胃十二指肠疾病诊疗规范2023版.docx

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1、胃十二指肠疾病诊疗规范2023版目录一、胃十二指肠溃疡二、胃十二指肠溃疡急性穿孔三、胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻四、胃十二指肠溃疡大出血五、急性胃黏膜病变六、复发性溃疡七、倾倒综合征八、反流性胃炎九、胃嗜酸性肉芽肿十、胃良性肿瘤H、胃癌十二、胃恶性淋巴瘤十三、十二指肠憩室十四、良性十二指肠淤滞症十五、胃扭转十六、急性胃扩张十七、2型糖尿病的外科治疗十八、胃肠道间质瘤十九、胃食管反流病一、胃十二指肠溃疡胃十二指肠溃疡（gastroduodena1.u1.cer）是极为常见的疾病，其发病率约为2%5%,它的局部表现是位于胃十二指肠壁的局限性圆形或椭圆形缺损。多发于男性，十二指肠溃疡发病年龄多在30

2、岁左右，而胃溃疡发病年龄略偏大，在4050岁。【病因与发病机制】1 .胃酸:“没有胃酸就没有溃疡二胃液酸度过高，激活胃蛋白酶致胃十二指肠黏膜“自家消化”可能是溃疡发生的重要原因。2 .胃黏膜屏障受损：因药物（阿司匹林、皮质激素等）、缺血、反流的胆汁等作用所致。3 .神经精神因素、内分泌腺肿瘤等。4 .近年来的研究证明，幽门螺杆菌（he1.ibacterpy1.oriHp）感染肯定是慢性胃炎的致病菌，与溃疡病和胃癌关系也极为密切。60%S80%的胃溃疡和70%S100%的十二指肠溃疡病人的胃窦部可检出切，血清学检查证实，这些人血清Hp抗体滴度较高。【诊断】（一）病史体征1 .节律性上腹疼痛：十二

3、指肠溃疡的疼痛特点是节律性较明显，与饮食关系密切，表现为餐后延迟痛（餐后34小时发作）、饥饿痛和夜间痛，疼痛多为烧灼痛、钝痛、锥痛，也可为剧痛。胃溃疡的疼痛则多无明显节律性，多在餐后12小时内发作，疼痛性质多为胀痛。十二指肠溃疡的疼痛还具有周期性发作特点，一般秋至早春为好发季节，疼痛持续数周后好转，间歇12个月而再发。2 .临床体征:常仅有上腹深压痛。（二）辅助检查1 .胃镜检查:除罕见的胃底大弯侧溃疡及壶腹后溃疡外，大多数溃疡均在现代纤维胃镜的良好视角范围内。内镜下见溃疡呈圆形或椭圆形；周边规则光整；基底平坦，覆盖白色或灰黄色苔膜；周围黏膜有不同程度的水肿、充血；可见黏膜皱裳向溃疡的纠集。为

4、避免漏诊胃癌，应常规活检。2 .X线检查：上消化道饮餐诊断溃疡的直接征象包括龛影、残存锁点、壶腹部变形；间接征象为壶腹部激惹征。精细的气领双重对比造影可发现小而浅表的溃疡。(三)鉴别诊断胃、十二指肠溃疡病应注意与胆石症、慢性胰腺炎等上腹其他脏器的慢性疾病鉴别。【治疗】(-)手术治疗适应证1 .溃疡急性穿孔。2 .溃疡急性大出血。3 .瘢痕性幽门梗阻。4 .胃溃疡恶变。5 .内科治疗无效的顽固性溃疡(1)有多年溃疡病史，发作频繁，病情渐加重，影响生活及全身营养状况者。(2)至少经1次严格的内科治疗，未能控制发作或短期内又复发者。(3)过去有过穿孔和多次大出血的病史，而溃疡仍为活动性者。(4)锁餐

5、或胃镜检查发现溃疡很大、很深，或有穿透征象者。(5)复合性溃疡、壶腹后溃疡、肿月氐性溃疡。6 .胃溃疡的手术适应证可适当放宽。7 .在确定手术指征时尚应考虑社会因素，如病人的工作性质、生活环境、经济状况、就医条件等。(二)手术方式选择1 .胃大部切除术:经典的胃大部切除术的切除范围包括胃体的大部分、整个胃窦部、幽门及十二指肠壶腹部。其治疗溃疡病的机制在于：(1)切除了胃窦黏膜，消除了由促胃液素所引起的胃酸分泌。(2)切除了大部分胃体，使神经性胃酸分泌也有所减少。(3)切除了溃疡的好发部位。(4)切除了溃疡本身。胃大部切除术的消化道再建应以胃十二指肠吻合(BiI1.roth1.式)为首选，若受限

6、于局部解剖条件必须做Bi1.1.rothH式胃空肠吻合时，应尽量选用结肠后逆蠕动半口吻合（HoffmeiSter法）。输入禊的长度在无张力的条件下距Treitz韧带6S8cmo2 .迷走神经切断术：胃迷走神经切断术治疗溃疡病的机制在于：（1）切断了迷走神经，消除了神经性胃酸分泌。（2）消除了由迷走神经引起的促胃液素分泌。胃迷走神经切断术几经进展，现多采用高选择性迷走神经切断术（又称壁细胞迷走神经切断术）。该术仅切断胃近端支配胃体、胃底部壁细胞的迷走神经，而保留胃窦部的迷走神经，从而在消除神经性胃酸分泌的同时，不会引起胃潴留，不需附加引流性手术。目前，胃迷走神经切断术一般适用于无并发症的十二指肠

