：意识障碍或昏迷：如脑外伤、脑卒中、中枢感染、阿尔茨海默病、脑部肿瘤、某些神经疾病及行脑部手术，出现意识障碍或昏迷导致无法经摄食者。咀嚼能力受限或吞咽困难：如头颈部肿瘤术后、正颌术后、唇腭裂术后、颖颌关节病变等咀嚼能力受限者；运动神经元病、帕金森等神经系统疾病、重症肌无力等吞咽困难者；老年人生理性咀嚼能力受限造成的营养摄入不足者。上消化道损伤或梗阻：
5、化学性食管损伤、上消化道肿瘤晚期及消化道手术围手术期者。消化道痿：消化道痿患者每日经痿口可丢失大量消化液、蛋白质和电解质，应根据痿口部位选择在近端或远端置管，并根据疾病情况和置管位置选择适宜的肠内营养制剂。短肠综合征：根据肠功能恢复情况部分或全部给予肠内营养，尽早实施肠内营养有利于残留肠道结构和功能的代偿。胰腺炎：当急性胰腺炎病情趋于稳定、肠功能恢复、血流动力学稳定后尽早给予肠内营养支持，可通过空肠喂养无脂或低脂的预消化型肠内营养制剂。炎性肠病：包括克罗恩病和溃疡性结肠炎，肠内营养支持治疗可有助于提高患者生活质量、减少手术并发症、诱导和维持克罗恩氏病的缓解、促进黏膜愈合、改善自然病程。高分解代
6、谢状态：严重感染、手术、重大创伤如多发性骨折和大面积烧伤后，机体处于严重的分解代谢和负氮平衡状态。此时需积极给予患者足够的营养支持来改善全身状况，纠正负氮平衡、促进蛋白质合成，减少各种并发症的发生。纠正及预防围手术期营养不良：对术前已存在营养不良者或术后两周内不能正常进食者应尽早给予肠内营养支持，以尽快纠正患者营养不良，提高机体对手术创伤应激的耐受性，减少手术并发症的发生风险，促进早日康复。其他：无须住院治疗仅需长期肠内营养支持者，可实施家庭肠内营养支持。（一）禁忌证肠内营养的禁忌证包括：严重应激状态早期、感染、衰竭或休克状态；由于严重感染、衰竭或手术后引起的肠麻痹或机械性完全肠梗阻；消化道活
7、动性出血；严重腹泻或高流量小肠痿；持续严重呕吐；短肠综合征早期；严重腹腔感染；有可能增加感染性机会或出于对终末期恶性肿瘤患者在伦理方面的考虑为相对禁忌证。【肠内营养的营养素基本要求】人体的营养物质包括蛋白质、糖类、脂肪、水、维生素、矿物质6大类。早期的肠内营养制剂较为粗糙，仅包含各种流质、匀浆食物等，主要考虑搭配食物容易被胃肠道消化和吸收，但目前已发展到营养素门类齐全、适用于不同病情和要求的营养配方，以及适合胃肠道简单消化或不需消化就可直接吸收的系列营养素制剂。在营养素成分配制过程中，除了要计算以上6大类营养物质的每日摄入量外，目前还注意维持营养素的渗透压和酸碱度，尽可能使营养制剂在正常生理环
8、境内消化吸收，同时维持胃肠道正常生理状态。蛋白质的消化从胃开始，主要在小肠完成。在人类营养中，“优质蛋白质”是指膳食蛋白质中的氨基酸组成十分接近人体对不同氨基酸的要求，通常包括奶类和全蛋类。此外，大豆、动物肌肉和酪蛋白等也是人体蛋白质的主要来源。氨基酸分为必需氨基酸和非必需氨基酸，条件必需氨基酸是指在某些特定条件下必须补充的氨基酸。例如在肝脏疾病时，由于转硫基功能下降，半胱氨酸合成不足，必须外界补充。此时半胱氨酸成为条件必需氨基酸。在肾衰竭时，由于苯丙氨酸径化酶活性下降，苯丙氨酸氧化产生的酪氨酸减少，后者必需外界补充。碳水化合物是人类最丰富的能量膳食来源，主要包括淀粉，糖和膳食纤维。直链淀粉升
