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1、肿瘤科肿瘤所致并发症介入治疗技术操作规范一、肝癌伴门脉高压的介入治疗二、肝癌引起下腔静脉阻塞的介入治疗三、气管狭窄的内支架成形术四、食管狭窄的内支架成形术五、胃、十二指肠狭窄的内支架介入治疗六、结、直肠狭窄内支架的介入治疗七、经皮经肝胆道内、外引流术一、肝癌伴门脉高压的介入治疗【概述】引起门脉高压的原因众多，肝癌是其中之一。根据阻塞的部位，门脉高压可以分为肝窦性、窦前性和窦后性门脉高压，而肝癌则参与其全过程。同时肝癌还可引起下腔静脉阻塞。在大部分病例中，门脉高压发生在肝癌之前、肝癌发生后、特别是发生门脉转移后，使原有的门脉高压症状和体征进一步加重。在部分患者中肝癌转移到门脉或下腔静脉内对人体造
2、成的影响远远大于肿块自身对肌体的影响。门脉高压并非是肝癌的直接后果，但是门脉高压可以是造成肝癌患者死亡的直接原因和常见原因，如消化道大出血。对肝癌伴有门脉高压的患者进行介入治疗时，必须采用辨证的方法，采用标本兼治的原则，以求得较好的治疗效果。肝癌合并门脉高压的治疗原则：1 .由于门脉高压可引起胃底食管静脉破裂大出血并可导致患者在较短时间内死亡，因此，采用积极的手段预防消化道出血应视为肝癌介入治疗过程中的重要步骤之一。2 .解除门脉高压的症状和体征是提高肝癌患者生存质量的重要环节。3 .对门脉内癌栓进行直接治疗。（一）经颈静脉肝内门腔静脉内支架分流术（TIPSS）【适应证】1.胃镜和食管铁餐检查
3、发现胃底、食管静脉中至重度曲张者。4 .门脉高压反复消化道出血。5 .食管曲张静脉硬化治疗后仍反复出血或胃底静脉曲张破裂出血。6 .门脉高压伴顽固性腹水。7 .门脉高压急性消化道大出血。8 .肝癌门脉高压接受肝移植术前对消化道出血作预防性治疗。9 .布加综合征继发门脉高压性消化道出血。10 外科手术分流术后再发出血。【禁忌证】1.肿块位于穿刺通道。11 门脉主干内充满癌栓或血栓。12 肝、肾功能中度以上损害。13 患者出现恶病质，估计生存时间在1个月内。14 器质性心脏病。15 凝血功能不全。【术前准备】术前检查与处置：血、尿、便常规，血型及出、凝血时间测定；肝功能检测，以了解肝脏的储备功能；
4、食管铁餐摄片，了解有无食管胃底静脉曲张及曲张程度；肝脏增强CT或MRI检查，了解肝内肝静脉与门脉的空间解剖关系；造影剂过敏试验；术前禁食水。【操作方法及程序】1.门静脉造影术经股动脉穿刺置管插入腹腔干/肠系膜上动脉造影，观察门静脉分支及走向，为经肝静脉门静脉穿刺作准备；若门静脉不显影，可行经皮经肝门静脉穿刺直接门脉造影。16 颈内静脉穿刺术患者取仰卧位，头偏向左侧或右侧。首先以右或左侧胸锁乳突肌中点的外缘即胸锁乳突肌三角区的头侧角为中心，行常规皮肤的消毒和局部麻醉。局麻后在穿刺点皮肤上横切3-5mm小口，采用静脉穿刺针，行颈内静脉穿刺术，穿刺成功后，先将导丝送入下腔静脉，并用12F扩张器扩张局
5、部穿刺通道。并将所选用的肝穿刺装置引入下腔静脉，再选择性送入肝静脉，一般选择右肝静脉。17 经肝静脉门静脉穿刺术当肝穿刺装置送入肝静脉后，根据已确定的门脉穿刺点（门脉右干或左干），首先调整穿刺针方向和深浅度进行门脉穿刺术。当穿入肝内门脉1级或2级分支后，先将导丝设法引入门脉主干，并将5F穿刺针外套管沿导丝送入门脉，再置换超硬导丝，并沿导丝设法将肝穿刺装置插入门脉主干，最后只保留IOF带标记导管，并经此导管插入带侧孔造影导管行门脉造影及压力测定。18 肝内分流道开通术门脉造影检查后，再次将超硬导丝送入肠系膜上静脉或脾静脉，并沿该导丝置换球囊导管行分流道开通术。球囊的有效长度以4S6cm为宜，直径
6、一般选择8s1.2mm019 金属支架置入术分流道形成后，若选用螺旋状或Z形金属支架，需将IOF的输送器送入门脉主干，并通过该输送器将支架置入肝内分流道。若选用其他类型支架可直接沿导丝将装有支架的输送器送入门脉分流道行置入术。注意:所选定的支架直径应与球囊导管的直径一致或略大于球囊导管直径；所用支架的两端应分别伸人肝静脉和门脉各1-2cm,以保证支架能全部覆盖整个分流道。【术后注意事项与处理】1.术后常规应用广谱抗菌药物预防并发感染；一般用药35d.20 术后患者若无出血倾向，需常规抗凝治疗,应用肝素钠静脉滴注,每次40006000U,2/do连用周后可改为口服阿司匹林（40mg,2/d）和双
