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1、腹膜透析技术指南2023版腹膜透析（PeritOneaIdiaIySis,PD）是利用人体腹膜的半透膜特性，向腹腔内注入透析液，借助腹膜两侧的毛细血管内血浆及透析液中的溶质梯度和渗透压梯度，通过扩散和渗透原理,达到清除毒素、超滤水分、纠正酸中毒和电解质紊乱的治疗目的。PD具有如下优点:技术设备要求低，可在床边进行，操作简单，费用相对较低;血流动力学稳定,无需血透的体外循环，透析平稳、有效地进行，对残余肾功能的保护优于血透；乙型、丙型病毒性肝炎等传染病的交叉感染危险性低;不需要抗凝剂，安全性高,有利于手术后患者的治疗。在严重低血压、活动性出血和婴幼儿、老年患者尤为适应。我国从20世纪70年代起开
2、展腹膜透析治疗慢性肾衰蝎。20世纪90年代后，由于新型管路连接系统的应用,使腹膜炎发生率明显降低。随着患者管理的规范化,新型透析液生物相容性的提高，自动化腹膜透析技术的持续革新,腹透患者生存率和技术生存率逐年提高,接受腹膜透析的患者人数不断增多。【腹膜透析基本知识】（-）腹膜透析原理腹膜总面积为2.2m”大于两肾的总滤过面积1.5m2）,壁腹膜约占10%,脏腹膜约占90%,正常腹腔约含IoOmI液体。腹膜结构包括毛细血管内静止液层、内皮细胞间隙、毛细血管基底膜、间质、间皮细胞间隙和腹腔内静止液层，共6层。腹膜具有转运溶质及清除水分的功能。扩散是腹透清除溶质（毒素）的主要机制。血中浓度高的毒素（
3、如尿素氮、肌酹等）由血液通过腹膜进入腹透液，腹透液中溶质（HCO?、葡萄糖）则通过腹膜进入血中，直至腹膜两侧溶质浓度达到平衡。影响溶质扩散的因素主要是有效腹膜表面积、腹膜的通透性、透析液流量、溶质的浓度梯度以及腹透液停留时间等。水分由腹膜毛细血管超滤进入腹腔，也可经淋巴管回吸收，因此，腹膜对水的转运主要取决于渗透压、静水压和淋巴回流，但以渗透压超滤为主。前萄糖是一种有效的渗透剂，葡萄糖透析液的渗透压高于血液，故水从血液移向腹透液中，达到超滤水的目的。腹透液中糖的浓度越高，超滤效果越好。净超滤在透析开始达到最大，随着透析过程中葡萄糖逐渐被吸收，腹透液前萄糖浓度逐渐下降,脱水作用逐渐减少。目前对P
4、D时液体交换的最佳解释是由RiPPe等提出的计算机模拟的“三孔模型”。该模型认为毛细血管是腹膜转运的主要屏障，包括3种孔隙：大孔半径大于15OA（IA=1.O-）转运大分子溶质，小孔（半径为40-501）转运尿素、肌酹和葡萄糖等小分子溶质，而腹膜对水的转运则主要通过腹膜毛细血管上的超小孔（半径小于5A,又称“钠筛”）实现。研究发现，腹膜上存在特异性的水通道（aquaporin-1,AQP-I）,主要表达在内皮细胞，这种跨细胞蛋白可能就是超小孔。已有实验表明，大约50%的水滤过是通过水通道介导完成的。（二）腹膜透析液1.葡萄糖透析液葡萄糖是目前临床最常用的渗透剂，浓度分为1.5%、2.5%、4.