9、高血糖的作用小于支链淀粉。碳水化合物的摄入、消化、吸收和转运受到神经和体液的高度调节，从而维持血糖的稳定。单糖和双糖是影响肠内营养液渗透压的主要因素，应用不当可引起腹张和腹泻。糖原在机体内的储备相当有限，只有肝糖原（约IOOg）可还原成葡萄糖，当肝糖原耗竭时依赖蛋白质和甘油的糖原异生来维持血糖的平衡。膳食糖类主要来源于米、面、豆类、水果、蔬菜和奶类。脂肪是提供能量的主要来源，摄入饱和脂肪酸可使血中胆固醇的浓度升高，而单不饱和脂肪酸和多不饱和脂肪酸并不升高血中的胆固醇。膳食中的脂肪经肠道脂肪醐水解为游离脂肪酸和单酰甘油酯，再经胆汁酸乳化，通过扩散作用进入小肠上皮细胞。在正常消化状态下，膳食中的脂
10、肪几乎完全被消化吸收。推荐每日膳食中亚油酸的摄入量为膳食能量的3%5%,亚麻酸的摄入量为膳食能量的0.5%1%。膳食中脂肪主要来源于动物脂肪，含饱和脂肪酸较多，而不饱和脂肪酸和多不饱和脂肪酸来源于植物油如大豆油、玉米油、向日葵油和椰子油等。鱼油中也含有较多的不饱和脂肪酸。水、矿物质(常量和微量元素)和维生素也是人体的基本营养素。各种无机盐离子在细胞内外的生理分布和平衡对保持渗透压和水平衡是十分重要的。水的需要受气候、环境和人体体表面积及代谢的影响，但成人至少每日250Om1.的水才能维持基本的代谢平衡。常量、微量和超微量元素及维生素对人体生命活动是必需的，它们的功能、代谢和每口需求量详见本篇第
11、三章“维生素缺乏与过多”和第四章“微量元素缺乏与过多”。由于上述营养素需求量不大，且有较好的稳定性和吸收率，因此膳食完全可以满足每日机体的需要。纤维素虽然不能被完全消化吸收，但也是另一种意义的营养素。主要来源于植物，分为可溶性和不溶性纤维素。纤维素的作用目前认为至少有以下方面：适量的纤维素可增加胃和小肠消化液的分泌，但多量的纤维素可增加食物的黏度而延迟胃和小肠的排空，影响食物营养的消化和吸收。不易被消化的纤维素增加大便的容量，促进肠道的蠕动和大使的排出，减少宿便的形成。纤维素在结肠中经细菌发酵可形成短链脂肪酸，如丁酸和异丁酸等，既可作为局部肠壁细胞和肠内细菌的营养，又可降低结肠内PH值，有利于
12、肠道菌群的平衡。短链脂肪酸还有防止产生溃疡性结肠炎和局部肠道细胞发生癌变的作用。由于纤维素促进肠道上皮细胞消化液的分泌和肠道的运动，维持了肠道功能的完整性，也维持了肠道作为免疫屏障功能的完整性。除上述各种营养素的适当配比外，营养素制剂的渗透压和酸碱度也是应注意的问题。各种营养素在体内形成渗透压和胶体渗透压，以电解质为产生渗透压的主要因素。大分子糖包括淀粉、多聚糖以及脂肪对渗透压的影响不大，但一旦被消化成小分子就会对渗透压产生明显的影响。营养素中的预消化物质含量越高，渗透压越高，当渗透压高于320mmo1.1.时，胃的排空就会明显减缓。因此，高渗透营养制剂可能导致胃潴留，或恶心、呕吐的表现，有时
13、也会导致腹泻，临床上应尽量避免。酸碱度也是在营养制剂中应注意的问题，适当的酸碱度环境可维持消化酶的活性，也促进消化液的分泌，便于蛋白质、糖和脂肪的消化。此外，大分子物质经消化后产生可电离的小分子化合物，从而影响胃肠道酸碱度环境的因素也应予考虑。【肠内营养制剂】肠内营养制剂的种类非常多，常根据其组成分成要素型、非要素型、组件型和特殊应用型肠内营养配方制剂。(-)要素型肠内营养制剂(e1.ementa1.diet)目前要素型肠内营养制剂的氮源主要采用1.氨基酸和蛋白质完全水解物或蛋白质部分水解物两种形式。脂肪的来源是红花油、葵花籽油、玉米油、大豆油或花生油。碳水化合物来源往往是采用葡萄糖、双糖、低
