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1、肾脏囊肿性疾病诊疗规范2023版肾脏囊肿性疾病(CyS1.iCkidneydisease)是指在肾脏内出现单个或多个内含液体或半固体碎片的良性囊肿的一组疾病。囊肿可发生在一侧或双侧肾脏，呈单个或多个，在皮、髓质部位都可发生；多为遗传性，也可为获得性；可发生在婴儿期，也可见于老年人。其发病机制和疾病发展过程尚未完全清楚，但至少包含以下三个因素：覆盖于囊肿壁内层上皮细胞增殖，持续或间断性向囊内分泌液体，以及包绕囊肿的细胞外基质改变。目前对该病的认识还不全面，缺乏统一的分类依据，本章将其分为六大类(表17-17-0-1)。特定的肾脏囊肿性疾病可对应特征性的临床表现(表17-17-O-2)o表17-1
2、7-0-1肾脏囊肿性疾病分类多囊肾病常染色体显性遗传多囊肾病(autosoma1.dominantpo1.ycystickidneydisease,ADPKD)常染色体隐性遗传多囊肾病(autosoma1.recessivepo1.ycystickidneydisease,ARPKD)国产期型、新生儿型、婴儿型、少儿型获得性肾囊肿病(acquiredcystickidneydisease,ACKD)肾脏髓质囊肿病髓质囊肿病(medu1.1.arycysticdisease,MCD)常染色体隐性遗传、常染色体显性遗传、肾-视网膜发育不良海绵肾(medu1.1.aryspongekidney,MS
3、K)单纯性肾囊肿(simp1.erena1.cyst,SRC)囊性肾发育不良其他遗传性结节性硬化综合征(BoUmeViHe病)、VonHiPPe1.1.indaU综合征非遗传性孤立性多囊肿、肾盂肾盏囊肿、肾脏淋巴管瘤病、肾门及肾周假囊肿表17-17-0-2肾脏囊肿性疾病的特征项目SRCADPKDARPKDACKDMCDMSK遗传不遗传常染色体常染色体隐不遗传多样不遗传发病用机常见，随年:路住枇3科住1/(400-11/2000040%的透罕见常见起病於博K而升高Ooo)成人通常在成新生儿、儿童桁串者中、老年人青少年、青成人起病偶尔发现腰痛、血腹部肿块、肾血尿多尿、夜偶尔发现症状血尿尿、感染、家
4、衰竭、生长发育尿、烦渴、肾尿路感染、血血尿可见常见-可见可见少见帝应反复少见常见可见无少见常见肾结无常见无无无常见高血少见常见常见原发病引少见无诊断超声超声超声CT无可靠方静脉肾盂肾脏正常正常或增初始时增大缩小或正缩小正常有增大注：SRe.单纯性肾囊肿；ADPKD.常染色体显性遗传多囊肾；ARPKD.常染色体隐性遗传多囊肾；ACKD.获得性肾囊肿病；MCD.髓质囊肿病；MSK.海绵肾。第一节单纯性肾囊肿单纯性肾囊肿(SimP1.erena1.Cysts,SRe)最为常见，一般不伴有肾功能减退。随着年龄增长，其发生率逐渐升高。【病因与发病机制】病因和发病机制尚未完全阐明，目前认为它不具遗传性而是
5、后天获得。【病理】囊肿可为单个或多个，常累及单侧肾脏，可伴对侧肾病变，偶尔可数目巨多，易与ADPKD及ACKD混淆。囊肿常位于肾皮质，在皮质深层和髓质部位的相对少见。【临床表现】大多数患者无症状，超声波等影像学检查时偶然发现。有些患者可扪及腹部包块(儿童患者较多见，多见于肾下极的较大囊肿)。较大囊肿牵拉肾包膜或压迫肾实质，或囊肿出血、感染等会出现胁腹部疼痛。【诊断】主要依靠影像学检查(B超或CT)。鉴别诊断需排除恶性肿瘤,有报道二者同时存在的发生率为2%4%。若患者有多个囊肿，需要与多囊肾相鉴别。【治疗】无并发症者，无需治疗，定期复查。反复感染、严重血尿、并发高血压、合并肿瘤、有破裂可能或已破
