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1、胸外科胸壁手术技术操作规范一、先天性胸壁畸形矫正术二、胸廓出口综合征手术三、胸壁肿瘤切除、胸壁重建四、胸壁结核病灶清除术五、胸膜剥除术六、肌瓣和大网膜填塞胸腔术.七、胸廓成形术一、先天性胸壁畸形矫正术（-）漏斗胸矫正术【适应证】1.诊断明确漏斗胸。2 .有较重的呼吸循环症状，易发生疲劳倦怠，影响患儿发育者，为手术的绝对适应证。3 .有轻度呼吸循环症状，但胸廓变形较重，精神负担较大者。4 .因美容需求要求矫形者。5 .漏斗胸指数F21.0.21,胸脊间距5-7cm者。6 .手术时期以3岁以上为宜，最好在68岁。非肋软骨切断、切除的胸肋抬举术，限于12岁以下儿童。【禁忌证】无明确的禁忌证。【操作方
2、法及程序】1.术前准备（1）术前有呼吸道感染者，应给予抗生素治疗，待感染控制并稳定1周后再手术。（2）心脏听诊有杂音者应做超声心动图检查，以确定是因心脏受胸骨压迫所致还是合并有先天性心脏病O（3）重症患者应做肺功能检查，作为评定肺功能改善指标。（4）术前Id应用抗生素。7 .麻醉与体位（1）气管插管静脉复合全身麻醉。（2）仰卧位。8 .手术步骤（1）切口：胸骨正中或乳房下横切口。（2）游离胸肌：切开皮肤、皮下组织、肌层，向两侧游离胸肌，显露凹陷的胸骨及肋软骨（或肋骨）。（3）矫正畸形：游离骨膜，在骨膜下切断肋软骨，并游离剑突、胸骨及肋软骨。以胸骨翻转法在第2肋水平横断胸骨，保护胸廓内动静脉。胸
3、骨翻转后，根据畸形状况修剪胸骨、肋软骨，并缝合固定。以胸骨抬举法在胸骨凹陷上方进行楔形截骨后缝合，克氏针横穿胸骨，其两端分别固定在两侧肋骨的高点处，在肋软骨骨膜下修剪，缝合固定。也可用非肋软骨切断、切除的胸肋抬举法，仅在胸廓两侧腋前、中线间第4肋间水平，经胸骨后引导穿过一个特制支撑杆，支撑胸廓矫形满意后固定。（4）放置引流，依层缝合切口：胸骨后、皮下分别放置引流；缝合肋软骨骨膜及切口各层，肌层要覆盖肋软骨修剪固定部位。如术式为胸骨翻转法，术毕用胸壁外固定架牵引固定46周。【注意事项】1.漏斗胸合并有先天性心脏内畸形，可考虑同时或分期矫正。2 .术中注意要点。（1）术中游离胸膜时操作要轻柔，尽量
4、避免胸膜破裂及肋间血管损伤。（2）胸骨翻转法游离胸廓内动静脉时，其分支要结扎，勿用电凝，以免损伤血管内膜；游离长度要够，以免翻转时过分牵拉导致损伤或断裂。（3）手术操作要严格保证无菌操作，防止感染导致矫形失败。（4）行胸骨抬举法时胸骨支撑杆要缝合固定在骨膜、肌肉上，避免松脱。3 .术后处理。（I）胸肌游离的范围内放置棉垫适当加压包扎。（2）胸骨后引流管24h后可拔除。皮下引流条可放置3d,每天更换敷料，挤压皮下，防止皮下积液。（3）适当给予止痛药，使病人能有效咳嗽、咳痰，防止肺部并发症。（4）术后平卧1周以免使胸骨切断处或楔形截骨处向内凹陷及支撑条移位。术后30d可正常活动，术后23年可拆除金
5、属支撑条。（二）鸡胸矫正术【适应证】与漏斗胸基本相同，畸形显著者均可考虑做矫形手术。因症状较轻，手术年龄可较漏斗胸推迟。【禁忌证】无明确的禁忌证。【操作方法及程序】主要有胸骨翻转法和胸骨沉降法2种。1.术前准备（1）术前全面检查心、肺功能，因鸡胸患者可以合并支气管喘息症或先天性心脏畸形。（2）其他参见漏斗胸，2.麻醉与体位（1）气管内插管静脉复合全身麻醉。（2）仰卧位。3.手术步骤（1）切口，采用胸骨正中切口或双侧乳房下横切口。（2）游离皮下组织及胸肌：范围与漏斗胸相同。（3）胸部畸形矫正：胸骨翻转法与漏斗胸基本相同，胸骨适当削平。胸骨沉降法与漏斗胸的胸骨抬举法基本相同。在骨膜下游离肋软骨，根