14、聚糖或容易消化的糊精。配合一定量的维生素和矿物质。要素型肠内营养制剂具有营养全面、可直接吸收利用、不含或极少残渣、不含乳糖，因此适合胃肠道消化和吸收功能部分受损的患者，如急性胰腺炎、短肠综合征、炎症性肠病等患者。但这种肠内营养制剂因口感差，故口服常常很难接受，以管饲为宜。(一)非要素型肠内营养制剂(non-e1.ementa1.diet)此配方以整蛋白或蛋白质游离物为氮源，是临床上应用广泛的肠内营养制剂。非要素型肠内营养制剂适用于胃肠道功能正常的患者，并且口感较好，适用于口服，也可管饲。其中根据是否含有乳糖或膳食纤维可分为含乳糖配方、不含乳糖配方及含膳食纤维配方。肠内营养制剂中还有一种为匀浆膳
15、，它采用天然食物(如禽畜类瘦肉、鱼虾类、猪肝、鸡蛋、豆制品、面包、水果汁和蔬菜等)经粉碎、搅拌、过滤后制成。特点是含有自然食物中所有营养素，纤维含量最高。通常用于消化道功能良好而不能经口摄食的管饲患者。但配方中的营养成分不确定尤其是维生素和矿物质差异较大，且溶液较稠厚，不能经细孔径饲管持续输注，容易污染。目前市场上已有匀浆膳商品出售，比自制的匀浆膳营养成分明确，使用方便。(H)组件型肠内营养制剂(modu1.ediet)是以某种或某类营养素为主的肠内营养制剂。主要有蛋白质组件、脂肪组件、糖类组件、维生素组件和矿物质组件。组件型肠内营养制剂可以作为前面两种营养制剂的补充或强化，以满足临床上个体化
16、需求。(四)特定疾病的肠内营养配方(diseaseSpecificfoiTnuIas)是为特定疾病设计的营养配方食品。【几种常见疾病的肠内营养配方制剂】I-糖尿病配方食品碳水化合物占总热量比例(40%45%)低于普通肠内营养制剂，增加膳食纤维的比例，或对碳水化合物进行改性，比如添加抗性淀粉和果糖，降低血糖指数，以控制餐后血糖。脂肪的供能比例高于普通肠内营养制剂，其中大部分由单不饱和脂肪酸提供，以减少饱和脂肪对血脂的不利影响。蛋臼质占能量15%-20%,并添加适量维生素和矿物质。I.呼吸系统疾病配方食品由于碳水化合物代谢提供的热量低而产生的二氧化碳多；脂肪代谢提供的能量高而产生的二氧化碳少，呼吸
17、系统疾病的患者宜采用相对高脂低糖的配方，脂肪占能量40%55%,碳水化合物占能量30%-40%,同时提供足够的蛋白质满足机体需要，提高能量密度以减少液体摄入。2 .肾病的配方食品不同类型的肾衰竭具有不同的病理生理过程，临床需营养支持时，应给予不同的营养配方。对非尿毒症患者和急性肾衰竭的患者，可给予标准的非要素型肠内营养制剂，并注意高钾血症。对较为稳定的慢性肾衰竭的患者，应适当减少每日蛋白质摄入量，同时酌减每日钾、磷的含量和补充适当的酪氨酸。3 .肿瘤的配方食品临床上70%左右的终末期癌症患者出现恶病质,其发生机制与单纯营养不良或长期饥饿导致的恶病质不同，它是一个非常复杂的肿瘤和机体相互作用的过
18、程。放疗、化疗和手术，也可导致患者厌食而引起营养不良。体重下降常是癌症患者重要的预后指标。肿瘤的营养配方常采用高热能、高脂肪、低碳水化合物配方。近年提出对癌症患者的营养配方中加入免疫营养素如33多不饱和脂肪酸，对降低炎症反应，增加体重和去脂组织有一定的作用。4.2013年，国家卫生和计划生育委员会发布了特殊医学用途的配方食品的食品安全国家标准(GB29922-2013).特殊医学用途的配方食品是指为了满足进食受限、消化吸收障碍、代谢紊乱或特定疾病状态人群对营养素或膳食的特殊需要，专门加工配制而成的配方食品。该类产品必须在医师或临床营养师指导下，单独食用或与其他食品配合食用。特殊医学用途配方食品