7、溃疡。二、胃十二指肠溃疡急性穿孔胃十二指肠溃疡急性穿孔（acuteperforationofgastrodu-odena1.u1.cer）是胃十二指肠溃疡常见的严重并发症，也是临床最常见的急腹症之一。【病因、病理】穿孔多发生在慢性溃疡的活动期，但急性溃疡穿孔也可占20%以上。穿孔多位于幽门附近的胃十二指肠前壁，尤以十二指肠壶腹部前壁偏小弯侧为最多见,绝大多数为单个穿孔。恶变的胃溃疡及胃癌发生急性游离穿孔的比率约占穿孔病例的1.%5%0溃疡穿孔后，立即表现为急性弥漫性腹膜炎，初期为化学性的，数小时后发展为化脓性的。临床症状及体征的严重程度与外漏入腹腔的胃肠内容量有关。【诊断】（一）临床表现1.8

8、0%90%的病人有溃疡病史，近期有溃疡病症状加重史。2 .突发上腹剧烈疼痛，很快扩散到全腹，常伴有恶心、呕吐。3 .常有面色苍白、出冷汗、肢端发冷等休克症状。4 .全腹压痛及反跳痛，以上腹最为明显，腹肌强直（板状腹）。5 .腹式呼吸消失。肝浊音界缩小或消失，肠鸣音减弱或消失。渗液达500n1.i以上时可有移动性浊音。(二)辅助检查1 .白细胞计数总数增多，中性粒细胞比例升高；血淀粉酶可轻度升高。2 .站立位腹部X线透视或平片约80%病人可见单侧或双侧膈下线状、新月状游离气体影。3 .腹部B超可发现腹腔积液。4 .腹腔穿刺可获胆汁着色液或脓性液体。(三)鉴别诊断1 .急性胰腺炎:主要从现病史、气

9、腹征、腹膜刺激征的严重程度及血尿淀粉酶测定等方面鉴别。2 .急性阑尾炎：胃十二指肠穿孔外溢的内容物可循右结肠旁沟流聚于右下腹，引起与急性阑尾炎相似的右下腹疼痛和压痛。鉴别要点为现病史、腹部体征、气腹征等。【治疗】(一)非手术治疗1 .适应证(1)症状较轻，一般情况较好的单纯性空腹小穿孔。(2)穿孔已超过48小时，症状较轻，腹膜炎较局限，估计穿孔已自行粘堵者。2 .治疗措施(1)禁食、胃肠减压。(2)输液及应用抗生素。(3)可配合针刺等中医药疗法。(4)密切观察，若治疗68小时后，症状、体征不见好转反而加重，应立即改用手术治疗。(二)手术治疗1 .单纯穿孔缝合术:适用于穿孔时间较长、腹腔污染重、

10、继发感染重及一般情况差不能耐受复杂手术者。2 .胃大部切除术:适用于穿孔时间在12小时之内，腹腔内炎症及胃十二指肠壁水肿较轻，一般情况较好，且溃疡本身有较强的根除指征(如幽门梗阻、出血、恶变可能、脏脱性溃疡、顽固性溃疡等）者。3 .迷走神经切断加胃窦切除、穿孔缝合加高选择性迷走神经切断术等术式可视术者经验选用。术中将腹腔积液尽量清除干净，并用生理盐水做腹腔冲洗（积液较局限时可不冲洗）。一般不需放置引流，但腹腔感染严重或穿孔修补不满意时应放置引流。（三）术后处理术后处理同溃疡病胃大部切除，但应视腹腔感染程度适当延长禁食及胃肠减压时间。三、胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻十二指肠壶腹部溃疡和胃幽门管溃

11、疡的反复发作及修复所形成的瘢痕收缩可致胃出口梗阻（cicatricpy1.oricObstructionfromgastroduodena1.u1.cer）0本病为胃十二指肠手术治疗的绝对适应证，约占溃疡病手术的10%o【病因、病理】梗阻的发生包括三种病理机制。1 .幽门痉挛:溃疡活动期幽门括约肌的反射性痉挛。2 .幽门水肿:溃疡活动期溃疡周围炎性充血水肿。3 .瘢痕收缩:溃疡修复过程中瘢痕的形成及其收缩，也可因前两种因素同时存在而加重。十二指肠溃疡后所致的瘢痕性幽门梗阻远较胃溃疡为多见。瘢痕性幽门梗阻的病理结果为胃壁的代偿性肥厚及胃腔的扩大；主要的病理生理后果为低氯低钾性碱中毒。【诊断】（一

12、）临床表现1 .突出的症状为呕吐，呕吐的特点为朝食暮吐、呕吐宿食；呕吐量大，一次可达121.;呕吐物有酸臭味，吐后自觉舒适，常有病人自行诱吐以缓解上腹胀满之苦。2 .体征：胃潴留的体征为上腹膨隆，可见胃型及胃蠕动波，可引出胃振水音。长期梗阻者可有消瘦、乏力、皮肤干燥、弹性消失，便秘及尿少等营养不良及失水体征。3 .合并碱中毒、低钙时，耳前叩指试验（Chvostek征）和上臂压迫试验（TrOUSSeaU）可为阳性。（二）辅助检查1 .胃镜检查：胃腔于空腹时潴留液增多，甚至可见残存宿食；幽门变形及变窄，镜管不能通过。2 .X线领餐检查：胃高度扩大，胃张力减低，钢剂入胃后即下沉。若数小时后胃内仍有2