7、喀达莫（潘生丁），25mg,3/d继续治疗3个月。3 .常规保肝对症治疗。4 .术后1年内至少应3S4个月做1次分流道的彩超或血管造影检查，以便及时处理分流道的狭窄。【并发症及处理】1.与TIPSS操作直接有关的并发症（1）心脏压塞：为T1.PSS操作时器械损伤右心房所致。一旦出现应及时做心包引流或心包修补术。（2）腹腔内出血：是TIPSS操作可能引起的最严重并发症。其发生率一般在1%2%,产生的原因有术中穿破肝被膜、误穿或损伤肝外门脉，形成腹腔分流等。由于肝硬化患者的肝脏体积较小，肝裂增宽，肝内血管走向不规则，术中门脉穿刺时，穿通肝被膜和误穿肝动脉、肝内胆管及胆囊等偶有发生，但一般不会产生严
8、重并发症。术前对肝功能不良、凝血机制差的患者给予维生素肌注；对血小板明显减少者应间断输注血小板，以降低出血的发生率。若术中患者有急性失血性休克表现，应及时行肝动脉造影，明确有无肝动脉损伤，必要时应行肝动脉栓塞止血。若为门脉损伤导致的腹腔内出血，则往往比较凶险，患者可很快出现失血性休克。对此应立即输血补液，并尽快行外科门脉修补术以降低患者病死率。（3）穿刺损伤肝内胆管或分流道阻塞了肝内胆管，术后可出现胆道出血或梗阻性黄疽，但一般发生率极低。（4）术后感染如胆系感染及肺炎等，可通过应用足量抗生素进行预防和治疗。2 .与门腔分流有关的并发症肝性脑病：一般发生率在10%-20%,但其程度多数较轻且易于
9、控制。其产生肝性脑病的相关因素主要包括：患者年龄、肝功能状态、门腔分流道直径大小以及术前门脉自然分流（侧支循环）多少等。对术后出现肝性脑病的患者如采用口服乳果糖、静脉滴注精氨酸注射液和六合氨基酸等药物治疗，可使症状得到有效控制。3 .与分流道及金属支架有关的并发症术后分流道的再狭窄或闭塞是TIP-SS常见而主要的并发症，也是影响TIPSS中远期疗效的主要因素。一般发生率为20%-70%。而且主要发生在术后1年左右。其处理措施主要有，球囊导管扩张术；对行单纯球囊导管扩张治疗不满意者，应考虑再置入一组支架；局部溶栓治疗；采用经皮腔内旋切术，切除分流道内的增生组织；建立第2条肝内分流道；覆膜支架的应
10、用。（二）胃冠状静脉栓塞术【适应址】1.胃镜和食管铁餐检查发现胃底食管静脉中至重度曲张者。4 .近期有上消化道出血者，且明确为胃底食管曲张静脉。5 .急性上消化道出血，且明确为胃底食管曲张静脉破裂时。【禁忌证】1.肿块位于穿刺通道者。2 .门脉主干内充满癌栓、血栓。3 .中等量以上腹水为经皮经肝和经皮经脾穿刺禁忌证。4 .凝血功能不全。【操作方法及程序】1 .经颈静脉肝-门静脉途径。2 .经皮经肝穿刺门静脉。3 .经皮经脾穿刺脾静脉。无论采用上述三种途径中的任何一条途径，将导管插至门脉主干行门脉造影为穿刺插管成功后的第一步、根据造影显示胃冠状静脉和其他分支与胃底和食管曲张静脉的关系和部位，将导
11、管插入胃冠状静脉及其分支内行超选择性造影,测量血管管径，将导管分别插至胃冠状静脉或分支管腔内，将与测量管腔大小一致的弹簧圈送入相应靶血管内，以完全阻断胃冠状静脉血流为原则，弹簧圈栓塞后复查造影。【并发症】1.腹腔内出血若出血量较大，需要肝动脉或脾动脉造影，必要时行栓塞治疗或外科手术治疗。4 .胆道出血一般不太严重，止血治疗。5 .肝动脉损伤或肝动脉门静棘樱必要时行肝动脉栓塞术。6 .急性心脏压塞为最严重并发症，病死率较高。7 .内支架移位或成角一般须放第2枚支架。8 .肝性脑病对术后出现肝性脑病的患者如采用口服乳果糖、静脉滴注精氨酸注射液和六合氨基酸等药物治疗，可便症状得到有效控制。9 .肝功
12、能衰竭术后保肝治疗。10 异位栓塞在透视下注入栓塞剂，一般可避免或减少误栓的发生率.（三）门脉内支架放置术【适应证】1.门脉主干癌栓形成，但未造成门脉主干的完全性阻塞时。2 .肝门部淋巴结肿大压迫门脉主干造成门脉主干狭窄60%时。【禁忌证】1.门脉主干癌栓延伸至门脉右分支时。3 .门脉主干癌栓造成门脉主干完全阻塞。4 .中等量以上腹水。5 .严重肝、肾功能损害。6 .凝血功能不全。【操作方法及程序】采用经颈静脉，经皮经肝或经皮经脾任何一种途径穿刺插管成功后，首先行门脉造影，根据门脉血管造影图像，测量门脉管径和狭窄段管径与长度，选用直径10-14mm的支架，将支架放置于狭窄处、支架长度应跨越病变