5、25%种，渗透压在346485mOsm1.,pH为5.2。腹透液中不含钾离子，钠、氯离子与血清正常值相似，根据钙离子浓度分为高钙（普通钙）腹透液和低钙（生理钙）腹透液,高钙腹透液的钙离子浓度为1.5-1.75mmo1.1.,低钙腹透液的钙离子浓度为1.25mmo1.1.0研究证实，生理钙腹透液有助于降低心血管钙化的发生。高渗透压、低PH的葡萄糖透析液可导致腹膜固有细胞损伤,葡萄糖降解产物和糖基化终末产物（advancedg1.ycationendproducts,AGEs）的增加，也可引起腹膜纤维化。因此，葡萄糖透析液并不是理想的腹透液。2.新型透析液（1） 艾考糊精透析液：以7.5%艾考糊精
6、（icodextrin,一种葡聚糖）渗透压为284mOsm1.,超滤作用靠胶体渗透压获得，通常用于失超滤患者与糖尿病患者。（2） 氨基酸透析液：以氨基酸替代葡萄糖作为渗透剂。目前常用1.1%的氨基酸腹膜透析液。PH为6.6,渗透压365mOsm1.0主要应用于营养不良的腹透患者。（3）碳酸氢盐透析液：以碳酸氢盐代替乳酸盐作为缓冲剂。PH为7.4,生物相容性良好。适用于使用酸性腹透液时有灌注痛和不适的患者。有条件者也可作为常规腹膜透析液使用。碳酸氢盐不稳定,混合后的腹透液应于24小时内使用。（）腹膜透析的连接系统腹透的连接系统是连通无菌（腹腔内部分）和有菌（腹腔外部分）环境的装置。此系统设计的合
7、理性直接影响感染率的高低。腹透导管由硅胶或聚氨基甲酸乙酯等质地较软的材料制成，目前临床上使用的标准腹透管是TenCkhOff导管及其更新产品，在导管上有12个涤纶袖套（CUff）便于成纤维细胞长入以利导管固定，导管腹内段末端有许多Imm的侧孔以利于液体引流。现已证实双CUfT导管比单CUff导管腹膜炎发生率低、出口并发症少，且使用寿命长。连接系统的另一个重要部分是体外的可拆卸系统（disconnectSyStem）,它是交换透析液时的连接导管，提供透析液进出的通道。它的设计亦经历了长期的发展，从封闭性0”型管（O-Set）、“Y”型管（Yret）到目前广泛使用的双袋系统（twinbag），腹膜
8、炎的发生率也随之明显下降。（四） 腹透管置管术及其护理有三种基本的腹透管插管方式。1 .穿刺法可床旁进行，优点是切口小、快速，缺点是盲插损伤内脏或血管的风险较大。目前，借助超声或X线透视引导下的Seidinger技术穿刺法置管,安全性和成功率已得到很大提高。2 .腹腔镜置管其优势在于可在直视下将导管末端置入正确的位置,并可采用网膜固定术减少腹透管与冗余网膜的接触，降低网膜包裹风险，同时可以修补疝气、松解粘连等。不过，腹腔镜手术对技术和设备要求较高,往往需由外科医师实施或协助,费用较大，故目前一般适用于预计植管有困难的患者,如肥胖、有复杂腹部手术史、腹腔广泛粘连等，或进行导管功能障碍（如导管移位
9、、大网膜包裹等）的矫正手术。3 .开放手术法最为常用。手术切口部位一般选择左（或右）旁正中切口、耻骨联合上方913cm。患者仰卧，常规消毒铺巾，1%利多卡因局麻,切开皮肤，逐层分离至腹膜,在腹膜上做一小切口，借导丝植入导管,导管前端应位于膀胱直肠陷窝（女性为子宫直肠陷窝），观察液体进出通畅后荷包结扎，腹外段经皮下隧道引出皮肤，方向朝下，以防止汗液等进入导管,逐层关腹。操作时尚需注意:术前排空膀胱和通便可减少腹胀及损伤膀胱、直肠;术中务必动作轻柔，止血彻底；腹膜切口要小，荷包缝合必须结扎牢固，这是避免术后腹透液渗漏的关键;主张术前静脉注射第一代头抱菌素Ig预防感染。手术后切口愈合过程中应注意导管