13、5%以上的残留钢剂，诊断即可成立。（二）鉴别诊断1 .胃癌所致胃出口梗阻：病程较短，胃扩张程度较轻，胃型、胃蠕动波少见；多可触及肿块；胃镜及铁餐检查可资鉴别。2 .十二指肠壶腹部以下梗阻性病变：十二指肠肿瘤、十二指肠淤滞症等所致的十二指肠梗阻，呕吐物中多含有胆汁。X线锁餐可确立梗阻部位。3 .胃黏膜脱垂症、胃石症等均应在鉴别诊断时考虑。【治疗】（一）非手术疗法非手术疗法适于因活动性溃疡并发幽门水肿及痉挛所致的幽门梗阻或为手术治疗做准备。1 .禁食，胃肠减压，必要时以温生理盐水洗胃37天。2 .抗酸、解痉及用胃动力药物。3 .纠正水、电解质失衡。4 .全肠外营养支持及适量输血。（二）手术疗法1

14、.胃大部切除术:适于胃酸高、溃疡疼痛症状较重的年轻病人。2 .胃窦切除加迷走神经切断术及幽门成形加迷走神经切断术:可按术者经验选用。3 .胃空肠吻合术:适用于年老体弱、全身情况差者。四、胃十二指肠溃疡大出血胃十二指肠溃疡大出血系指有明显出血症状的大出血，即表现为大量呕血或柏油样大便，血红蛋白值明显下降，以致发生循环动力学改变者。胃十二指肠溃疡大出血为上消化道大出血最常见的原因。5%10%的胃十二指肠溃疡大出血需要手术干预。【病因、病理】发生大出血的溃疡多位于胃小弯或十二指肠后壁，并以十二指肠后壁溃疡为多见。出血是因溃疡的侵蚀导致基底部血管破裂，大多数为中等动脉出血。胃小弯溃疡出血常来自胃右、左

15、动脉的分支，而十二指肠后壁溃疡的出血则多来自胰十二指肠上动脉或胃十二指肠动脉及其分支。血管的侧壁破裂较之断端出血不易自止。有时由于大出血后血容量减少、血压降低，血管破裂处凝血块形成，出血能自行停止，但约有30%病例可出现第2次大出血。【诊断】（一）临床表现1 .症状（1）急性大呕血和（或）柏油样便是胃十二指肠溃疡大出血的主要症状，多数病人可仅有柏油样便；大量迅猛的十二指肠溃疡出血者黑便的色泽可较鲜红。可伴有乏力、心慌甚至晕厥等失血症状。（2）休克：当失血量超过800m1.时，可出现明显休克现象，如出冷汗、脉搏细速、呼吸浅促、血压降低等。2 .体征:腹部常无明显体征，可能有轻度腹胀，上腹部相当于

16、溃疡所在部位有轻度压痛，肠鸣音增多。（二）实验室检查持续检测血红蛋白、红细胞计数和血细胞比容均呈进行性下降趋势。（三）鉴别诊断无典型溃疡病史者，应与食管曲张静脉破裂所致的大出血、胃癌出血、应激性溃疡出血及急性胆道出血等鉴别。鉴别有困难时应尽力争取做急诊胃镜检查。【治疗】（一）非手术治疗1.保证胃管引流的通畅，以便于准确估测出血量及向胃腔内给药。为此，有必要用多达IOOOmI的生理盐水反复冲洗胃腔，直至抽出的液体不含凝血块为止，并将胃管调节至最佳引流位置。2 .可供胃腔内局部给予的止血药物的单一剂量为去甲肾上腺素8SIOmg.凝血酶20005000U、云南白药3g。视情况可在3-4小时后重复给予

17、。3 .全身性用药除常规性止血药外，还可选用巴曲酶（立止血）、去氨加压素（弥凝）。4 .常规给予质子泵抑制剂（PPI）,必要时可应用奥曲肽以减少内脏血流量及胃腺的分泌。5 .有条件及病人情况允许时，可考虑急诊胃镜止血和（或）超选择性动脉栓塞术止血。（二）手术治疗1 .手术指征（I）出血甚剧，短期内即出现休克。（2）经短期（6-8小时）输血（600S900m1.）后，血压、脉搏及一般情况未好转；或虽一度好转，但停止输血或输血速度减慢后，症状又迅速恶化；或在24小时内需要输血量超过IooOm1.才能维持血压和血细胞比容者，均说明出血仍在继续，应迅速手术。（3）不久以前曾发生过类似的大出血。（4）正

18、在进行胃十二指肠溃疡药物治疗的病人，发生了大出血。（5）病人年龄在60岁以上或伴有动脉硬化症的胃十二指肠溃疡的大出血。（6）同时存在瘢痕性幽门梗阻或并发急性穿孔。2 .手术方式:尽量采用包括溃疡在内的胃大部切除术。在切除溃疡有困难而予以旷置时，应贯穿缝扎溃疡底出血动脉或结扎其来源动脉（胰十二指肠动脉、胃十二指肠动脉等）。迷走神经切断加引流术（幽门成形或胃空肠吻合术）或迷走神经切断加胃窦切除术可按术者的经验选用，同样应注意对出血灶的贯穿缝扎。五、急性胃黏膜病变急性胃黏膜病变指位于胃十二指肠的急性表浅性黏膜糜烂和溃疡。由于其定义一直存在争议，有多种不同的名称，如应激性溃疡综合征、急性消化性溃疡、糜