6、裂的患者应考虑尽早治疗。对直径超过4cm的较大囊肿，可考虑穿刺抽液并注入硬化剂以防复发。对体积大于50Om1.的巨大囊肿、有恶变倾向或穿刺后复发的患者，应行囊肿切除甚至肾切除术。第二节多囊肾病多囊仔病(PO1.yCyStiCkidneydisease,PKD)是一种先天性肾脏异常，为遗传性疾病，双侧肾脏的皮髓质均可累及，双仔多个小管节段或肾小球囊进行性扩张，形成多个液性囊肿，导致不同程度的肾功能损害。按遗传方式分为I型(常染色体显性遗传多囊肾病)利II型(常染色体隐性遗传多囊肾病)。一、常染色体显性遗传多囊肾病常染色体显性遗传多囊肾病(autosoma1.dominantpo1.ycystic
7、kidneydisease,ADPKD)曾被称为成人型多囊性肾脏病，是最常见的多囊肾病，具有遗传异质性。全球发病率为1/(1000-2500)。男女罹患机会无明显差异。主要表现为肾脏囊肿的发生、增多和增大，多系统受累。本病在严重程度、进展至终末期肾病的时间及肾外表现等方面的个体差异很大，甚至体现在同一家系中。【病因与发病机制】PKD1.和PKD2两个基因突变可致ADPKDoPKD1.基因位于16号染色体(16p1.3.3),编码多囊蛋白Kpo1.ycystin1,PC1.),占ADPKD患者的85%PKD2基因位于4号染色体(4q21),编码多囊蛋白2(PoIyCyStin2,PC2),约占患
8、者中的15%。两种多囊蛋白的比较见表171721。具有PKD2突变的患者肾功能损害进展稍慢。同时具有两者突变(transheterOZygoteS)的患者病变更加严重。还有极少数患者发现存在PKD3基因，但确切的异常位点尚未定位。目前为止，己经发现PKD1.基因中有1923种截断突变，但主要发生在3,端。而5,端突变的患者病变更重，更容易伴有颅内血管痛及血管瘤破裂出血。而在PKD2基因中，目前发现有241种类型各异的突变。表17-17-2-1两种多囊蛋白的比较类别PC1PC2基因长度Zkb5468外显子数目4615mRNA长度kb145.4氨基酸数目4302968相对分子质量462000I1.
9、OOOO跨膜区数目116蛋白质结构NH2-端2500个氨基酸位于胞外，COOH-NH?一端和Coe)H-端均位于胞内在肾脏中的表达主要局限在集合管髓祥升支粗段和远端集合管在细胞内的分布初级纤毛，黏合连接(adherensjunctions),初级纤毛，基侧膜，内质网，中心小桥粒(desmo-somes),黏着斑(foca1.adhesions),体(CenIro-Some),分裂细胞的纺锤丝，泌Mt-4w、八，.4t-1rn.，.，II/I.r-rtn.-I-J.，.，t/.Z推测可能具有的经过胞内磷酸化途径，通过胞外基质和细电压依赖型钙钠通道功能胞骨架与E.钙黏蛋白和a、P和：连环蛋白相联系