13、狭窄段，手术完成后为防止出血，应使用明胶海绵条将穿刺通道阻塞。【并发症】1.腹腔内出血。7 .胆道出血。8 .肝动脉损伤。9 .肝动脉门静脉髅。10 内支架移位和成角。11 肝功能衰竭。12 支架放置后再狭窄。其处理方法同TIPSS和胃冠状静脉栓塞术的并发症处理原则。（四）门脉癌栓乙醇消融术【适应证】门脉主干及其左右分支内癌栓导致门脉血流减少和门脉血流中断，癌栓相对局限，闭塞范围在3cm以下。【禁忌证】1.中等量以上腹水。13 严重肝功能损害。14 凝血功能不全。【操作方法及程序】在超声或CT监视下，使用2IG或22G穿刺针经皮经肝穿刺，穿刺针到达癌栓中心部位后，先注射少量无水乙醇，观察乙醇在
14、癌栓内弥散情况，确定乙醇弥散在癌栓内后，逐渐增加剂量。无水乙醇总剂量为25m1.【并发症】1 .疼痛，主要发生在注射无水乙醇时。2 .腹腔内出血。二、肝癌引起下腔静脉阻塞的介入治疗【概述】下腔静脉位于肝脏后方，除接受肝左、肝中和肝石静脉的血液回流外，在肝后段较长的范围内还接受来R尾状叶静脉和众多的肝小静脉的血液回流。肝癌在发展过程中可以压迫、侵犯和转移到下腔静脉，肾上腺和肾脏肿瘤同样可以压迫、侵犯和转移到下腔静脉，从而引起下腔静脉阻塞。解除下腔静脉阻塞的治疗应和肝、肾动脉化学性栓塞及经皮穿刺注射无水乙醇消融治疗结合在一起。解除下腔静脉阻塞的有效方法是血管内支架植入。【适应证】肝癌、肾癌直接压迫
15、、侵犯和转移到下腔静脉引起下腔静脉血液回流障碍，出现下肢肿胀。【禁忌证】1.严重肝、肾功能损害。3 .下腔静脉内癌栓蔓延至右心房内。4 .凝血功能障碍。【操作方法】经股静脉和（或）颈静脉穿刺，插入猪尾形导管，行下腔静脉单向或双向造影，明确下腔静脉阻塞的部位、程度和范围，测量下腔静脉阻塞远端压力。将导丝和导管穿越狭窄段，使用直径20mm球囊扩张狭窄段，在球囊扩张时做好狭窄段的定位,退出球囊导管,送入支架输送导管,根据定位标志放置内支架，支架放置后再次给予造影和测压。【并发症】1.穿刺点假性动脉瘤形成，动静脉瘦。5 .支架移位，脱人右心房。6 .再狭窄。三、气管狭窄的内支架成形术【概述】气管狭窄是
16、一种严重危害人民健康的病症，常常继发于肺癌、食管癌。大多数患者及部分医务工作者并+了解气道内支架成形术这一较新的介入诊疗技术，而延误了患者的病情，使大多数患气道狭窄病症的患者在病痛晚期生活质量极差，由于“安乐死”在中国尚未获得合法地位，这些患者最后都是在极度痛苦中死亡，无论对患者迂是家属无疑都是身体和精神上的巨大打击。内支架成形术通过即刻解除气道梗阻，绐患者和家属带来/福音。【支架类型】所用的支架为GiamUrc。不锈钢Z形自张式支架、银钛温度记忆合金网状支架、菱形网状支架StreCker支架等。【术前准备】1 .向患者说明手术过程，做好患者工作，以获得良好的配合，在术前知情同意书上签字。2
17、.向患者家属交待病情，在重症气管狭窄木前也应签字，这一点在法律意识越来越强的今天，显得尤为重要。3 .患者禁食抗炎、支持、对症治疗；术前查血气分析；对于紧张焦虑患者可给予地西泮510mg,可明显减轻患者症状；术前可给予地塞米松1.Omg静脉注射，有良好的扩支气管和抗过敏作用；阿托品Img肌内注射，可减少呼吸道分泌。4 .检查急救设备。包括吸氧设备、吸痰器、抢救药品、气管切开包、心电图机等。5 .根据CT、胸透、体外标记气管狭窄段校度及直径，选择合适的支架。绝大多数患者通过这种方法可以明确气管狭窄段长度和直径，必要时可经导管注入少量水溶性造影剂迸行气道造影，但呼吸困难严重患者要尽量减少刺激，以免
18、加重呼吸困难。6 .所用器械包括：直径前端部带有不透X线标记的支架释放鞘、支架推进器、导丝、导管等。根据病变的长度来决定支架的长短，原则是支架要艮出狭窄段两端不少于Iomm.为了防止支架的移位，原则上支架的直径应是所留置气道直径的1.2倍。对于某些患者，为了防止肿瘤向腔内生长，选用部分覆膜或全覆膜的支架进行留置。【操作方法及程序】1.1 %丁卡因行咽部喷雾麻醉。2 .环甲膜下穿刺，用1%丁卡因3m1.对下段主气道黏膜进行表面麻醉。3 .患者去掉义齿，然后放上牙托，患者仰卧或假啮卜于导管床上，头尽可能后仰。4 .透视监视下：经门、咽喉将0.89mm（0.035英寸）或0.96mm（0.038英寸