19、分为三大类：第一大类为全营养配方食品，可作为单一营养来源满足目标人群营养需求的特殊医学用途配方食品。第二大类为特定全营养配方食品，可作为单一营养来源能够满足目标人群在特定疾病或医学状况下营养需求的特殊医学用途配方食品。常见特定全营养配方食品名单如下。糖尿病全营养配方食品。呼吸系统疾病全营养配方食品。肾病全营养配方食品。(4)肿瘤全营养配方食品。肝病全营养配方食品。(6)肌肉衰减综合征全营养配方食品。创伤、感染、手术及其他应激状态全营养配方食品。(8)炎性肠病全营养配方食品。(9)食物蛋白过敏全营养配方食品。(10)难治性癫痫全营养配方食品。(11)胃肠道吸收隙碍、胰腺炎全营养配方食品。(脂肪酸
20、代谢异常全营养配方食品。(13)肥胖、减脂手术全营养配方食品。第三大类为非全营养配方食品，可满足目标人群部分营养需求的特殊医学用途配方食品，不适用于作为单一营养来源。常见非全营养配方食品的主要技术要求见表20-5-0-1o表20-5-0-1常见非全营养配方食品的主要技术要求产品类别配方主要技术要求营养素组蛋白质(氨基酸)组件I-由蛋白质和/或氨基酸构成件2.蛋白质来源可选择一种或多种氨基酸、蛋白质水解物、肽类XeAArfrfr占匚匚脂肪(脂肪酸)组件1.由脂肪和/或脂肪酸构成2.可以选用1.CT.MCT或其他法律法规批准的脂肪(酸)来碳水化合物组件I-由碳水化合物构成2.碳水化合物可选用单糖、
21、双糖、低聚糖或多糖、麦芽糖、葡THtrhTIV人UU4sH/.1.4-4.4-4.R1U,、J4-AH此7电解质配1.以碳水化合物为基础方2.添加适量电解质增稠组件1.以碳水化合物为基础2.添加一种或多种增稠剂=V4上门口必人ZrrZJ:-液质配方1.以碳水化合物和蛋白质为基础2.可添加多种维生素和矿物质h*4Intt4N4在氨基酸代谢障碍配方I-以氨基酸为主要原料，但不包含或仅含少量与代谢障碍有关的氨基酸2.添加适量的脂肪、碳水化合物、维生素、矿物质和/或其【肠内营养的给予途径】肠内营养的给予途径有口服、鼻胃（十二指肠）管、鼻空肠管、胃空肠造屡术等多种，具体给予患者哪种途径，则需要根据患者的
22、疾病情况、患者胃肠道功能、喂养时间及患者精神状态来选择。表20-5-0-2列出了不同肠内喂养途径的适应证、禁忌证和并发症。（一）口服营养补充（Ora1.nU1.ritiOnSUPPIemenI,ONS）口服营养补充是有别于普通膳食，用于特殊医疗目的，经口摄入的营养补充剂。被认为是肠内营养首选的方法，多项临床研究表明其改善患者的营养不良具有积极的作用。ONS通常在患者进食量不足以达到目标量的80%时使用。并且ONS的用量应当达到400600kca1.d,才能发挥营养支持的作用。建议在两餐之间进行ONS,这样可避免影响正餐摄入。当口服ONS摄入仍然不足目标量的60%时，可考虑管饲。肠内营养除部分患
23、者适合口服外，大部分均需采用置管的方法将营养液输送至消化道。（一）经鼻置管包括鼻胃管、鼻十二指肠管和鼻空肠管。现代喂养管顶端嵌以金属，既可作为中立在胃肠道固定喂养管，也易在X透视下确定喂养管顶端的位置，这种喂养管均以聚氨酯和弹性硅树脂材料制成,易弯曲、刺激性小，不易老化，表20-5-0-2各种肠内营养输注途径的适应证途径名称适应证鼻胃管烧伤患者、某吟胃肠道疾病、短肠及接受放化疗的患者；由全肠外营养过渡至肠外加肠内营养及肠内营养过渡至自主口服ArrtAJ-/.-*4*Ju1.BX-f-11.r*-W-1.1.鼻空肠管需要通过鼻饲且直接进入十二指肠或空肠的患者；肠道功能-r-A1.A-r-EX4.