10、，介导细胞与细胞，细胞与基质的相互仅有1%左右的肾单位会演变成肾囊肿，以往认为患者从父母一方遗传了含有突变PKDI或PKD2的基因，从另一方遗传了野生型基因，这种先天存在的突变PKD1.或PKD2基因影响到所有细胞，出生后少数细胞的正常等位基因又在感染、中毒等外界因素作用下发生体细胞突变(SomatiCmUtatiOn),即“二次打击模丫(two-hitmode1.)”，双重突变导致细胞正常功能丧失，后一次“打击”触发囊肿形成并决定其发生时间和部位。然而，PKD1.或PKD2的单一等位基因不足会产生正常基因产物水平的随机波动，即便没有体细胞突变的“二次打击”，也会降低疾病产生的阈值(单一等位基
11、因不足模型)。目前越来越多的证据支持单一等位基因不足模型。当然,PKD1.和PKD2单倍体状态的基因不稳定性也会增加体突变二次打击的可能性,导致囊肿的形成和疾病的进展。Pe1.和PC2通过细胞内的竣基端螺旋区相互连接作用，促进PC1.转移到浆膜上，并稳定PC2的钙通道活性。PC1.或PC2的缺乏或不足会导致细胞内钙离子浓度的下降，从而刺激环磷腺昔(CAMP)介导的囊肿上皮细胞的增生。具有高增殖指数的肾小管的发育更容易受PC1.和PC2水平减少的影响。而疾病的严重程度取决于基因灭活的时间。小鼠实验中如果PKD1.和PKD2基因在尚未成熟的小管上皮细胞增生过程中灭活，就会引起巨大的囊肿及胚胎或新生
12、儿期死亡。而如果基因灭活发生在肾脏上皮细胞已经分化成肾单位后，则病变较轻。【病理】ADPKD患者早期肾脏大小正常，后期则增大，并出现形态异常。囊肿呈球形，大小不一。初起时肾内可仅有少数囊肿，随病程进展而渐增多，最终全肾均被囊肿所占，肾脏可达足球大小。光镜下，囊肿间尚可见到完整肾结构，从正常表现到肾小球硬化，小管萎缩、间质纤维化等程度不一，这些改变均为囊肿压迫引起肾缺血所致。囊液一般较清晰，当出现囊内感染或出血时则可为脓性或血性。【临床表现】（一）肾脏表现1.腹部肿块肾脏增大到一定程度可被扪及，表面呈结节状，合并感染时伴压痛。2 .腰、腹痛比较常见，见于60%的患者，可为持续性或间歇性发作，程度
13、较轻，如突然出现剧痛或疼痛加剧需考虑是否有囊肿破裂、尿路梗阻或合并感染等可能。3 .尿常规异常主要表现为血尿或蛋白尿，3O%-5O%患者有镜下或肉眼血尿，肾脏增大及高血压患者更常见。蛋白尿多为轻度（小于1.g24h）并呈持续性。如果出现大量蛋白尿，往往提示合并其他肾小球疾病。出现尿路感染时，尿中可出现白细胞甚至脓细胞。4 .高血压常见且发生较早，30%的儿童和60%成人患者在病程中出现高血压，大都先于肾功能减退，和肾脏增大、囊肿扩大的程度相关，并对以后的肾损害进展起促进作用。ADPKD的高血压发生机制主要与肾素-血管紧张素系统、交感神经、内皮素、血管升压素系统亢进，以及肾小管水、钠重吸收增加有
14、关。5 .肾脏浓缩功能减退表现为多尿及夜尿，但程度较轻。6 .肾功能损害随着年龄增长，发生率增高。有资料表明，具有PKD1.基因突变，男性，发病早，伴有高血压、蛋白尿和/或血尿患者较早出现肾功能受损。临床上肾脏体积增大的速度可以很好地反映肾脏病变进展的速度。（一）肾外表现1 .囊性表现ADPKD为系统性疾病,囊肿还可累及其他器官,其中肝囊肿最为常见，占总数的40%-60%,合并概率随年龄增长而上升，60岁以后约73%的患者合并肝囊肿，但肝功能损害及门静脉高压者罕见。女性易受累，妊娠后肝囊肿的数量及大小均增加。少数患者可出现腹痛及呼吸困难等巨型肝大症状。胰腺囊肿的发生率约10%o5%患者有脾囊肿