19、）（1英寸-25.4mm）的导丝通过气管狭窄段置丁I1.S1.1.1.级支气管；沿导丝将WF（IF-0.33mm）扩张鞘（其前端部带有不透X线的标记）及14F的聚四氟乙烯扩张器置于气管狭窄段下端，保留导丝，迅速撤出扩张器；将支架沿导丝放入长鞘内，并用UF平头推送器将支架快捷地送至狭窄段，固定推进器，后撤长鞘以释放支架，然后撤出长鞘及导丝。5 .木毕摄片。【术后注意事项及处理】1.至少留院观察3d,继续抗炎、支持、对症治疗。可给予止痛、止血、祛痰镇咳治疗。6 .术后24h复查血气分析。7 .治疗原发病。肿瘤患者可给予动、静脉化疗，放疗等。气管内支架成形术是一种姑息性治疗方法，主要应用于晚期肿瘤合
20、并气道狭窄病例，在内外科、放疗均无较好的对策时采用。此方法创伤小、安全、有效，尤其对改善严重呼吸困难立竿见影。支架留置后，不但恢复T通气，而且恢复了语言功能，从根本上提高了患者的生存质量。四、食管狭窄的内支架成形术【概述】各种原因引起的上消化道狭窄在临床上并不少见，但最常见的是食管癌引起的狭窄或阻塞。根据世界卫生组织（WHo）调查，中国食管癌的发病率和死亡率均居世界首位。晚期食管癌患者失去了吞咽能力，失去了进食进水能力，肿瘤向周围呈浸润性生长，往往形成食管气管疹，致使肺内吸人异物和感染，这是晚期食管癌患者严重的并发症，常危及患者生命。上段食管癌的患者，肿瘤向前方突出生长，压迫侵蚀了主气管，会造
21、成严重的呼吸困难和出现食管气管瘦，在这种情况下，食管癌肿的切除是不可能的。1991年，Song等首先报道广硅胶包裹的支架在食管狭窄中的应用。内支架成形术的主要目的是恢复患者的吞咽功能，提高生活质量。近年来随着金属内支架在血管、胆道、屎道等部位的应用，技术日趋成熟，也被应用于上消化道狭窄的治疗，并且取得了满意的临床疗效、【适应证】1.先天性食管狭窄。2 .贲门失弛缓症。3 .幽门梗阻（先天性幽门肌肥厚所致）。4 .消化道术后吻合口狭窄。5 .食管化学烧伤后金艮痕狭窄。6 .中晚期食管癌。7 .食管癌术后吻合口复发。8 .食管癌放疗或肺癌放疗后的食管狭窄。9 .食管气管髅或食管纵隔屡。【禁忌证】1
22、.严重恶病质。2.心、肺功能衰竭。【术前准备】1.术前4h禁食、禁水。2 .术前肌内注射地西泮1.Omg,术前5min肌内注射山蔗若碱（654-2）20mg。3 .材料（1）牙托，聚四氟乙烯导管，超滑导丝和交换导丝。（2）食管专用球囊扩张导管。（3）支架插送释放系统（长鞘、扩张器、支架推送器。（4）裸支架和覆膜支架。【操作方法及程序】操作方法及程序1 .患者面向术者取侧卧位，去掉义齿放上牙托。2 .放入聚四氟乙烯导管和超滑导丝，在旋转手柄的操作下使导丝和导管通过狭窄部，撤出导丝，边撤导管边注造影剂直至病变狭窄的近端，以此来确定和判断病变狭窄的范围和程度。3 .将交换导丝插送至胃内。4 .扩张器
23、和长鞘一同沿导丝通过狭窄部直到其远端。5 .长鞘位置不变，撤出扩张器，把支架送入氏鞘内，用推进器将支架推送到留置的部位。6 .固定推进器鞘慢慢后撤，将支架释放。7 .支架留置后即刻进行食管造影，观察开通情况。【术后并发症及处理】1.术后当日可进半流食，以后逐渐过渡到软食或普食，注意细嚼慢咽以防食物团块阻塞支架。2 .大多数患者有胸骨后钝痛，一般不需要处理会自行消失，个别患者须服用镇痛药。3 .少数患者留置支架后可出现出血，一般对症止血处理即可。4 .支架移位和支架滑脱常发生于术后1个月之内，滑脱后视情况可取出支架或重新放置支架。5 .远期并发症为肿瘤向支架两端的过度生长或经支架网眼向腔内生长，
24、也可经破损的支架被膜向腔内生长，这种情况可用腔内放疗、激光或电烧治疔，亦可植入第二个支架。6 .良性狭窄的远期并发症为内膜的过度增生，可用腔内放疗、激光或电烧治疗，亦可留置第二个支架。五、胃、十二指肠狭窄的内支架介入治疗【概述】胃、十二指肠狭窄的内支架介入治疗，是指应用内支架置入技术对狭窄或梗阻的胃、十二指肠段进行扩张，使通道再建立的一种治疗方法。胃、十二指肠狭窄或梗阻以恶性病变居多，是胃、十二指肠以及周围脏器恶性肿瘤浸润、压迫所引起的常见并发症。由于其直接引起进食障碍产生恶心呕吐等症状，因而严重影响了患者的生活质量，甚至使患者加速死亡。传统的外科手术方法对患者损伤较大，更山于肿瘤性病变引起梗