19、烂性胃炎、出血性胃炎、Cur1.ing溃疡（继发于烧伤）、Cushing溃疡（继发于脑外伤）等。纤维胃镜广泛应用以来，发现急性胃黏膜病变并不少见，可占上消化道出血临床病例的20%25%。【病因病理】急性胃黏膜病变好发于严重创伤、大面积烧伤、全身性化脓性感染、持续性低血压、休克、慢性肺功能衰竭、多器官衰竭等危重病症，也常见于服用非激素性抗炎药，如阿司匹林、口引噪美辛，以及乙醇或大量、长期应用肾上腺皮质激素的病人。急性胃黏膜病变的典型病理改变包括两类:病变未侵及黏膜肌层的黏膜缺损（糜烂）和病变深度超过黏膜肌层的急性溃疡。继发于严重外伤、有并发症的大手术后、慢性严重疾病者，多发生在胃体和胃底部,呈多

20、数黏膜糜烂或表浅溃疡；继发于脑外伤者，好发部位可从食管、胃到十二指肠；大面积烧伤者则多出现单个或多个的胃十二指肠急性溃疡；在服用非激素性抗炎药，如阿司匹林、口引噪美辛等之后的病变多位于胃小弯。溃疡一般较小，直径多在1.0cm以下。发病机制与胃黏膜缺血、胃酸分泌过多、胆汁反流、药物等因素所致的胃黏膜屏障损害有关，多种神经、体液因素参与发病；不同诱因所致的发病及病变也不尽一致。【诊断】突出的临床表现为在严重外伤、烧伤、大手术或严重疾病过程中，突然发生上消化道大出血或出现急性腹痛和腹膜炎症状。大出血较穿孔远为多见，此类出血常不伴有腹痛，且多呈间歇性。由于溃疡表浅，胃十二指肠颈餐检查阳性率仅约5%10

21、%o纤维胃镜可明确病变性质及范围，并可确定出血的部位。在纤维胃镜不能确诊的情况下，可考虑做选择性胃左动脉造影。【治疗】（一）非手术治疗1 .积极治疗原发疾病，预防急性胃黏膜病变的发生：纠正缺水；纠正凝血机制紊乱；输新鲜血；常规应用质子泵抑制剂；抽空胃液和反流的胆汁，必要时应用抗酸药物以中和胃酸；慎用可以诱发急性胃黏膜病变的药物，如阿司匹林、肾上腺皮质激素等；应用大量的维生素A、生长抑素和全肠外营养治疗等。2.已经发生胃肠道出血时的治疗措施(1)输血。(2)持续胃肠吸引。(3)给抗酸药物、质子泵抑制剂。(4)用止血药。(5)用冰盐水洗胃有较好的止血作用。(6)有条件时，可采用选择性动脉插管(胃左

22、动脉、肠系膜上动脉)行神经垂体升压素灌注疗法。(二)手术治疗如经过积极非手术治疗出血仍不能止住和(或)并有消化道穿孔时，应迅速采用手术疗法。如溃疡位于胃近侧或十二指肠，可选用缝合止血后做迷走神经切断加胃空肠吻合术；如溃疡位于胃远侧，可选用迷走神经切断加胃窦切除术，也可做胃大部切除术。全胃切除术仅限于大片黏膜的广泛出血，而第一次手术又未能止血者。穿孔可采用单纯缝合手术。六、复发性溃疡溃疡复发是胃部分切除术的重要并发症，因其多见于吻合口之空肠侧，故多称为吻合口空肠溃疡或吻合溃疡，也有称为边缘性溃疡者。【病因病理】复发性溃疡可早于术后即期(1个月之内)，亦可迟至术后10余年后；然多于术后2年之内出现

23、。溃疡多为圆形或椭圆形，最多见于吻合口对侧的空肠壁，其次为吻合口边缘空肠侧，胃壁上的复发少见。复发性溃疡易并发出血、穿孔，尤其是慢性穿透性多见，由此并发胃空肠结肠瘦，甚或外瘦。胃酸过多仍是溃疡复发的基本因素，其原因可为：1 .手术方法或技术上的欠缺(1)单纯胃空肠吻合术。(2)胃切除量不足。(3) Bancrof溃疡旷置法残留胃窦黏膜。(4)空肠输入律过长、输入输出禊间的侧侧吻合(BraUWn吻合)、胃空肠Y式吻合。（5）迷走神经切断术加胃空肠吻合或半胃切除术时迷走神经切断不完全。2 .患者的强溃疡素质。3 .促胃液素瘤（ZO1.1.inger-EI1.iSon综合征）、多发性内分泌腺瘤病等。

