肾病科肝肾综合征诊疗规范2023版.docx

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1、肝肾综合征诊疗规范2023版肝肾综合征(hepatorena1.syndrome,HRS)是在肝衰竭晚期、门静脉高压基础上出现的肾灌注不足,以肾功能不全为主要表现,肾脏病理改变轻微,无急性肾小管坏死。【病因与发病机制】肝肾综合征常见于病毒性肝炎、酒精性肝炎、原发和继发性肝癌、妊娠脂肪肝等各种类型肝病引起的肝硬化、暴发性肝衰竭的晚期。原发性胆汁性肝硬化患者少有肝肾综合征,这与胆盐的利钠、肾血管扩张作用有关。随着门脉压力增高以及肠菌迁入门脉系统(可上调一氧化氮合成酶活性),门脉内皮细胞产生一氧化氮增多,内脏动脉(胃肠动脉)扩张,继而体循环阻力下降,激发肾素-血管紧张素-醛固酮系统与交感神经系统兴奋

2、,后二者导致肾皮质血管收缩,肾灌注减少。内脏血管扩张并非是肾灌注不良的唯一因素,还包括:肾血流自身调节曲线右移,需要更高的血压才能保持肾的灌注。这是肾交感神经系统兴奋,血管紧张素、腺昔和内皮素合成增加的后果。肝损伤后炎性介质介导的肝硬化性心肌病(表现为心脏的应激性反应迟钝,见于50%以上的肝硬化患者),不足以维系动脉系统充盈低下时的心排血量增加的需求。肾上腺皮质功能减退(见于25%肝硬化失代偿患者),削弱了血管对升压物质的反应。【临床表现】肝肾综合征主要表现是尿量减少,显著的少尿与无尿发生在死亡前数日。血肌酹缓慢上升,有时这个过程会停止甚至好转。由于肝病,血肌酹水平不能准确反映真实的肾小球滤过

3、率,肌爵清除率会过高估计肾小球滤过率。与急性肾小管坏死不同,肝肾综合征患者肾脏浓缩功能常维持正常,尿比重大于1.020,尿/血渗透压比值大于1.5,尿钠通常低于10mmo1.1.o尿蛋白阴性或微量,尿沉渣正常或可有少量红细胞、白细胞,透明、颗粒管型或胆红素染色的肾小管细胞管型。患者常有稀释性低钠血症,这和抗利尿激素分泌增多有关。如果血钠浓度正常,则要排除其他原因后,才能考虑为肝肾综合征。肝肾综合征全身血管阻力下降,动脉压降低,但由于绝大多数患者心排血量增加,因此得以维持平均动脉压在70mmHg左右。肝肾综合征患者很少有肺水肿。严重的细菌性感染,尤其是败血症、自发性细菌性腹膜炎和肺炎是肝肾综合征

4、患者的常见并发症,也是导致死亡的主要原因。【诊断与鉴别诊断】肝肾综合征是一种排除性临床诊断,分为急性肾损伤、急性肾脏病、慢性肾脏病三型。急性肾损伤型诊断标准:肝硬化,急性肝衰竭,慢性基础急性加重肝衰竭;血肌ffF(SCr)在48小时内升高大于O.3mgd1.,或SCr比基线(以3个月内的最近期的SCr值为基线值)升高超过50%,或每小时尿量V05m1.kg体重,持续6小时以上;停用利尿药并用白蛋白(1/kg,最大IOOgd)扩容2天无效;无休克;近期内未使用肾毒性药物;24小时尿蛋白W500mg,无血尿,肾脏超声检查正常,滤过钠排泄分数0.2%。急性肾脏病型诊断标准:无其他结构性损伤病因下的、

5、3个月内出现的估测肾小球滤过率V60mI(min1.73m2);3个月内出现SCr比基线(以3个月内的最近期的SCr值为基线值)升高,但不超过50%。慢性肾脏病型诊断标准:无其他结构性损伤病因、估测肾小球滤过率V60m1.(min-1.73H?)持续3个月以上。鉴别诊断包括:容量不足引起的肾前性急性肾衰竭、病毒性肝炎相关性肾小球肾炎、急性肾小管坏死等。肾前性急性肾衰竭临床表现与肝肾综合征相似,但扩容后,前者肾功能可迅速恢复。如果患者24小时尿蛋白量较多或有血尿,需要高度怀疑肾小球疾病,需行肾穿刺明确。肝硬化患者使用肾毒性药物或败血症后很容易发生急性肾小管坏死,尿钠浓度下降(V10mmoI1.)

6、并不能作为鉴别的主要标准,需计算尿钠排泄分数。【预防与治疗】肝肾综合征的预防包括:避免肾毒性药物的使用;对张力性腹水在放腹水的同时用白蛋白扩容;对低血压的患者需考虑补充皮质激素。对于预防自发性细菌性腹膜炎,有证据支持长期使用诺氟沙星。血管收缩剂联合白蛋白是目前的一线治疗。标准的治疗方案是特利加压素(ter1.ipressin)联合白蛋白,次选方案为去甲肾上腺素联合白蛋白,再次为米多君、奥曲肽联合白蛋白。特利加压素的初始剂量是每46小时Img,如果治疗到第3天Scr不能较治疗前下降25%,剂量可以加到每46小时2mgo去甲肾上腺素剂量为O.53mgh米多君1日3次,每次7.515mg奥曲肽静脉持

7、续输注50igh,或皮下注射1次100200p,g,每日3次。血管收缩剂目标是将平均动脉压升高IommHg。血管收缩剂治疗2周后,若肾功能无改善,那么这些药物可被认为无效。若肾功能部分改善,可考虑延长疗程。白蛋白用法:静脉输注1.g(kgd),连续2天,然后每天2550g,直到停用血管收缩剂。药物治疗无效的,正等待肝移植的、尚未达到肝硬化Chi1.d分级C级的,可经颈静脉肝内门体分流术(transjugu1.arintrahe-paticportosystemicshunt,TIPS),但经验有限。血液净化治疗有益于等待肝移植或可逆性肝病的肝肾综合征患者。无论血透还是腹透,都会带来严重不良反应,尤其是低血压。肝肾综合征的完全逆转只有接受肝移植,或肝病恢复。部分接受透析治疗的肝肾综合征患者,在肝移植后肾功能得以恢复。

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