25、阻时往往已是病程进展晚期，常伴有腹水、腹腔粘连及转移，使姑息性胃、空肠改道引流手术风险增大，成功率降低。而维持生命所需的胃肠减压、静脉内营养或经皮小肠置管营养使患者的生活质量低下，胃、十二指肠内支架置入术，能够以非外科亍术的方法，采用微创技术使狭窄及阻塞的胃、十指肠再通。它与传统外科手术相比,具有创伤微小、见效迅速、临床效果好、可重复操作等特点，因而易被医患双方所接受。【适应证】胃、十二指肠内支架置入术，主要适用于恶性肿瘤浸润压迫引起胃、十二指肠管腔狭窄闭塞而造成的进食障碍。也适用于部分良性的狭窄，如手术后的胃、十一指肠吻合口狭窄等。【禁忌证】除完全性管腔闭塞需再建立通道外一般无绝对禁忌址。相
26、对禁忌证视操作器械及技术熟练程度而别。主要包括：1.门静脉高压食管、胃底重度静脉曲张出血期。2 .有严重的出血倾向3 .严重的心、肺功能衰竭。【术前准备】1.术前检查（1）造影定位：胃、十二指脑狭窄或梗阻的诊断主要依赖胃肠造影证实、由于胃囊具有囤积缓冲作用_故十二指肠梗阻症状出现并引起重视时往往梗阻情况已较严重。为避免并发症，除梗阻症状较轻微者外一般不宜用硫酸钢进行造影定位、可口服或经胃管内注入60%75%泛影葡胺，初步了解梗阻段部位和狭窄程度。需要时可在支架置入前经导丝引入双腔导管至狭窄段注入造影剂再进一步明确狭窄段情况。2 2）CT扫描：主要了解肿瘤弓狭窄段肠管的关系，便于在须用微波或热极
27、治疗时准确定位，避免肠腔穿孔。术前谈话耐心解释操作过程，消除患者紧张情绪和恐惧心理，便其更好地配合医师操作。与家属谈话内容应包括：置入失败的可能性；可能出现的并发症；不可测风险等。3 .胃肠准备术前禁食，禁水不能少于操作前尽可能抽空胃液。【操作方法及程序】可分经皮植入法和经口送入法。经皮植入法用于外科术中改道吻合困难时。这里主要介绍经口送入法。根据输送器不同可分为经导鞘推送法和套管式输送器直接释放法；根据导丝插入方式不同可分为导管递送法、胃镜插入法和微波疏通插入法。球囊扩张法用丁-铝金属支架的推送和释放，使用率低。导鞘推送法适用于胃体，胃切除后胃肠吻合口等经口距离相对较近弯曲度较小的部位。导管
28、递送法适用于梗阻程度较轻导丝易通过狭窄部位者。而胃镜插入法则借助胃镜的支撑和选择性定位较易将导丝插入狭窄段。但胃镜管径粗大管壁较硬，重症患者常难以承受，故除管腔完全闭寒外，对身体虚弱病情危重的患者尽可能应用导管递送法进行操作。微波疏通法主要用于狭窄段完全闭塞导丝无法插入者。其中微波适用于浸润部位肠壁较厚者，热极治疗适宜浸润部位肠壁较薄的病例（根据CT判断）。操作步骤：十二指肠内支架的留置1.送入导丝经口将超滑导丝连同导管送入胃内，将导管沿胃体大弯送至幽门部;旋转导管使之沿导丝进入十二指肠（对导丝插入困难者借助胃镜送入导丝），过狭窄段并尽可能深入上部小肠，然后撤出导丝。经口送入导丝导管，通过十二
29、指肠狭窄段4 .送入导管并造影经导管送入长软头硬导丝，并尽可能将导丝深入空肠，保留导丝缓缓撤出导管；沿硬导丝送入导管至狭窄段，经导管外腔注入水溶性造影剂以显示狭窄段情况并测量，经导管内腔注入造影剂以显示狭窄段远端情况。5 .对狭窄段进行预扩张送入球囊导管对狭窄段进行预扩张，并根据球囊受压情况进一步判断狭窄段长度，故好定位标记便于支架留置。6 .释放支架(1)释放鞘留置法：将长导鞘经硬导丝送过狭窄段约30mm,然后退出扩张管，用推送器将内支架推送至狭窄段，固定推送器后撤外鞘管便支架缓慢释放。(2)套管留置法：将选定支架置入输送器内外套管之间，直接将输送器经硬导丝引入通过狭窄段约30mm时，控制中
30、间推送管后撤外套管使支架缓慢释放。7 .退出输送器，观察开通情况支架置入后退出输送器，吞服水溶性造影剂观察狭窄段开通情况，并摄片。可根据需要再引入球囊导管行支架内扩张。【术后注意事项及处理】胃、十二指肠内支架置入术操作较安全，一般不需要作特殊处理、可术后服庆大霉素针剂16万U局部消炎，也可口服凝血酶6000-8000U防止出血6h后即可进食流质。以后循序进食固体食物但忌长纤维多渣食物。对应用微波或热极烧灼的病例则应密切观察患者生命体征，静脉使用抗生素并予止血药以预防感染控制出血，34h后开始进食流质。【并发症】1.胃或脉壁损伤出血与操作不当有关。选择柔韧性强的输送系统，操作轻柔以避免或减少发生