10、出口处的无菌处理，该处应保持干燥，除非发生出口处感染或出血，敷料的更换仅需每周12次，如果无须紧急透析，尽可能在术后2周开始透析。（五） 腹膜透析的适应证与禁忌证1 .适应证（1）慢性肾衰竭:腹膜透析适用于几乎所有病因所致慢性肾衰蝎的治疗。下列情况可优先考虑腹膜透析:婴幼儿和儿童，可避免反复血管穿刺带来的疼痛和恐惧心理;有心血管疾病史，如心绞痛、心肌梗死、心肌病、严重心律失常、脑血管意外、反复低血压和顽固性高血压等;血管条件不佳，预计难以建立血管通路或多次动静脉造痿失败;凝血功能障碍伴明显出血或出血倾向，尤其如颅内出血、胃肠道出血、颅内血管瘤等;尚存较好的残余肾功能;需要居家治疗,或需要白天工
11、作、上学者以及交通不便的农村偏远地区患者。急性肾损伤:腹膜透析是治疗急性肾损伤的重要方法，尤其适用于血流动力学不稳定、凝血功能障碍、手术后早期等情况J中毒性疾病:对于急性药物和毒物中毒，尤其是有血液透析、血液灌流等禁忌证或无条件进行上述治疗的患者，可考虑腹膜透析治疗。(4)其他:充血性心力衰竭,急性胰腺炎,肝性脑病、高胆红素血症等肝病的辅助治疗等。2 .禁忌证绝对禁忌证:腹膜广泛粘连或纤维化;腹部或腹膜后手术导致严重腹膜缺损。相对禁忌证:腹腔内有新植入物者,或存在腹腔内脏损伤，或腹部大手术早期，或结肠造痿患者;腹膜漏:腹腔内液体漏到皮下组织、阴道或直肠，增加感染危险，膈肌漏则可引起呼吸困难;腹
12、腔内恶性肿瘤,尤其伴腹膜转移患者;有进展性肺部疾病或复发性气胸伴肺功能不全者;合并炎症性或缺血性肠病者，或反复发作的憩室炎患者，因肠道微生物穿过黏膜引发腹腔感染的危险性增加;腹壁或皮肤有感染灶者，可能导致透析管出口处、隧道或腹腔感染;腹腔存在机械缺陷者，如外科无法修补的腹部疝、腹裂等;晚期妊娠、腹内巨大肿瘤;不合作或精神病患者。【腹膜透析的不同方法与选择】腹膜透析方式有持续非卧床腹膜透析(COminUoUSambu1.atoryperitonea1.dia1.ysis,CAPD)和自动化腹膜透析(automatedperitonea1.dia1.ysis,APD)两种。CAPD为手动操作，最大
13、优点为透析过程持续不断地进行，对中分子量物质清除较充分。CAPD透析剂量应个体化，可从小剂量开始,根据患者透析充分性情况逐步递增。以81.d为例海次留腹21.,白天留置45小时，共3次，夜间812小时一次，每周7天。CAPD可以通过调节透析液渗透压浓度，满足超滤的需要,但尽可能少用高渗葡萄糖腹透液，以保护腹膜功能。APD是一种借助于腹膜透析机自动控制透析液进出腹腔的透析方式,可监控透析液灌入和引流量、已完成的透析液交换次数和正在进行的交换次数、单次和累积超滤量、透析液温度以及透析液灌入、留置、引流时间和总治疗时间等。APD适合于:常规CAPD无法获得充分的超滤量和溶质清除率的患者;腹膜通透性较
14、高者;因腹腔压力增加导致的合并症,如疝、渗漏;日常工作人士、社交活动频繁者、学生、需要帮助者如老人和儿童、不能耐受频繁换液者等。APD主要有以下几种形式：持续循环腹膜透析(ContinUOUSeyc1.oassistedperitonea1.dia1.ysis,CCPD):透析方式与CAPD相似，透析液交换在夜间由机器完成，白天腹腔保留适当腹透液。CCPD的清除效果与CAPD相似。夜间间歇腹膜透析(nocturna1.intermittentPeritonea1.CIiaIySiS,NIPD):每晚透析812小时，每次灌注量121.海次2小时左右，白天干腹。NIPD透析时间较短，对中、大分子物