15、、甲状腺、卵巢、附睾等囊肿。精囊囊肿是引起男性不育的潜在原因。2 .非囊性表现动脉瘤：如腹主动脉瘤或胸主动脉瘤等。国外资料提示，4%11.7%的患者伴颅内动脉瘤，常具有家族史，有些可以蛛网膜下腔出血起病。心血管系统：二尖流脱垂、二尖瓣反流、主动脉瓣关闭不全、三尖瓣反流等心瓣膜病变。26%患者合并二尖瓣脱垂，部分可出现黏液瘤变性。另外，在血压正常患者中，左心室肥厚也较常见。食管裂孔疝、肠道憩室、腹股沟疝等。由于囊内促红素生成异常增加，可出现红细胞增多症，或表现在终末期ADPKD患者贫血程度较轻。【并发症】尿路感染最常见，大多为下尿路感染，也可出现肾盂肾炎、囊肿感染等。其他并发症有尿路结石、梗阻，
16、动脉瘤破裂出血，特别是颅内动脉瘤破裂占ADPKD患者死亡的4%7%。极少数情况下可出现囊肿癌变。【诊断与鉴别诊断】早期肾囊肿很小，无临床表现时，诊断较难。影像学检查发现双侧肾皮、髓质布满大小不等的囊肿，结合上述临床表现和家族史可明确诊断。对于肾外表现不明显、家族史不明确、只有单侧肾囊肿或囊肿数目较少时，应随访影像学检查。超声检查简单易行，但可能有2%-6%漏诊，基因连锁分析结合超声可减少假阳性及假阴性率。用CT.MR1测定肾脏体积（tota1.kidneyvo1.ume,TKV）和囊肿体积（tota1.cystvo1.ume,TCV）及变化情况可以帮助监测ADPKD的进展，当肾小球滤过率(g1
17、.omeru1.arfi1.trationrate,GFR)仍在正常范围时，TKV和TCV的变化较血清肌酹水平更敏感。鉴别诊断主要需与多发性单纯性肾囊肿鉴另吠表其他鉴别需考虑ARPKD.其他少见的遗传性疾病出现双侧肾脏囊瞅GANAB突变、DNAJBI1.突变等)、获得性肾囊肿、多囊性肾发育不良等。表17-17-2-2早期ADPKD与多发性单纯性肾囊肿鉴别表特点级多发性单【性肾囊肿ADPKD家族史无约60%有其他家庭无约90%有超声检查证实有囊肿年龄成人多见儿童成人均有性别男女男二女肾脏大小正常正常至轻度增大肾脏累及通常单通常双侧，早期范围侧.T双侧单侧囊肿分布皮质皮、髓质囊内出血罕见常见肝囊肿
18、一般无40%-60%有颅内小动无10%-40%有高血压罕见60%有【治疗】目前主要为对症处理，以缓解症状、预防和处理并发症。近年来随着对多囊肾病发病机制的研究，为该病的治疗提供了很多新的靶点。(-)一般处理剧烈运动可造成肾囊肿破裂而致肾损害，应尽量避免。避免使用咖啡因、茶碱等会增加CAMP产生的物质。而大量饮水，可以抑制抗利尿激素的产生，并减少肾结石形成的危险性。尿路感染、肾结石、梗阻需积极处理。对于明确有颅内或其他动脉瘤患者，需密切随访，较大的动脉瘤应考虑手术切除，以防止破裂出血。肾切除一般不予考虑，除非出现：不能耐受疼痛，不能控制的感染，巨大肾脏所致压迫症状严重，反复血尿、严重肾结石、恶性
19、肿瘤可能等。(一)降压治疗首选药物为血管紧张素转换酶抑制剂(angiotensinconvertingenzymeinhibitor,ACE1.)或血管紧张素H受体拮抗剂(angiotensinreceptorantagonist,ARB),效果显著。目前已经明确ACEI和ARB可以改善多囊仔患者蛋白尿和左心室肥厚，对肾功能进展的作用尚未得出阳性结论。钙通道阻滞剂降压效果也较明显,但有动物实验提示钙通道阻滞剂会加重囊肿的发展,需谨慎使用。利尿剂虽然对控制高血压有益，但利尿剂容易引起容量不足并可能会加速ADPKD囊肿的生长，应尽量避免使用。对于难治性高血压可适当加用a受体阻滞剂。(三)实验性治疗