24、urT口.tv-W经皮内镜下胃胃肠道功能正常，但存在吞造口（PEG）咽障碍或不愿进食的患者，疗程1个月以上；吞咽反射损伤、中经皮内镜下空需要通过鼻饲且直接进入十肠造二指肠或空肠的缓和；肠道功能、AAI.-一，BII.，、，r*C3手术放置胃造胃肠道功能良好，须长期使口管用肠内营养输注；胃减压手术放置空肠适用于所有类型的腹部手术造口管遗留暂时胃动力不足时，如食管手术，胃部分切除术，胰腺切除可相对放置较选择患者宽大的一侧鼻孔将入胃腔，并可借助内镜直管:盔鼻胃管、鼻十二指肠管和靠歪筋管的管饲适合于短期的肠内营养支持（一般4周）。鼻胃管适用于：烧伤患者、某些胃肠道疾病、短肠及接受放疗的患者；由全肠外营
25、养过渡至肠外加肠内营养及肠内营养过渡至自主口服进食；因神经或精神障碍所致的进食不足及口咽、食管疾病而不能进食者。鼻空肠管适用于需要通过鼻饲且直接进入十二指肠或空肠的患者；肠道功能正常而存在胃排空障碍的患者。（三）经腹胃、肠造口置管胃、肠造口置管的方法是，将喂养管插入胃腔、十二指肠或空肠来供应营养。适用于：鼻腔、口腔、食管等肿瘤、严重感染或手术等原因无法经鼻置管，又无幽门梗阻。十二指肠减压。此外，临床上偶可通过咽造口或食管造口的方法进行喂养。通过胃和空肠造口置管进行管饲常应用在需长期（4周以上）肠内营养支持的患者。经鼻置管的肠内营养供应方法比较简单,但喂养管对鼻腔和咽喉部形成压迫,长期放置易引起
26、局部炎症。经鼻喂养管有不同的宜径和长度，在临床上可选择使用。直径为516F（IF=O.33mm）不等。长度20英寸（1英寸=2. 54Cm）供小儿使用，36英寸供成人鼻胃管插管使用。有的喂养管末端有盖片，当喂养结束后可将管口关闭，减少感染和避免液体反流。（四）经皮内镜胃、肠造口经皮内镜胃造痿术（Percutaneousendoscopicgastrostomy,PEG）和经皮内镜空肠造屡术（Percuianeousendoscopicjejunosiomy,PEJ）是近年新的胃、空肠造痿方法，这种方法不需要剖腹和麻醉，操作简便、创伤小。PEG操作之前需禁食12小时，术前应做食管、胃及十二指肠检
27、查，明确有无溃疡、食管静脉曲张、肿瘤、食管狭窄及胃动力隙碍。置管完成68小时后才可开始进行喂养。PEG患者适用于胃肠道功能正常，但存在吞咽隙碍或不愿进食的患者，疗程1个月以上；吞咽反射受损、中枢性麻痹、意识障碍；痴呆、耳鼻喉部肿瘤、颌部肿瘤。PEJ适用于需要通过鼻饲且直接进入十二指肠或空肠的患者；对于肠道功能基本正常而胃排空障碍（如手术后早期阶段的患者）既可用于肠内营养，也适用于对阻塞的胃肠道进行引流减压；此外，放置PEJ可以解决误吸问题。【肠内营养的给予方法】（一）投给方法注射器分次注入：每日46次，每次250-40Om1.。主要用于非危重患者，经鼻胃管或胃造屡管喂养者。优点是操作方便，费用
28、低廉。缺点是较易引起恶心、呕吐、腹胀、腹泻等胃肠道症状和误吸。间歇重力滴注：经输注管缓慢重力滴注，每日46次，每次250-400m1.,每次输注持续时间约3060分钟，多数患者可耐受。连续滴注：在12-24小时持续滴入或用输液泵保持恒定滴速，尤其适用于危重患者或胃肠不耐受者。（二）输注速度应充分考虑患者的个体差异、肠道耐受性及需求量。注射器分次推注速度应30m1.min,间歇重力滴注250-50Om1.量时，可0.51小时内完成，每次间隔12小时，对速度敏感型患者（输注初期）推荐使用输注泵连续滴注，建议输注量从1020m1.h开始，根据肠道耐受情况逐步增加，最大可达150mVho（H）体位建议