24、【诊断】（一）临床表现1 .上腹疼痛:疼痛较重（尤其是夜间）但部位与胃十二指肠溃疡不同，也多无节律性。2 .并发症多见3 1）出血:多表现为柏油样便或粪便潜血强阳性；多有贫血症状。4 2）穿孔:常见为慢性穿孔，与邻近器官愈着形成炎性肿块，甚或穿透形成内痿或外痿。急性游离穿孔偶见。5 3）胃空肠结肠屡:腹泻，粪便中含未消化食物及脂肪滴增多，暧气时有粪臭味，呕吐物可含粪渣，极度消瘦。（二）辅助检查1 .X线检查:领餐检查虽溃疡龛影的显现率不太高,但多数病例可见吻合口周边的缩窄、排空障碍等。钢剂灌肠是确诊胃一空肠一结肠瘦的最可靠方法，银剂在外部压力的推送下，易于经小瘦孔由横结肠进入胃和（或）空肠。2

25、 .胃镜检查:除可见吻合口周边的充血、水肿、糜烂等病变外，多数病例还可直接看到溃疡。3 .血清促胃液素测定：空腹血清促胃液素1000ng1.（1000pgm1.）可确诊为促胃液素瘤。可疑病例可进一步做胰泌素刺激试验。4 .胃放射性核素扫描：胃黏膜有浓集所曾的特性。若原十二指肠残端部位有所飞积聚，提示有胃窦黏膜的残留。【治疗】（一）非手术疗法原手术方式方法无不当之处、症状较轻或年龄较大、无严重并发症者，可先行内科治疗（按胃十二指肠溃疡病治疗）O（二）手术治疗1 .手术指征(1)原术式或操作方法有缺陷。(2)有出血、穿孔、内痿等严重并发症。(3)有其他致溃疡因素存在。2 .手术方式:取决于前次手术

26、方法、复发溃疡的范围及部位、有无致溃疡损害及患者的状况等。(1)原单纯胃空肠吻合术:可加做胃迷走神经切断术或改做胃大部切除术。(2)切除范围不足:再次胃部分切除术。(3)胃窦黏膜残留：十二指肠残端胃窦黏膜切除。(4)原迷走神经切断术:改做胃大部切除术或再次彻底的迷走神经切断术。(5)促胃液素瘤:全胃切除术。七、倾倒综合征倾倒综合征(dumpingSyndrome)是胃大部切除术和各式迷走神经切断术附加引流性手术后常见的并发症。由于判断倾倒综合征的标准的不一，各家所报道的发生率亦相距甚远，5%75%不等。【病因机制】倾倒综合征的发病机制至今未能完全阐明，比较一致的看法是多种因素的综合作用。其中幽

27、门功能的失去是发病的根本原因，多种物理、化学因素(诸如血容量、渗透压、酸碱度、肠管膨胀等)和胃肠道激素及生理活性物质(诸如5-羟色胺、激肽、血管活性肠肽、胰岛素、肠高血糖素、神经降压素、抑胃肽、胃动素、P物质等)均可能与发病有关。胃窦.十二指肠通道即幽门前胃窦、幽门和十二指肠壶腹部被认为是一个统一的功能单位。幽门的宽窄改变亦即舒缩活动是这三者相互协调的结果。胃排空的调节是相当复杂的。食物的稀稠、粗细、成分(含糖、蛋白质、脂肪的比例)，胃内容的体积、渗透压、酸碱度及成分比例等均是影响胃排空速度的因素。食物在胃内消化时所引起的胃运动是产生胃内压亦即胃排空原动力的根本因素，而十二指肠接受排出的食糜后

28、所引起的对胃运动的抑制是实现胃排空调节的主要方面，它具有自动控制(包括神经及体液两条途径的反馈调节)的性质。丧失幽门功能之后，几乎所有的病人都或多或少、或早或晚出现过倾倒的症状，但仅其中的5%需就医，而就医者中亦仅有1/5的病例需要治疗。即便是症状较重者，亦会在一般的对症处理下逐渐缓解。倾倒综合征实际上是机体在丧失幽门功能后生理上适应新的胃肠通道的过程中所出现的反映在神经系统和消化系统上的一组综合征。这种适应反应发生的强度和适应过程快慢的个体差异是相当大的，国人胃术后倾倒综合征的发病就远较欧美溃疡病手术后少。这两者之间的不同组合即构成临床倾倒综合征症状或轻或重、病程或长或短等各种不同的、多变的

29、病象。倾倒综合征的防治根本在于尽量保留或恢复幽门的功能。至于发病机制中涉及的物理、化学因素和胃肠道激素及生理活性物质可能远不止目前所揭示的那些，现今还无法对这类因素进行有效调控。【诊断】根据患者胃手术史和餐后出现典型的倾倒症状多可明诊断。症状可分为消化道症状和全身症状两大类，前者有腹部不适、恶心、呕吐、腹胀、腹痛、腹泻等，后者如乏力、头晕、头痛、心慌、虚汗、气短甚至虚脱等。对症状不典型者是否有必要做倾倒综合征激惹试验（dumpingprovocationtest）加以证实，意见并不一致。空腹口服50%葡萄糖溶液200m1.是一种非生理性的强刺激，其所诱发的较强反应并不能反映患者的一般发病情况。

30、应用放射性核素观察残胃的排空情况，有助于确定排空异常的类型，以指导治疗方式的选择。【治疗】（一）一般治疗1 .体位:餐后适当平卧休息，减少活动，避免因重力作用致食物过快从残胃进入小肠。2 .饮食:注意饮食的调节，逐渐增加食量，给予多次少量的高脂、低糖、含水分少的半固体食物，以增加食物的黏滞度，避免流质及含糖、盐较多的饮食。同时养成进餐半小时以后方可饮水的习惯。每餐给予1015g果糖可防止出现低血糖症状（果糖的凝胶特性可增加肠内容的黏滞度而延缓糖的吸收）。3 .支持疗法:对病情严重者应加强支持疗法。根据血生化结果维持患者水、电解质平衡和酸碱平衡，必要时予以营养支持治疗。4 .心理治疗:神经精神因