20、方法随着对ADPKD病理机制的深入了解，提出了一些新的治疗方法希望能够通过抑制囊肿上皮细胞的增生和囊液分泌延缓或终止ADPKD疾病的进展。其中，血管升压压素V?受体拮抗剂t。IVaPtan可以延缓肾脏体积的增大和肾功能的下降。在欧洲、日本、加拿大等国家已经被批准用以治疗ADPKDo但是to1.vaptan会导致肝功能受损，25%的患者耐受性差。因此，美国FDA还没有批准用以治疗ADPKDo生长抑素类似物奥曲肽在小规模的临床实验中虽然可以阻止囊肿的扩大，但是对GFR的下降没有明显改善。荟萃分析发现，mTOR抑制剂无法延缓ADPKD患者肾功能的进展。其他药物如他汀类药物、二甲双麻、酪氨酸激酶抑制剂
21、等目前都处于临床试验阶段。【预后】与患者年龄、起病年龄、高血压的控制情况、是否反复发作尿路感染、血尿等有关。男性、血压控制差、起病年龄早、PKD1.突变的患者肾脏病变进展最快。家族成员中有60岁进展到终末期肾病(endstagerena1.disease,ESRD)的高度提示是PKD1.突变(阳性预测值为100%,敏感性为75%),而70岁后进展到ESRD的提示PKD2突变(阳性预测值为95%,敏感性为75%)o有血管瘤的患者约5%死于颅内出血。二、常染色体隐性遗传多囊肾常染色体隐性遗传多囊肾(autosoma1.recessivepo1.ycystickidneydisease,ARPKD)
22、又称婴儿型或儿童型多囊肾，是一种少见的遗传性畸形综合征，包括肾脏和胆道畸形。在存活新生儿中，发生率为1/(1万25万)。B1.yth和OCkenden根据发病年龄和肾脏集合管扩张比例将其分为4个表型：肾集合管扩张占90%以上为围产期型，60%为新生儿型，25%为婴儿型，小于10%为少儿型。【病因与发病机制】虽然ARPDK的临床表现多样，但分子遗传学的研究表明ARPKD是一种单基因(PKHDI)疾病。异常基因位于第6号染色体(6q21),表达4074氨基酸的纤维囊蛋白(fibrocys1.in/PO1.ydUC1.in),也是一种跨膜蛋白，胞外部分类似免疫球蛋白结构，与蛋白配体作用后，胞内部分有
23、蛋白激酶A或C的磷酸化位点，将信号转导至胞核。基因数据库目前发现PKHD1.有305种突变类型，约40%的突变导致蛋白质截断，60%为错义突变。Bergmann报道严重致死表型的ARPKD一般是两个截断突变，而错义突变临床表型相对较轻。PKHDI编码的纤维囊蛋白主要在皮质及髓质集合管及亨利祥升支粗段，在胰腺、肝脏和肺也有少量表达，这些都是ARPDK可以累及的脏器。纤维囊蛋白同样存在于肾脏初级纤毛、基体及肝内胆管的胆管细胞纤毛上，对维持纤毛结构完整性具有重要作用。ADPKD囊肿可来源于肾单位的任何部分，而ARPKD囊肿仅来源于远端肾单位，囊肿结构的差异提示其分泌机制可能和ADPKD有所不同。纤维
24、囊蛋白缺失可以下调PC2,纤维囊蛋白和PC2形成复合物调节肾脏上皮细胞内的钙浓度，但是其在正常及囊肿上皮细胞中的确切作用尚不清楚。【病理】双肾体积和重量明显增大，可达正常的10倍左右，包膜光滑，外观上仍保持肾脏的大体形状。切面可见梭状或柱状囊肿呈放射状分布。光镜下囊壁上皮细胞呈立方形，与集合管上皮细胞一致。肾盂和肾盏被膨胀的肾实质压迫而变窄、变小。常见肾脏钙化。肝脏质地较硬。光镜下病变局限于门脉周围，呈弥漫性，胆管扩张伴结缔组织增生，小叶间胆管增多且形态弯曲；门脉周围纤维化，可见小门脉分支及肝内小动脉发育不良；肝细胞病变多不严重，一般很少出现肝硬化。【临床表现】本病一般累及肾脏和肝脏两个脏器。