15、质清除较差，适用于白天工作、腹膜高转运且有一定残肾功能患者。潮式腹膜透析(tida1.peritonea1.dia1.ysis,TPD):第一次灌入量加至患者能耐受的最大量(一般为31.)后，放出时只放半量，其余1.51.继续留在腹腔内，以后每次灌入1-51.,放出1.51.,每次交换周期不超过20分钟，每次停留46分钟，总需用腹透液可达26301.o虽然TPD理论上可提高超滤率，但研究显示TPD的超滤率仅比NIPD高20%,却消耗了大量的腹透液，效价比不高，目前临床应用较少，主要用于排出液体时有空腹痛的患者。常用腹膜透析方法见图17-4-1-1。【腹膜转运特性和腹膜平衡试验】腹膜转运特性是决
16、定腹膜透析溶质转运和水分清除的重要因素之一，腹膜特性存在明显的个体差异，并可能随着腹透的进行而发生变化。1 .腹膜平衡试验(Peritonea1.equi1.ibriumtest,PET)PET是测定腹膜特性的常用方法。参照KDIGO指南，透析开始后24周应行PET,作为患者的基础值，据此确定长期透析的治疗方案。如情况稳定，可每6个月复查1次PET,并及时调整方案，以取得良好透析效果。通过检测0小时、2小时、4小时透析液肌酎及葡萄糖含量,计算腹透液与血清肌酹比值(DPer)以及透析4小时后与透析前腹透液中葡萄糖浓度之比(DDc),以此判断腹膜转运特性。因透析液中葡萄糖可干扰肌酹的检测结果，故应
17、对肌酹测定值应作校正，肌爵校正系数由各实验室自行测得。高转运者腹膜对肌解的清除能力强，但因腹膜吸收葡萄糖快,导致超滤不足,不宜行标准的CAPD,只适于做短时透析，如NIPD或日间非卧床腹膜透析(daytimeambu1.atoryPeritonea1.dia1.ysis,DAPD)0高平均转运及平均转运者,适于用标准的CAPD或CCPD治疗。低平均转运者，虽透析超滤量较高，但肌酹的消除低于平均值，对于残余肾功能尚好者仍持续非卧床腹膜透析(CAPD)鬣鹫需）YYYYVWA1.P7amIOpmIOpm7amIOpm图17-411常用腹膜透析方法可试行标准CAPD治疗。若治疗前残肾功能已很低,或随治
18、疗进行残肾功能逐渐丧失,则需注意增加透析次数或每次透析液剂量以增加清除率。低转运者腹膜清除代谢产物能力很差，除非仍有相当量的残余肾功能，否则不宜做标准的腹膜透析,部分患者可借助APD通过高容量透析而达到充分透析。2 .改良腹膜平衡试验改良PET对临床检测腹膜超滤衰竭更为敏感。用21.含4.25%葡萄糖透析液腹腔中保留4小时后引流液的净超滤量V400m1.,透析液/血浆肌酹值(DPcr)0.81,则诊断为超滤衰竭。同时，改良PET还可通过比较透析液和血中的钠浓度帮助证实由腹膜超小孔数量或功能不足引起的超滤失败。【腹膜透析充分性评估(-)小分子溶质清除率由于尿毒症毒素尚不明确，至少不是单一的，因此