29、置患者于30。45。半卧位，为减少吸入性肺炎发生，输注后至少30分钟方可平卧。【肠内营养的并发症】主要包括胃肠道并发症，代谢并发症、感染性并发症和机械性并发症。（一）胃肠道并发症最常见为腹泻、恶心、呕吐、腹胀、肠道痉挛。腹泻是肠内营养最常见的并发症原因为：肠内营养制剂的不耐受：包括营养液中乳糖不耐受、脂肪含量过高和营养液渗透压过高；肠道菌群紊乱；胃肠道功能障碍。低蛋白血症；输注速度和温度不当，输注速度过快、温度过低均能发生肠痉挛、腹痛。出现上述以上症状，均要仔细找出原因，及时纠正和治疗，严重腹泻时应当停用肠内营养。恶心呕吐的发生原因是可能有胃排空延迟（糖尿病、系统性硬皮病、腹水、腹部手术等）、
30、上消化道肿瘤、营养液气味难闻、脂肪含量过高、渗透压过高、输注速度过快及体位不当等。腹胀、肠痉挛是肠内营养常见的并发症，输注速度过快、营养液温度过低、渗透压过高、乳糖或脂肪不耐受、膳食纤维给予过多、山梨醇等药物的应用均是常见诱因。（一）代谢性并发症往往由于输入的营养素不符合机体的状况和条件而造成，如果营养素成分和剂量均经过医师对病情的周密考虑和计算而配制，可以明显防止代谢性并发症的发生。临床上常见表现为水分过多或脱水、电解质异常和微量元素失衡，以及维生素缺乏，均在可以检测和纠正之列。（三） 机械性并发症应注意经鼻置管和胃、空肠造引起的机械压迫和局部创伤并发症，包括插管时产生的鼻咽和上消化道黏膜损
31、伤、出血和穿孔，以及插管后发生的鼻咽和上消化道感染、溃疡形成，声带水肿，吸入性肺炎，食管痿形成以及胃造痿口、空肠造痿口的局部感染或坏死等，均应注意预防和及时治疗。（四） 感染性并发症主要与营养液的误吸和营养液污染有关。误吸造成的吸入性肺炎是肠内营养支持中最严重的并发症。防止胃内容物潴留及反流是预防吸入性肺炎的根本。而营养液配制需要严格执行消毒措施。（五） 再喂养综合征系指机体经过长期饥饿或营养不良，得到营养治疗（包括经口摄食、肠内或肠外营养）后，发生以低磷血症为特征的严重电解质代谢紊乱、葡萄糖耐受性下降、维生素缺乏，以及由此产生的一系列症状。通常在喂养开始一周内发生，主要症状为心律不齐、心衰、
32、休克、呼吸困难；神经系统可出现瘫痪、震颤及幻觉等；胃肠道则表现为腹泻、便秘及肝功能异常。再喂养综合征易发生于营养不良患者，尤其数月内体重下降10%,其他如长期饥饿或禁食（绝食）、长期嗜酒、消耗性疾病后亦是再喂养综合征的高危人群。对有风险的患者，给予肠内营养期间应密切监测其代谢指标变化，营养补充应遵循“先少后多、先慢后快、先盐后糖、多菜少饭、逐步过渡”的原贝I1.及时纠正机体水电解质紊乱和补充维生素B,一周后再逐渐达到目标量。【肠内营养监测】为了及时了解肠道内营养疗效，防止并发症，应进行营养支持的监测，监测内容包括：观察患者的一般状况，如神志、脉搏、呼吸、血压、发热、消瘦、皮下水肿或脱水等；每日
33、记录24小时的出入水量；开始3日应每日测定血糖和电解质浓度，以后每周12次；每周测定肝、肾功能1次；必要时氮平衡测定；营养支持疗效评定，包括每周一次体重、上臂周径和皮褶厚度的测定。应该强调的是，营养素的缺乏状况和客观的监测指标之间存在差距，机体存在强大的自我调节和适应潜力可能掩盖实际的营养素缺乏，而且每种营养素的缺乏程度和表现也不平行，公式化的治疗往往忽视了这一作用，片面追求平衡往往适得其反。因此，实验室的检查结果应结合临床实际来综合分析，使编制的营养配方更切合实际需要。推荐阅读1 .吴国豪.实用临床营养学M.上海：复旦大学出版社，2006.2 .杨月欣，葛可佑.中国营养科学全书（第2版）M,北京：人民卫生出版社，2019.3 .中华老年医学会老年医学分会.老年医学（病）科临床营养管理指导意见J中华老年医学杂志,2015,34（12）：1338-1395.4 .中华医学会.临床诊疗指南一一肠外肠内营养学分册M.北京：人民卫生出版社，2007：15-81.10