31、率。8 .肠壁破裂穿孔微波和热极治疗仪安全性均较好，但操作不当易产生肠壁破裂穿孔。操作时应将胃镜观察与X线定位相结合并根据CT显示的病变部位情况，将电缆头沿肿瘤浸润较厚侧肠壁插入，阻塞段潜在腔隙逐步烧灼并向远端深入，直至与远段肠腔相通。对浸润部位肠壁较薄者宜用热极电缆烧灼。9 .胰腺炎及阻塞性黄疸便用带膜支架易阻塞胰腺管开口及胆道开口，而网状支架极少发生，故在进行胰、胆管部位操作时避免使用带膜支架。10 支架移位脱落与支架管径选择不当、支架置入位置过偏有关，也可发生于外压性肿瘤缩小，狭窄段管腔松懈时，单丝编织的网管状支架脱落后常能自行排出体外，一般无须特殊处理。而向近端移位的支架可取出后重新放
32、置，远端移位时可用异物钳咬住支架近端边网向上提拉调整位置。11 再狭窄单纯支架治疗再狭窄发生时间较早，一般23个月即可发生,配合病因治疗可延迟或防止再狭窄的发生，再狭窄发生时可经原支架再套人同类规格或直径略小的支架。并可多次重复放置。六、结、直肠狭窄内支架的介入治疗【概述】结、直肠狭窄内支架的介入治疗是指应用内支架技术将金属支架经肛门逆行置入结肠或直肠，使狭窄或阻塞的结、直肠肠腔开通或使结、直肠与体腔间异常通道（疹）闭塞的一种治疗方法。结肠或直肠狭窄以恶性病变多见，是结肠和直肠本身肿瘤浸润或结、直肠附近脏器肿瘤浸润、压迫，致结、直肠肠腔狭窄、阻塞而引起排便隙碍或瘦形成的常见并发症。但多数晚期肿
33、瘤患者至发生肠梗阻时已有广泛浸润粘连无法手术切除，或因脏器功能不全、过度衰弱及大景腹水而无外科手术机会。部分患者虽经外科手术解除梗阻仍不能保全正常排泄通道而被迫改道由腹壁造口排泄粪便，生活质量明显下降。随着非血管性内支架置入技术的不断提高和完善，应用无创技术经肛门放置金属支架治疗结、直肠梗阻或结、直肠樱已经应用于临床。经肛门放置内支架治疗结、直肠梗阻或结、直肠髅为失去外科手术机会的晚期肿瘤患者提供姑息性解除结、直肠梗阻或闭合结、直肠瘗的治疗机会,更因其无创、安全、见效快、重复性强及能维持正常生理排泄通道的特点，为包括尚有外科手术条件者在内的晚期恶性肿瘤患者提供有效的姑息性治疗手段。【适应证】结
34、、直肠内支架置入木主要适用于：1.恶性肿瘤浸润压迫引起肠腔狭窄或阻塞而致排便不畅或排便障碍。2 .结肠或者直肠樱。3 .外科术后结、直肠吻合口狭窄。4 .也可作为外科手术前过渡期的应急治疗。【禁忌证】无绝对禁忌证、对下述情况应谨慎对待：1.重度内痔或肛周静脉曲张出血期。5 .急性炎症、溃疡性结肠炎出血期。6 .有严重的出血倾向或凝血功能障碍。7 .严重的心、肺功能衰竭。8 .疑有肠道广泛粘连梗阻。【术前准备】1.术前检查（1）普通X线检查：通过腹部透视或摄腹部立、卧位X线平片，了解肠道梗阻程度和梗阻部位，判断完全性梗阻还是非完全性梗阻，单一部位梗阻还是多部位梗阻。（2）灌肠造影检查：以小剂量稀
35、钢行气钢双对比造影观察梗阻部位、程度和有无结、直肠疹等。一般初步f解梗阻段情况即可，为避免铁剂沉积r狭窄段近段，可用水溶性含碘造影剂进行灌肠造影。（3）其他影像学检查：利用CT、B超等检查手段了解病变部位和周围情况、有无腹水及腹水量等。2 .肠道准备术前3d起食流质、大量饮水并每日清洁灌肠1次、木前12h口服硫酸镁卯60m。或甘露醇50m1.o清洁灌肠。术前6h完全禁食。对已有肠道梗阻症状者提前禁食，对完全性肠梗阻者及时给予留置胃管进行胃肠减压。3 .对症处理包括营养支持，维持水、电解质平衡，肿瘤病因治疗，腹腔减压（腹水引流、导尿）以及冲洗和消毒等。【操作方法及程序】操作方法及程序：1 .插入
36、超滑导丝将超滑导丝连同猎人头导管在X线监视下经肛门送入,利用导丝扭控器，并旋转导管使其顺乙状结肠弯曲肠管深入，遇阻时稳定导管深送导丝使之挤人深部肠管，并利用导丝导管相互交替使导丝进一步深入直至通过狭窄段。对高位结肠狭窄或完全性结肠梗阻不能由导管直接插入导丝者，则在X线监视下先将结肠镜插至狭窄、梗阻部位，经结肠镜将超滑导丝送过狭窄段或梗阻部位并使之通过梗阻段肠腔。2,交换软头硬导丝超滑导丝插入后，经导管引入长交换导管并尽可能深入（使用结肠镜插送导丝时可同时经结肠镜送入交换导管），再经交换导管穿入软头硬导丝。3 .造影定位及预扩张经硬导丝引入双腔导管或球囊导管行狭窄段造影观察狭窄情况。4 .送入输