19、确定何种溶质的清除率作为代表并不容易。代表小分子毒素的尿素氮和肌酹由于检测方便、稳定和重复性好，其清除率与患者的临床表现相关性好，并能预测预后，目前被广泛用作溶质的代表来评估腹透患者的透析充分性。KtZV即尿素清除指数,指与尿素分布容积相关的尿素清除率，反映腹膜对小分子毒素一尿素的清除效率。Kt/V值越高，提示尿素的清除越多。适当的KtZV是确定每日透析用量和交换次数的关键。其中K为尿素的清除率,I为透析时间,V为尿素分布容积,V可用体重X固定的常数表示(男性60%,女性55%),更精确的可用公式法算出，如WatSon公式。在有残存肾功能的患者中,Kt/V应包括残肾Kt/V和腹透KtZV两部分
20、。1.CCI即与体表面积相关的每周肌酹清除率。腹透患者的总肌乾清除率也包括两部分，即残肾CCr和腹透Ccr。由于肾衰竭时，小管分泌肌酹增加，因此，将肾脏对尿素和肌酹消除率加以平均，以免高估残肾肌酹清除率，计算公式为：每周总CCr(1./周)=(腹透CCr+残肾Ccr)x每周透析天数腹透Ccr=透出液肌gf(mmo1.1.)/血肌酎(mmo1.1.)X24小时透出液量(1.)残肾Ccr=尿肌酹(mmo1.1.)/血肌酎(mmoI1.)x24小时尿量(1.)+尿尿素(mmoI1.)/血尿素(mmo1.1.)x24小时尿量(1.)*2上值需用标准体表面积1.73m2进行校正。KD1.GO指南强调要定
21、期随访患者的充分性，一般在开始腹透后1个月内就应测定总的Kt/V,ea其后应至少每4个月1次。如果患者每天尿量大于IOOmI,则应至少每2个月留取患者24小时尿液，测定残肾功能。CAPD每周总KtZVg至少要达到1.7,每周总CCr不应低于5011.73m2()(一)营养状态蛋白质能量消耗(PrOteinenergywasting,PEW)是腹膜透析的一个常见并发症，其发病原因可归纳于：透析不充分,毒性产物潴留，使蛋白质和热量摄入减少;代谢性酸中毒;伴随疾病，如糖尿病、心力衰竭、慢性炎症、恶性肿瘤、肝脏疾病等，可使CAPD患者蛋白质和能量摄入减少：蛋白质丢失.CAPD每天透析液中蛋白质丢失量为
22、515g,腹膜炎时蛋白质丢失更多。营养状态是评价腹透充分性的一个重要指标。评价透析患者营养状态的方法包括:生化指标测量,如血清白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白、胆固醇;计算标准化蛋白氮呈现率(norma1.izedproteinequiva1.en(ofnitrogenappearance,nPNA)、标准化蛋白质分解代谢率(norma1.izedPrOteinCatabOIiCrate,nPCR);人体测量，如体重指数、臂周径、三头肌皮肤皱褶厚度;主观综合性营养评估(SUbjeCtiVeg1.oba1.assess-ment,SGA);双能X线吸收法(dua1.energyX-rayabsorpt
23、iometry,DXA)x生物电阻抗分析(bioe1.ectrica1.impedanceana1.ysis,B1.A)等。对这些数据进行综合分析,可对腹透患者的营养状态作出准确评估。(二)水的清除透析充分与体液平衡密切相关。CAPD比血液透析容量过多更常见，对水的清除明显低于血液透析，特别是腹膜高转运患者腹膜溶质清除充分，但容易出现水潴留，因而预后欠佳。()透析充分性的新概念透析充分的标准除了达到足够的尿素、肌酹清除率外，还应包括以下诸多标准:足够的溶质清除率，包括小分子和中、大分子清除;达到足够的超滤量;维持水和电解质平衡,纠正代谢性酸中毒;维持钙、磷代谢平衡及甲状旁腺素达到目标水平(正常