31、素对倾倒综合征的发生是很重要的，倾倒综合征患者术前精神状态多属于兴奋型或紧张型。有必要对患者进行耐心的病情解释工作，使患者能正确认识自己所患的疾病，树立信心与医生配合治疗。适当的心理暗示治疗或许亦有意想不到的效果。对此类情感不稳定型的溃疡病患者选择手术治疗时应从严掌握。（二）药物治疗药物治疗对减轻发作的症状有辅助治疗作用OX线钿餐检查证明输出段肠蠕动特别亢进者，可辅用解痉药物，如颠茄类；有时应用抗组胺药或5.羟色胺拮抗剂赛庚定、利血平等亦可有缓解症状的效果。干扰糖代谢的药物甲苯磺丁喔（甲糖宁）、展糖昔水解酶等、有延缓胃排空作用的甲氧果胶以及生长抑素（somatostatin）等亦已试用于临床。

32、（三）手术治疗倾倒综合征是极有可能随着时间的推移而自愈的疾病，因此手术适应证的掌握必须十分慎重，仅宜用于极少数经较长时间非手术治疗而症状仍较严重的患者。1 .将Bi1.1.rothI1.式吻合改为Bi1.1.rothI式吻合:使食物经过十二指肠与胆汁及胰液充分混合，并在十二指肠有一段滞留时间，倾倒综合征的发生率可显著降低。2 .空肠间置、倒置手术:采用顺蠕动或逆蠕动空肠禊间置于胃十二指肠之间，使食物在残胃滞留时间延长。选用顺蠕动空肠襟有肠段长度限制不太严格，有时甚至可直接利用原输出楼转接至十二指肠残端上以简化手术操作的优点。在输出襟40Cm以远处倒置一段肠管与逆蠕动空肠禊胃十二指肠间间置一样，

33、这段肠管的长度必须严格控制在IOcm,过短无效，过长则有发生梗阻可能。3 .Roux-Y吻合:对于严重倾倒综合征患者，可试用残胃空肠Roux-Y吻合。其作用机制尚未完全明了，除可延缓胃的排空外，胃空肠Y型吻合将使食物直接进人中段空肠，避免了糖在十二指肠和上段空肠（糖分解吸收的主要部位）的过分吸收而防止倾倒综合征的发生。八、反流性胃炎因幽门功能不全或幽门缺失以致胆汁反流入胃而引起的胃炎称反流性胃炎（ref1.usgastritis）,因反流液为碱性，故又称碱性反流性胃炎（a1.ka1.ineref1.uxgastritis）o胃切除术后的慢性浅表性或萎缩性胃炎大多与胆汁反流有关，从而成为一个日益

34、令人关注的临床问题。【病因病理】主要致病因素为反流入胃的胆汁中的胆酸，它可溶解胃黏膜屏障结构的重要组成成分一一脂蛋白层，致使氢离子易于进入胃黏膜而造成损伤。另外，反流液中的胰液成分与胆酸的损害有协同作用。反流性胃炎的黏膜损害多表现为充血、水肿、糜烂、点片状出血等。【诊断】（一）临床表现1 .中上腹或胸骨后烧灼样疼痛，餐后疼痛加重，服抗酸剂无效。2 .胆汁性呕吐，吐后症状并无缓解。3 .明显消瘦并有贫血。（二）辅助检查1 .胃液分析示胃酸缺乏。2 .胃镜检查示慢性萎缩性胃炎。【治疗】（一）非手术治疗1 .甲氧氯普胺（胃复安，metoc1.opramide）、多潘立酮、西沙必利（CiSaPride

35、）等胃动力药可促进胃排空并有减少胆汁和胰液分泌作用。2 .考来烯胺（消胆胺，cho1.estyramine）可与胃中胆盐结合并加快其清除，但长期应用应注意补充脂溶性维生素。3 .H2受体拮抗药可减少胃酸分泌及促进胆酸的分解。4 .抗酸解痉药等也可试用。5 .肠外营养治疗除能纠正营养不良外，还有抑制胆汁和胰液分泌的作用。（二）手术治疗1 .输入褛与输出岸间吻合:手术简便但效果较差，对肠裸粘连严重者有一定的实用价值。2 .BiUrothD式吻合改为Bi1.1.rothI式吻合：部分病例效果并不理想。3 .顺蠕动Hen1.ey肠襟间置:取一长20S25cm的空肠禊间置于胃与十二指肠之间。4 .Rou

36、x-Y式转流:效果较为确切。对于原为Bi1.1.rothD吻合且输入襟较长者,Turmer-19式转流更为简便。九、胃嗜酸性肉芽肿胃嗜酸性肉芽肿（eosinophi1.icgranu1.oma）1937年由KaiZSen首次报道，临床上并不罕见，约占所有送检胃病理标本的1%O【病因】有关胃嗜酸性肉芽肿的发病因素如下：1 .过敏反应:病变中有大量嗜酸粒细胞浸润；约50%的患者有过敏史（尊麻疹、花粉症、支气管哮喘等）；部分病例末梢血中嗜酸粒细胞增多，病变切除后又可恢复正常；肾上腺皮质激素药物治疗有效。2 .异物反应：本病常合并溃疡，并有异物肉芽肿病理改变；将食物或药物注入胃黏膜下，曾引起与本病相似