25、肾脏病变较重者，肝脏病变则较轻；反之亦然。围产期型或新生儿型以肾脏表现为主；婴儿型或少儿型则以肝脏表现为主，尤其是少儿型，通常有肝硬化，常导致门静脉高压症；年长儿及成人患者少见。主要临床表现为腹部肿块、尿路感染、肾脏浓缩功能下降及酸化功能减退。90%患儿有高血压，发育不良。肝脏表现为胆道发育不全、反复上行性胆管炎，以及肝大、脾功能亢进和食管静脉曲张、破裂出血等门静脉高压表现。严重患儿在出生时即出现呼吸障碍。【诊断与鉴别诊断】根据发病年龄、临床表现、典型家族遗传史及影像学检查，可确立诊断。目前胎儿超声是产前诊断的“金标准”。鉴别诊断主要包括双侧肾脏WiIm瘤、肾母细胞瘤及AD-PKD。患儿家庭成
26、员检查、肝脏超声、肝活检等有助于鉴别诊断。【治疗】目前尚无特殊疗法。主要为对症处理。新生儿期的最大问题是呼吸障碍导致呼吸衰竭，应适时采用包括人工呼吸在内的综合抢救措施，一旦能度过这一危险阶段，患儿预后大都有所好转。其他治疗包括对高血压、肾衰竭及肝衰竭的处理，尿路感染的积极控制等。针对囊肿本身的治疗参见ADPKD。对于轻度患儿应注意其生长发育状况。所有的ARPKD患者均应密切监测门静脉高压的发生情况。【预后】缺乏长期随访研究，目前该病的预后还很难确定。ARPKD的患者，死亡率最高的是发生在出生后第一年，50%80%的患者可以存活到15岁。第三节获得性肾囊肿性疾病获得性肾囊肿性疾病(acquire
27、dcystickidneydisease,AeKD)是指在非肾囊肿性疾病导致肾衰竭的患肾上发生的囊肿性疾病。病理上的定义指40%以上的肾实质被多发囊肿替代，影像学检查可发现4个以上的囊肿。和肾功能不全的原因、透析方式无关。老年、男性、黑色人种发病率相对较高，发生率为10%-95%,取决于患者的肾功能以及病程。【病因与发病机制】尚不完全清楚。可能的参与因素有草酸盐或其他化学物质积聚、间质纤维化、继发性甲状旁腺功能亢进、促肾因子及缺血等。【病理】囊内液体清晰，偶尔为血性。囊液钠与血清钠比值约为1,而囊内肌酹与血肌酎比值1,后者与单纯性囊肿及ADPKD有明显的不同，可资鉴别。当患者接受肾移植后，原有
28、肾脏不再出现囊肿或原有囊肿消失或退缩。【临床表现)大多数患者无任何症状，部分患者可因囊内出血而有肉眼血尿、腰痛等表现。本病的另一个重要特点是有伴发肾脏肿瘤的可能。【诊断】根据患者病史及影像学检查。鉴别诊断主要与ADPKD区另J,前者肾脏相对小，无肝脏累及，无阳性家族史，囊肿出现后于肾衰竭。【治疗】主要为对症治疗。严重的反复肉眼血尿或引起血流动力学改变时，可行患肾的肾动脉栓塞或肾切除。注意随访，出现或不能除外恶变时应行肾切除。第四节髓质囊性病髓质囊性病(medu1.1.arycysticdisease,MCD)又称家族性青少年肾单位痴病(fami1.ia1.juveni1.enephrophth