24、高限值的29倍)；具有良好的营养水平；良好的血压控制(V140/90mmHg);改善贫血(靶目标值为HbUO-120g1.);控制炎症和心血管疾病的发生。【常见并发症及其处理】(一)感染相关并发症1 .腹膜炎近年来随着腹膜透析装置的改进,透析技术和管理的不断完善,腹膜炎感染率有了明显下降,2016年国际腹膜透析协会(Internationa1.Societyforperitonea1.dia1.ysis,ISPD)关于腹透相关性腹膜炎预防及治疗指南中推荐,单中心腹膜炎发生率应控制在05次/(例年)以下,而优秀的腹透中心腹膜炎发生率可低至0.18-0.20次/(例年)。腹膜炎诊断及鉴别诊断：具备
25、下列三项中一项为疑似,二项即可诊断:有腹膜炎的症状和体征,包括不同程度的腹痛、发热、透出液浑浊、腹部压痛和/或反跳痛;透出液白细胞计数0.1X1()91.,中性粒细胞50%；透出液培养有病原微生物生长。鉴别诊断:当PD患者出现腹痛时，首先应排除腹透相关性腹膜炎，但即使在确诊腹膜炎的情况下,也应排除急性胆囊炎、急性胰腺炎、急性阑尾炎、消化道溃疡或穿孔、肠梗阻、肾绞痛等其他可能引起腹痛的疾病。当出现透出液浑浊时，需与下列情况进行鉴别:化学性腹膜炎;嗜酸性粒细胞增多性腹膜炎;血性腹水;腹腔内恶性肿瘤;乳糜性腹水。治疗:一旦腹透相关腹膜炎诊断明确,应立即开始抗感染治疗，包括经验性治疗和后续治疗。1）经
26、验性治疗:腹膜透析相关腹膜炎经验性治疗所选择的抗生素应覆盖革兰氏阳性菌和革兰氏阴性菌,并根据本地区常见的致病菌谱和药物敏感情况,结合患者既往腹膜炎病史选择药物。针对革兰氏阳性菌，可选用第一代头抱菌素或万古霉素;针对革兰氏阴性菌，可选用氨基糖昔类或第三代头抱菌素类等药物。如头抱哩林，首次1g,维持量为0.25g1.,或万古霉素，首次O5g1.,维持量为15mg1.抗革兰氏阴性菌选用一种氨基糖昔类药物，首次1.5mgkg,维持量为48mg1.,头抱他睫首次1g,维持量为0.15g1.0腹膜炎时推荐腹腔内使用抗生素，可采用连续给药（每次腹膜透析液交换时均加药）或间歇给药（每天或每间隔若干天仅在1次腹
27、膜透析液交换时加药）的方式。间歇给药时，加入抗生素的腹透液至少留腹6小时。透出液浑浊程度较重时，可在腹透液中加入肝素（500U/1.）以避免纤维素凝结阻塞腹透管,但已知存在配伍禁忌的抗生素和肝素不得加入同一袋透析液中。通常腹膜炎症状在治疗开始后48小时内得到明显改善，治疗过程中应及时复查透出液细胞分类计数。临床症状和透出液细胞分类计数改善不明显的患者应及时获取微生物培养和药敏结果，调整治疗方案,必要时可重复进行培养，有条件的单位可利用抗生素清除技术提高抗感染治疗后的培养阳性率。2）后续治疗:在获得透出液微生物培养和药敏试验结果后，应立即据此调整抗生素的使用。抗感染疗程至少需要2周,重症或特殊感
28、染需要3周甚至更长时间。不同病原体导致的腹膜炎在病因、抗生素选择、疗效及预后等方面具有各自的特点。（4）真菌性腹膜炎：真菌感染导致的腹透相关腹膜炎多见于近期有采用抗生素治疗细菌性腹膜炎史的患者。真菌性腹膜炎预后差，病死率高。透出液涂片或微生物培养结果证实后强调立即拔管，并继续使用敏感药物（如卡泊芬净、叙康哩、伏立康哩）等治疗至少10天。（5）腹透相关腹膜炎的拔管:腹透相关腹膜炎的治疗原则是挽救生命、保护腹膜，而非保留腹膜透析导管,当抗感染治疗效果不佳时,为避免延长住院时间、进一步损害腹膜功能、增加发生真菌性腹膜炎甚至患者死亡的风险应尽早拔管。难治性腹膜炎、复发性腹膜炎、真菌性腹膜炎、药物治疗无