37、的病变。3 .炎症:在组织学上肉芽肿组织区有急性和慢性炎性细胞浸润。4 .遗传因素：曾有报道同胞兄妹均患胃嗜酸性肉芽肿。5 .与真菌感染有关:不少文献报道，胃嗜酸性肉芽肿病例近80%病理证实合并有真菌感染。也有人认为，本病系胃溃疡合并真菌感染所致。【病理】病变早期肉芽肿内充满细胞成分，并有大量嗜酸粒细胞浸润，后期嗜酸粒细胞减少，但呈弥漫性分布，且纤维组织增多；淋巴细胞、浆细胞浸润并有淋巴滤泡形成；组织内血管壁增厚，小动脉内皮细胞增生，甚至出现血浆渗出和纤维素样变性；病变易于形成包块及合并深大的溃疡。【诊断】（一）临床表现1 .本病无特殊症状，多数病程较长。早期可有类似于胃十二指肠溃疡的上腹疼痛

38、、黑便；后期则因上腹包块、柏油样便甚至呕血而与胃癌混淆。2 .部分病例可有过敏病史及过敏性疾病史。3 .尽管病程冗长，但无明显消瘦等恶病质表现。（二）辅助检查1 .末梢血嗜酸粒细胞计数可有明显升高。2 .胃镜检查可直接窥视到胃内肿块、溃疡，但活检阳性率低。3 .X线锁餐对本病的诊断率较高。深大的腔外龛影，肿块虽大，但周边胃壁无受侵僵硬征象等有助于与胃癌鉴别。【治疗】本病常因上消化道出血、上腹肿块而接受外科治疗。由于术前误诊率很高，因而术中准确判断病变的性质、确立正确的手术原则至关重要。一方面是要避免无谓地扩大切除范围，另一方面也要避免因肿块巨大及向胰腺、肝脏穿透而放弃切除。结合病灶及腹腔探查的

39、发现和术前病史体征及胃镜、X线检查结果综合分析,多数病例可获正确的治疗。十、胃良性肿瘤胃良性肿瘤并不多见，约占胃肿瘤的3%；发生临床症状的胃良性肿瘤则更为少见，大半是在X线锁餐或胃镜检查时无意中发现的。【病理】按其组织发生可分为两大类：一类为源自胃黏膜上皮组织的腺瘤或息肉样腺瘤，另一类为来自胃壁间叶组织的平滑肌瘤、纤维瘤、血管瘤、脂肪瘤、神经纤维瘤和神经鞘膜瘤等。胃腺瘤或息肉样腺瘤常称为胃息肉，但应注意胃息肉可分为真性和假性两种。只有源自胃黏膜上皮组织的腺瘤或息肉样腺瘤才是属于肿瘤性增生、有恶变倾向的真性息肉；而那些炎性增生所形成的息肉样病变称为假性息肉。Peutz-Jeghers综合征在胃内

40、见到的息肉属错构瘤。胃良性肿瘤可发生在胃的任何部位，但多见于胃窦；多数为单发，但多发者亦不少见。胃息肉症则是大小不等的息肉充斥全部胃黏膜。胃良性肿瘤的继发性病理改变有出血、溃疡、癌变（直径大于2cm的肿块尤其危险性大）等。【诊断】（一）临床表现胃良性肿瘤临床上常无症状。症状的有无及轻重决定于并发症的严重程度，而并发症的发生又决定于肿瘤的大小、部位及表面状况。除一般的上腹部不适、疼痛外，较多见的症状为出血，虽多为慢性小量出血，但也可发生急性大出血。位于贲门或幽门附近且面积较大者可出现梗阻症状；若为长蒂息肉则可因息肉滑入及退出胃幽门管而表现为发作性的幽门痉挛或梗阻症状。巨大的平滑肌瘤等可在体检时触

41、及上腹肿块。（二）辅助检查1 .x线锁餐：胃内可发现圆形或卵圆形充盈缺损，外形整齐，边缘清楚；若合并溃疡形成则可见龛影；如为带蒂，则阴影可以移动。2 .胃镜检查:可直接观察到肿瘤的形态；多点活检有助于确定有无早期恶变。【治疗】小的无症状的息肉需定期随诊，如息肉引起症状或直径大于2cm时应予以切除。手术方式视肿瘤的性质及部位而定。可供选择的术式包括胃切开带蒂息肉连同基底黏膜的广泛切除、胃楔形切除、远侧或近侧的胃部分或大部切除甚至全胃切除。H、胃癌胃癌（gastricCarCinOma）是消化道最常见的肿瘤,发病年龄高峰为4060岁，但40岁以下者仍占15%20%,男女性别比约3：Io【病因】胃癌

42、的发生与多种因素有关，如种族、遗传、水土环境、生活饮食习性等内在或外在的因素；近年来，还发现幽门螺杆菌（HP）是胃癌发生的重要因素。1994年世界卫生组织/国际癌症研究机构（WHo/IARC）将幽门螺杆菌定为I类致癌原。现已有以下共识:幽门螺杆菌感染是慢性活动性胃炎、消化性溃疡、胃黏膜相关淋巴组织（MA1.T）淋巴瘤和胃癌的主要致病因素。某些疾病被认为是胃癌发生的癌前状态，如胃息肉、胃溃疡、慢性萎缩性胃炎、胃酸缺乏症、恶性贫血等。【病理】（一）术语定义1 .早期胃癌:指所有局限于黏膜或黏膜下层的胃癌，而不论其是否有淋巴结转移。2 .小胃癌:癌灶直径6-IOmm03 .微小胃癌:癌灶直径在5mm