29、isis,町N)、囊性髓质复合体(CyStiemedUHaryComPIeX)或肾视网膜发育异常，现在趋于称青少年肾单位瘠病-髓质囊性病(JN-MCD),为罕见的遗传性疾病，迄今全世界仅报道300多例患者。主要特征是肾髓质囊肿形成和隐匿性慢性肾衰竭。【病因与发病机制】青少年肾单位虏病(juveni1.enephrophthisis,JN)的致病基因是NPH1,表达产物是胞内蛋白一83000的肾囊蛋白(nephrocystin)0发病机制尚不清楚。【病理】患者双肾相对较小，外表呈颗粒状。囊肿位于皮髓交界处、髓质深部及乳头部。肾小球常呈透明样变，基底膜增厚、分层；仔小管广泛萎缩、扭曲，小管基底膜增
30、厚、变薄或缺损；间质出现纤维素样改变及单核细胞浸润。囊腔与肾小管之间有沟通。【临床表现】80%以上患者早期出现浓缩功能障碍，表现为多饮多尿。多数患者可有失盐性肾炎，高、低血钾，近、远端肾小管酸中毒等表现。儿童可有生长发育迟缓，贫血明显。后期出现肾衰竭。少部分患者有视网膜病变，表现为色素性视网膜炎、视神经萎缩及黄斑退行性变等。腰痛、高血压、肉眼血尿、肾结石罕见。【诊断】本病诊断较困难，凡儿童或青少年有肾浓缩功能障碍、失盐性肾炎、肾功能下降。肾脏偏小，伴髓质囊肿形成，有家族史，应考虑诊断。如同时伴色素性视网膜炎者可确诊。【治疗】治疗主要为对症，保护和延缓肾功能。第五节海绵肾海绵肾又称髓质海绵肾(m
31、edu1.1.aryspongekidney,MSK),是一种较常见的先天性肾发育异常，肾功能一般无影响。【病因】绝大多数为散发，少数有家族性发病倾向，呈常染色体隐性遗传。发病机制不明。【病理】大多为双侧肾病变。位于肾髓质及乳头部，常累及多个锥体。肾脏大小正常或略大。集合管扩张形成无数个大小不等的囊肿，内覆上皮细胞,囊内含钙物质、小结石等,囊内液体清亮,有时呈透明胶冻状(je1.1.y-1.ike)。【临床表现】大多无症状，往往至成人时偶然发现。临床上主要表现为反复血尿、尿路感染及肾结石。肾浓缩功能及酸化功能有轻度根害，可有不完全性肾小管酸中毒表现。结石主要位于髓质内或锥体部，常为磷酸盐结石，
32、少部分为草酸钙结石。尿钙排泄增多常导致继发性甲状旁腺功能亢进。约25%的海绵肾患者有偏身肥大。【诊断】主要依赖影像学检查。腹部X线片可见多发性小结石或囊肿区钙化；静脉肾盂造影可见髓质明显增大，多数囊肿和扩张的小管与肾单位相通，造影剂充盈小囊肿见花球样、毛笔尖样或葡萄串样，可确诊该病。【治疗】以对症处理为主。无症状或无并发症者一般无需治疗，但需每年复查尿钙和尿细菌培养。多饮水增加尿量，以防止或减少结石形成。肾小管性酸中毒属I型，需谨慎应用碳酸氢盐，因尿PH增高易促进磷酸盐结石形成。对于反复尿路感染者，尤其是女性，一般主张小剂量抗菌药物抑菌治疗。对单侧肾脏长期出血或感染不能控制，肾结石严重时，可慎
33、重考虑部分或单侧肾切除。【预后】预后大多良好。约10%患者因反复尿路结石、尿路感染而使肾损害进展。第六节肾发育不良仔发育不良(rena1.dysp1.asia)是肾脏未能进行正常生长发育的先天性疾病，大多呈散发性，少数有家族性倾向。【病因与病理】发病机制不清楚，可能与肾脏在生长发育的某阶段受到外界理化及毒物因素影响所致。病理上的重要特征是发现原始肾小管，被不同分化阶段的肾实质组织包绕。肾脏大小取决于受累的生长发育阶段。部分肾发育不良病变呈局灶性分布。【临床表现】临床表现不一，取决于肾脏受累程度。双侧肾脏受累者常在新生儿期死亡。单侧累及可无症状，仅在以后被偶然查出。患肾常有肾脏异位如位于盆腔等。