29、效的分枝杆菌或多种肠道细菌导致的腹透相关腹膜炎等须拔管，拔管后应进行腹透管残端培养和药敏试验以指导后续用药。(6)腹膜炎的预防:应注意提高患者机体免疫力，预防出口处感染和隧道感染，及时对患处分泌物作细菌涂片培养，注意痂下隧道内脓液积聚形成脓肿，患处可有波动感，并每日更换敷料。加强对患者及家属卫生和操作宣教与培训，严格无菌操作,可明显减低感染率。鼓励患者多下床活动，去除心理忧郁因素,防治肠道感染、低钾血症等。2 .导管出口处及隧道感染出口处感染是指导管出口处脓性分泌物和/或红肿，隧道感染是指皮下导管隧道出现红肿和疼痛，病原微生物培养可阳性或阴性。常见原因:皮下隧道太短、涤纶套外露;导管出口方向未
30、向下;导管周围渗漏或血肿;导管经常牵拉可减慢皮肤隧道口及隧道愈合过程;污染或未注意局部卫生;全身性因素，如营养不良、糖尿病、长期使用糖皮质激素等。处理措施:局部处理:首先行局部涂片和病原菌培养，出口处使用抗生素乳膏或安尔碘，每天12次换药，并先行经验性治疗，给予口服抗生素。待培养有结果后，再根据培养的致病菌选用敏感的抗生素。全身用药:感染严重时应静脉给予敏感抗生素。经局部处理及全身用药,感染难以控制者,应考虑拔除导管或去除皮下袖套。(二)非感染相关并发症I-腹摘除腹膜炎外，发生原因有灌注或排出液体速度过快、腹透管放置位置过深、透析液高渗或温度过低或过高等。发生腹痛时，应仔细寻找原因，尤其需要除
31、外腹腔内脏病变。3 .透析液引流不畅见于下述情况:隧道内导管扭曲，腹透液流入和排出均障碍,多由隧道太短或因皮下隧道瘢痕收缩所致，需重建隧道。导管移位，表现为入液无障碍而流出障碍,腹部X线片可见导管末端未在真骨盆腔,可变换体位或取半卧位,尝试多运动，通便，无效时应重新置管。大网膜包裹，灌入腹透液后引起腹痛，且流出障碍，腹腔CT造影可见局部造影剂浓聚，必要时重置导管或行腹腔镜网膜松解术。纤维蛋白凝块堵塞腹透管,可用腹透液或生理盐水反复加压冲洗，亦可多次用肝素500U/1.和/或尿激酶5OOO-1000OU,加0-9%盐水20m1.注入腹透管，保留30分钟至1小时。腹胀或腹腔气体过多，可服用缓泻剂，
32、适当运动，促进肠蠕动，保持大便通畅。腹胀明显者可给小剂量新斯的明；4 .管周渗漏由于腹膜切口过大，或荷包缝合不严密，或原存在腹壁薄弱者可出现腹透液外漏及继发感染,表现为导管周围出现渗液，腹壁局部水肿和/或腹透液在外生殖器、臀部、大腿部皮下的积聚。可用腹腔CT造影或同位素腹膜闪烁成像技术，帮助寻找渗漏所在位置。如发生管周渗漏，患者应多卧床,少活动，不剧烈咳嗽，可暂停腹透或低剂量透析，以利于伤口愈合，无效时应手术矫正。5 .血性腹水肾衰竭患者由于凝血功能障碍，置管术中易发生出血,皮肤切口或肌层出血,渗入腹腔出现血性腹水。可以局部压迫止血、腹透液灌洗，血性腹水可能逐步转清;如出血不止,应开腹寻找出血