43、以下。4 .进展期胃癌:癌肿浸润深度达肌层以外的胃癌。（二）部位胃癌可发生于胃的任何部位，最多见于胃窦部，其次为胃小弯、贲门部，胃大弯和前壁较少见。（三）大体类型1 .早期胃癌：I型，隆起型。I1.型，浅表型。I1.1.型，凹陷型。混合型。2 .进展期胃癌Borrmann分类：I型，结节型。I1.型，溃疡型。I1.1.型，浸润溃疡型。IV型，弥漫型。（四）组织学分类胃癌绝大多数为腺癌，依分化程度的高低可分为：1 .高分化腺癌，包括乳头状腺癌、管状腺癌。2 .低分化腺癌。3 .黏液腺癌（印戒细胞癌）。4 .未分化癌。5 .胃癌尚有腺鳞癌、鳞状细胞癌、类癌等少见组织学类型。【临床表现】胃癌早期仅有

44、一些不明确的上消化道症状，如上腹隐痛不适、暧气反酸、食欲减退、轻度贫血等。随着病情进展，上腹疼痛、食欲缺乏、消瘦等症状渐加重。靠近幽门或贲门的癌灶增长到一定程度，可出现幽门或贲门梗阻的表现。此期尚可发生上消化道大出血、穿孔的并发症。病程的晚期可见局部肿块、腹水、锁骨上淋巴结肿大、恶病质等。体检在早期多无特殊发现。胃窦部进展期癌有时可触及肿块。晚期其他脏器的严重转移各具相应的体征，如肝脏肿块、腹水征、直肠前凹肿块等。【诊断】现今，胃癌的诊断问题集中于两个方面，一是争取尽早获得诊断；二是尽量获得较全面的肿瘤生物学特征资料，以供制订治疗方案参考。（一）胃癌早期诊断要点1 .对40岁以上近期出现不明确

45、的上消化道症状，或以往的溃疡病症状加重或规律性改变者，应做进一步检查。2 .对患有胃息肉、胃溃疡、慢性萎缩性胃炎、胃酸缺乏症、恶性贫血等胃癌前期病变者，应定期随诊。3 .综合应用电子胃镜、胃十二指肠领剂造影等检查，提高早期胃癌诊断率。（二）完整诊断资料的搜集1 .电子胃镜检查：明确病灶的部位、大小、大体形态，同时做多点活检，获取组织学分类及分化程度、生长方式等方面资料。有条件时做超声胃镜检查,可进一步了解肿瘤的浸润深度及胃周淋巴结肿大情况。2 .胃十二指肠锁剂造影:与胃镜资料结合，明确病灶的部位、大小、大体形态，并可观察胃及肿块的活动度。若胃及肿块随呼吸运动可上下移动达一个椎体以上，则病灶的切

46、除可能性极大。3 .腹部CT或B超检查：了解肝、胰、脾、腹膜后淋巴结等有无转移征象，有无腹水。4 .胸部X线片:除外肺转移。5 .直肠指诊:了解直肠前凹有无转移结节。6 .腹腔镜检:可了解腹内胃外浸润、转移、种植等情况。对某些病程较晚病例有免除单纯剖腹探查之效。【治疗】（一）手术治疗1 .手术指征：当今的肿瘤减瘤方法以手术切除最有效。因此，除部分早期胃癌外，只要病人全身情况许可，无严重心、肺、肝、肾疾病，能耐受麻醉及手术者，均应剖腹探查。不应将远处转移视为剖腹探查的绝对禁忌证。同理，术中只要局部解剖条件许可，应力争将原发癌灶切除。根治性切除则应进一步满足下列条件：无腹外远位转移。（2）无腹内广

47、泛转移（如肝内多发性转移结节）或种植（腹膜的广泛种植）。（3）胃周的浸润、转移、种植灶能借联合脏器切除达到根治目的。（4）病人全身情况能耐受此侵袭性较大的根治性手术。对无法切除的病例，可视需要及条件选择胃空肠吻合、胃或空肠的营养性造口等姑息性手术。2 .术前准备：除按剖腹术常规准备外，要注重纠正贫血、低蛋白血症和营养及水、电解质失衡。合并有胃出口梗阻者按幽门梗阻准备。位于大弯侧的进展期胃癌常规做结肠手术准备。3 .手术方式:除部分早期胃癌可选择经胃镜切除或胃楔形切除外，胃癌的基本手术方式为远端胃大部切除、近端胃部分切除、全胃切除，视癌肿的部位及根治的要求选择。4,根治手术原则:根治包括原发癌灶的切除、区域淋巴结的清扫及腹腔脱落癌细胞的处理这三个关键部分。原发癌灶切除的“安全边缘”视癌肿的分化程度及周边浸润情况在3至8cm之间选择。幽门窦部癌十二指肠应切到幽门下35cm,而胃底贲门部癌下段食管需切除5cm以上。淋巴结的清扫以第二站（D?）为基准，为此必须将胃床腹膜组织（包括大小网