34、部分肾发育不良者可无症状，偶有巨大输尿管、巨大囊肿表现。【治疗】无特殊方法。第七节其他肾囊肿性病变_、结节性硬化综合征结节性硬化综合征(tuberoussc1.erosiscomp1.ex,TSC)又名BoUmerVi1.1.e病，目前认为是一种斑痣性错构瘤病(PhakomatO-sis),表现为除周围神经、骨骼肌、脑脊膜及松果体以外的许多器官出现错构瘤(hamartorm)的综合征，呈常染色体显性遗传，基因突变率很高，影响多个器官的细胞移行和分化。目前发现TSC存在两个相关位点，TSC1.位于9q34,TSC2在16,13,两者均已被克隆，其蛋白产物分别是错构瘤蛋白(hamartin)和薯球
35、蛋白(tubertin)075%的TSC由TSC2突变所致。TSC2和PKD1.基因位点令B近，同时突变会引起ADPKD和TSC,约占2%的TSe患者。该病以皮脂腺瘤、智能低下及癫痫为三大主要表现。50%患者出现肾脏血管肌脂瘤，肾囊肿的发生率约30%,其他肾脏损害表现还有大嗜酸性粒细胞瘤、肾细胞癌等。约25%患者出现肾脏恶性肿瘤。本病的肾脏囊肿常发生于双侧肾。肾脏囊肿和血管肌腺瘤同时存在，被认为是结节性硬化症的特征性表现。临床表现除皮肤、中枢神经系统及其他脏器(如心、肺、血管等)受累表现外，肾脏表现主要为腰背痛、血尿、腹膜后出血，高血压及肾衰竭等。50%患者寿命低于20岁，肾脏因素在死因中占第
36、2位。治疗主要是对并发症的处理，尤其要严格控制血压。二、vonHgpe1.-1.indau综合征vonHiPPeI-1.indaU(VH1.)综合征又称家族性视网膜及中枢神经系统血管瘤病，为罕见的常染色体显性遗传病。临床特征为全身多脏器发生肿瘤或囊肿，如视网膜血管瘤、小脑或血管细胞瘤、肾肿瘤、脊柱成血管细胞瘤、嗜锯细胞瘤，以及肾、胰腺、附睾等的囊肿。VH1.基因在1993年被定位于3号染色体短臂顶端，即3p25-26区，属于肿瘤抑制基因家族，参与了肾细胞恶性变的起始阶段。3个外显子编码含213个氨基酸的VH1.蛋白(PVH1.)。VH1.的肾累及包括单个仔囊肿、血管瘤、腺瘤、恶性肾上腺样瘤等。
37、临床上主要包括神经系统及其他脏器受累表现，如头痛、眼球震颤、共济失调、颅内高压，眼底变化等。临床调查中，有76%的VH1.患者有肾囊肿，常为多发，大多无症状或临床表现轻微。25%患者有肾肿瘤，且半数出现转移；同时也是VH1.患者的主要死因。治疗主要是对症处理。肿瘤(特别是恶性肿瘤)的早期诊断很重要，以便于尽早手术切除，提高生存率。推荐阅读1. EM1.1.IECORNEC-1.EG,AHSANA,RONA1.DDP.Autosoma1.dominantpo1.ycystickidneydiseasefJ.1.ancet,2019,393(10174)：919-935.2. HIGASHIHARAE,NUTAHARAK,OKEGAWAT,eta1.Kidneyvo1.umeandfunctioninautosoma1.dominantpo1.ycystickidneydiseaseJ.C1.inExpNephro1.,2014,18(1)：157-165.3. TORRESVE,CHAPMANAB,DEVUYSTO,eta1.To1.vaptaninpatientswithautosoma1.dominantpo1.ycystickidneydiseaseJ.NEng1.JMed,2012,367(25)：2407-2418.