33、点，彻底止血。除手术外伤外，血性腹水也可因月经期、血小板减少、腹膜炎、卵巢肿瘤、多囊肾破裂等因素引起,需仔细鉴别并做相应处理。6 .疝疝可发生在腹股沟、脐、切口处或导管入口处，多见于原有腹疝、多次妊娠及多次腹部手术者。一般需做无张力修补术,可暂停腹透，术后24周待伤口愈合后再行腹透。7 .胸腔腹腔痿可发生于腹透的各个时期，发生率为1%10%,女性多见。多为膈的先天或获得性缺陷或经淋巴管的胸腹腔交通造成，其产生的病理生理基础是胸腹腔的压力差。常为单侧性，右侧常见，表现为持续性胸腔积液、胸闷或不明原因的超滤不足。胸腔积液生化检查表现为低蛋白、葡萄糖异常增高,成分与腹透液一致。影像学检查有助于诊断。
34、也可经腹腔注入亚甲蓝,如胸腔积液中发现蓝染亦可确诊。出现胸腔腹腔痿者可先暂停腹透或改为低容量间歇腹透，持续胸腔引流，无效者可尝试手术或胸腔镜修补。8 .容量过负荷患者水盐控制不严格、残肾功能减退、腹透管功能障碍、透析处方不合适、腹膜失超滤等原因，均可使患者水潴留加剧。容量过负荷不仅可导致充血性心衰、左室肥厚及高血压,还可引起患者食欲减退和蛋白能量消耗。因此，密切监测容量状态非常重要,可通过患者临床表现及影像学检查（如水肿、高血压、超滤量、尿量、胸部X线及心脏彩超）等评估,人体成分分析（如生物电阻抗、双能X线等）测定人体水负荷更为精确、可靠。治疗上在控制水、钠摄入的基础上,对有残肾功能的患者给予
35、大剂量祥利尿剂可能使尿量显著增加，此外,增加腹透液交换次数、缩短留腹时间及高渗透析液应用，均可增加净超滤量，但高浓度葡萄糖透析液长期使用可损伤腹膜和残肾功能，故需结合临床情况，权衡应用，必要时需转为血透或采用腹透联合血透治疗。&糖、脂代谢紊乱目前常用的腹透液以葡萄糖为渗透剂，腹透液留腹后葡萄糖通过腹膜被人体吸收,腹透液浓度越高，前萄糖吸收越多。CAPD患者平均每天吸收葡萄糖100200g（400800kca1.）,腹膜高转运患者，前萄糖吸收更多，可使患者体重增加，血糖升高，胰岛素分泌增加及胰岛素抵抗,并产生脂代谢紊乱。9 .超滤衰竭国际腹透协会将腹膜透析超滤衰竭定义为10 25%葡萄糖透析液留
36、腹4小时后超滤量小于40Om1.并排除其他原因如渗漏、腹透管功能不良、容量不足以及透析方案不适当等。临床上分为4型:I型超滤衰竭，指腹膜有效表面积增加导致,是超滤衰竭最常见的病理生理类型，通常由长期使用高浓度葡萄糖透析液、反复发生腹透相关腹膜炎等因素引起腹膜对小分子溶质转运障碍;型超滤衰竭,AQPJ功能受损，葡萄糖介导跨细胞水转运下降，水分清除不充分;in型超滤衰竭，腹膜有效表面积减少，引起腹膜对溶质和水分的转运能力均下降;IV型超滤衰竭，因腹腔淋巴吸收增多所致。对于超滤衰竭的治疗，可以选择暂停腹透、临时转为血液透析，部分患者腹膜功能可能得到恢复,条件允许时可使用生物相容性较好的腹透液(如艾考
37、糊精透析液)。无效者需转为永久血透。10.包裹性腹膜硬化(enc叩SUIatingperitonea1.sc1.erosis,EPS)EPS是长期腹膜透析可能发生的、少见的并发症之一，目前认为除与反复发生腹膜炎有关外，尚与非生理性透析液长期刺激腹膜有关。腹膜病理改变常见为腹膜增厚变硬，灰白色纤维性组织遮盖在腹膜及盆腔内腔表面,包裹肠段偶引起肠狭窄O临床表现为腹膜超滤减少或丧失,体重减轻、食欲减退，以及完全或部分小肠梗阻所致腹部饱胀感和疼痛。EPS治疗效果较差，主要包括:支持治疗，包括停止腹透、腹腔冲洗及营养支持;药物治疗，相关报道认为激素、他莫昔芬、西罗莫司治疗EPS有效，但均为回顾性研究及个案报道，尚缺乏随机对照试验证实;手术，是治疗EPS最有效的方法，但手术指征、手术时间及手术方式仍有争议。