37、送器释放殳架固定同轴释放鞘的内芯，后撤外鞘，释放支架。支架置入后退出输送器保留导丝，再引入导管注入造影剂观察支架扩张后肠腔通畅情况，需要时用注入温水帮助支架加速扩张成形。【术后注意事项及处理】术后给予静脉输液、消炎、止血等治疗，明确梗阻已解除即可准予进食流质，以后循序进食固体食物。【并发症及处理】1 .出血常常因为操作时肠黏膜损伤或肿瘤组织被擦破引起，一般出血量较少，且支架放置后支架管壁对肠腔的支撑力也起着压迫止血的作用，故少量出血无须特殊处理。出血量偏大时可经静脉输液器上小壶给止血药或经结肠镜在出血点表面喷洒凝血酶等止血药。2 .结肠肪壁破裂穿孔一般不易发生，但若操作粗暴强行插送结肠镜或硬性
38、插送支架推送器则可引起肠壁破裂；也可因导引钢丝太软不能引导推送系统越过肠曲锐角而使推送器尖端顶破结肠壁。一旦发生肠壁破裂穿孔应立即撤除器械终止操作，留置胃肠减压管，并加强抗感染治疗，必要时应行开腹修补。操作时手法要轻柔，在X线严密监视下操作结肠镜及输送支架，遇阻时及时回撤调整方位，避免强行推送是防止发生结肠穿孔的关键。3 .腹腔或盆腔内出血若支架放置后数小时内出现不明原因的腹痛、腹胀及腰酸等症状时应考虑有腹腔或盆腔内出血的可能，可行B超、腹腔或盆腔穿刺以及CT等进一步明确诊断，同时密切监测血压及生命体征及时进行对症处理。4 .疼痛及刺激症状结肠支架置入后，多数患者无异常感觉。但因直肠位于盆腔底
39、部，且直肠下段感觉敏感。故直肠支架放置不当会有明显不适感，可出现疼痛、便意、肛门下坠感等刺激症状。选择支架管径勿过粗（30mm）,支架下端放置位置勿过低（距肛管应30mm以上），支架喇叭口不要朝向近肛端（减少喇叭口对肠壁刺激）可使不适感减轻。5 .支架移位脱落除一般的肠管收缩和蠕动外，结肠尚具有强有力的集团推动性收缩，故一般来说结肠支架较其他胃肠管腔内支架更易移位和脱落。支架移位常与狭窄程度轻微而选择支架管径偏小，支架长度不足或置入偏位，单纯外压性狭窄外压情况改善以及肿瘤缩小狭窄段管腔松懈等有关。支架移位常发生在支架置入后数天之内且覆膜支架更易移位。支架移位未及时作复位调整可造成支架脱落。用银
40、钛合金单丝编制的网织型结肠支架脱落后常能自行排出，也可用冰水灌肠后借助结肠镜或直接从肛门取出，一般不会引起其他并发症。但若所用支架为切割型，附有倒刺（或芒丝）以及支架端缘为硬性锐角（如Z形支架）则不易自行脱落，取出时风险也大。6 .再狭窄或机械性肠梗阻近期再狭窄或梗阻可由于支架支撑力不足未能使狭窄段有效扩张，支架端缘与近端肠壁成锐角或近端肠曲游离段过长，造成近端肠壁遮覆支架上口产生梗阻。中远期发生再狭窄常由于支架端口黏膜过度增生以及肿瘤向端门浸润或突人支架网眼向腔内生长便管腔再度狭窄a选择喇叭口为杯形或内收形，支撑力强且径向及纵向柔顺性均好的内支架，置入长度尽可能越过近端纤曲游离段，或足以通过
41、锐性拐角能使正常肠段与支架口顺应衔接常可避免发生近期再狭窄或机械性梗阻。配合病因治疗则可延迟肿瘤浸润生长造成再狭窄的发生时间。再狭窄发生后可经原有支架再套人支架，民度须足以越过狭窄段。七、经皮经肝胆道内、外引流术【概述】经皮肝胆道引流术（Percutaneoustranshepaticcho1.angia1.drainage,PTCD）是通过穿刺针、引流导管等器材，在医学影像设备引导下，经皮经肝胆道穿刺，并置管引流，有效的治疗因胆道系统阻塞而引起胆汁淤滞、阻塞性黄疽、继发性感染等一系列技术，从而达到恢复肝胆功能，达到治疗目的。可分为内引流、外引流及内外引流术。【适应证】1.永久性姑息性治疗：胆
42、道梗阻因各种原因而不能手术者。7 .手术后引起的狭窄出现黄疽。8 .外科手术前减压术：包括胆系恶性肿瘤导致胆道狭窄引起梗阻性黄疽；由胆道周围肿瘤浸润或压迫引起梗阻性黄疽；由炎症、结石引起梗阻性黄疽等需要术前减压治疗者。9 .先天性胆道囊肿等。【禁忌址】1.有明显出血倾向患者。2 .脓毒血症。3 .肝功能衰竭。大量腹水4 .碘过敏。5 .弥漫性胆管狭窄。【术前准备】1.术前患者准备（1）黄疸患者术前应做生化和CT、B超检查，以明确是肝细胞性黄疽还是梗阻性黄疽。（2）术前检查出凝血时间和凝血酶原时间，（3）做碘过敏试验。（4）术前给镇静药。（1） 术前同患者谈话，解释治疗过程，取得患者理解及合作并
43、签字。2.器材准备（2） Chiba针：2下22G配有O.38mm（0.015英寸）微导丝，方便PTCD的进行（3） PTCD套管针：长约20cm,5F,包括针芯和外套管。（3）引流管：直径常在610F,有的达12F,多有数个侧孔。Cook-COPe榛式胆道引流系统：导管针，21G,长15cm；导丝0.46mm（0.018英寸）和0.89mm（0.035英寸）各1根；扩张器：长40Cnn引流导管（长40cm,前端有32侧孔，型号有8.5F、IOFJO.2F.12F,并有一细线连接于导管尾，拉紧后使远端成裨）。（4）胆道内涵管。（5）胆道内支架及释放系统。（6）超滑导丝、超硬导丝、导管。（7）外
44、固定盘、引流袋等。【操作方法及程序】下面根据胆道引流方式的不同，分为胆道外引流、内外引流、内引流及胆道支架放置等方法分别介绍。1.经皮肝胆道外引流术（1）确定穿刺点：患者仰卧于X线床上，在X线透视下定位穿刺点（避开胸膜腔和胃肠）。（2）局部麻醉：用2%利多卡因5m1.局部麻醉，先做一皮丘，再令患者屏住呼吸，直接刺入肝包膜下，边注射边回抽。（4） Chiba针穿刺 腋中线入路时，令患者屏气，将Chiba针迅速刺入肝内使针尖指向第11胸椎，距椎体侧缘约2cm止针，抽出针芯，接上有30%造影剂的5m1.注射器，边注射边退针至胆道显影为止。并继续注入造影剂，至明确诊断（梗阻部位）为止。 剑突下入路时使
45、针尖指向肝门区，刺入深度8SIOcm,其余步骤同腋中线入路。注入造影剂时，注意辨认以下几种结构的显影特点。门静脉：形态走行似胆管，但造影剂很快被冲走；肝动脉；显示分支结构很快消失，紧接肝实质；肝静脉：一般见不到分支，流向右心房；淋巴管：呈小而不规则的线样结构，停留时间较长；肝实质：呈不规则的片状结构，造影剂消散慢；胆道：造影剂缓慢充盈，很快见到扩张的胆道显影。送入0.38mm（0.015英寸）微导丝，则抽出Chiba针，留微导丝于穿刺的胆道内。（5） PTCD套管针穿刺：拔出PTCD套管针的针芯，将套管沿微导丝穿入胆道内，撤出微导丝，调整针深度，直到有胆汁流出为止，并送入0.89mm（0.03
46、5英寸）超滑导丝，撤出PTCD套管针。（5）扩张通道：沿超滑导丝送入扩张管对穿刺通道进行扩张。（6）引流管放置：将6SIOF35个侧孔的猪尾形导管沿导丝置入胆道内，撤出导丝，注入少量造影剂，检查引流导管是否到位。（7）引流管外固定：将固定盘和手术贴膜固定引流管于皮肤，并用缝线固定于穿刺口皮肤上。以防引流管脱落。2 .经皮肝胆道内、外引流术（1）-（5）步骤同经皮肝胆道外引流术。（6）引流管放置：将超滑导丝通过狭窄部，沿导丝送入CoOk-Cope胆道引流系统，近端侧孔置于狭窄上方胆道内，远端侧孔在狭窄下方的十二指肠内。拉紧并固定连接于引流管尾端的细线，使其远端成裸，以防脱落移位。（7）引流管外固
47、定：将固定盘和手术贴膜固定引流管于皮肤。3 .经皮肝胆道内引流术包括内涵管引流和胆道内支架成形术（这里，我们把胆道支架放置术归人内引流一类）。（1）胆道内涵管放置术步骤同经皮肝胆道内、外引流术。将导丝送入狭窄部进入十二指肠内，将内涵管推送至狭窄段准确位置、造影了解内涵管位置，撤出导丝、导管。（2）胆道内支架放置术：步骤同经皮肝胆外引流术。扩张狭窄部：沿导丝送入球囊导管，置球囊于狭窄部，用稀释的造影剂充盈球囊，使狭窄部扩张后，撤出球囊导管。释放胆道支架：将胆道内支架释放系统沿导丝送入狭窄部，在电视监视下缓慢释放出胆道支架于狭窄部位。造影了解支架位置及开放状态，撤出导管，消毒包扎穿刺点。【PTCD术后注意事项及处理】1.术后卧床，观察生命体征，记录胆汁性状、颜色、引流量，注意有无腹膜刺激征。2 .术后给予抗生素、维生素治疗，并注意补充电解质。3 .术后5S7d,每日用50S1.OOm1.等渗盐水加庆大霉素16万U冲洗引流管23次。4 .出院后进行随访观察，一般3个月更换1次引流导管。【并发症及处理】1.穿刺引流术导致并发症（1）菌血症或败血症：因梗阻的胆道常有感染。术前术后抗感染治