6、据胸骨畸形的状况做胸骨楔状截骨。一般在胸骨最突出的位置，于肋间平行胸骨前板或后板横行楔状截骨；胸骨旋转做胸骨偏置楔状截骨。肋软骨根据情况切除固定。（4）放置引流，依层缝合切口：胸骨后、皮下分别放置引流；缝合切口各层，肌层要覆盖肋软骨修剪固定部位。【注意事项】1 .术中注意要点（I）肋软骨的切除要适当。鸡胸的肋骨及肋软骨过长情况与漏斗胸不同，其上部肋骨及肋软骨长，下部肋骨及肋软骨比较短，在切除过长的肋软骨时应注意这一特点。（2）行胸骨沉降法时应注意胸骨后与心脏之间有无肺组织存在，假如没有肺组织，有发生胸骨直接压迫心脏的可能，不宜采用胸骨沉降法。（3）在生长发育期的儿童，非对称性鸡胸患儿做了单侧肋
7、软骨切除矫形后,未切除侧肋软骨的不平衡作用，使胸骨向未受累的一侧倾斜，最终可致畸形较术前更严重。为避免此种情况，术中应考虑同时切断对侧相对应的肋软骨。2 .术后处理同漏斗胸。二、胸廓出口综合征手术胸廓出口综合征患者首先应接受正规的物理治疗，包括颈部运动锻炼、伸展斜角肌、加强肩带肌的力量、纠正不良姿势等。经保守治疗大多数患者的症状可缓解或治愈。大约1O%患者无效而采用外科治疗，常用的手术方法有前斜角肌切断术和第1肋切除术。大多患者多采用两者联合切除,如有颈肋，一并切除。（一）前斜角肌切断术【适应证】1.前斜角肌异常肥大、挛缩或其他病变压迫臂丛神经者。3 .经检查确定臂丛和（或）锁骨下血管受压迫是
8、前斜角肌异常所致者。4 .臂丛或锁骨下血管受压迫症状重，经非手术治疗无效者。【禁忌证】无绝对手术禁忌证。【操作方法及程序】1.术前准备除常规手术须进行血常规、生化、心电图检查外，术前Id应预防性使用抗生素。5 .麻醉与体位（1）局麻或全身麻醉。（2）取仰卧位，术侧肩垫高30,头偏向健侧。6 .步骤（1）切口；在锁骨上1.5cm处做与锁骨平行的横切口。（2）显露前斜角肌：切断颈阔肌，显露锁骨上神经和颈外静脉，将其牵开或切断；暴露胸锁乳突肌，暂时切断并向内侧牵开，钝性分离前斜角肌前方的脂肪组织，并结扎切断颈横动脉，显露出前斜角肌肌腱。（3）切断前斜角肌：前斜角肌前方有膈神经，予以牵开。前斜角肌的外
9、侧是锁骨下动脉，可触及，分开前斜角肌与动脉之间的间隙，将前斜角肌切断并切除病变部分。（4）缝合肌层及皮肤：肌层下安置橡皮引流条。【注意事项】1.术中注意要点（1）前斜角肌腱部分要完全切除。（2）术中仔细辨认解剖结构，避免损伤膈神经和锁骨下血管。2.术后处理（1）术后第2天注意伤口引流，可拔除引流条。（2）术后早期注意患肢功能锻炼。（二）颈肋切除术【适应证】术前检查证实异常的颈肋是主要压迫原因。【禁忌证】无绝对手术禁忌证。【操作方法及程序】1,术前准备同前斜角肌切断术。2 .麻醉与体位同前斜角肌切断术。3 .手术步骤（1）在锁骨上1.5Cm处做与锁骨平行的横切口。（2）显露颈肋并切除。手术操作与
10、前斜角肌切断术基本相同。胸锁乳突肌和肩胛舌骨肌亦可不切断，向内侧牵拉，切断前斜角肌后，将臂丛神经及锁骨下动脉向下牵开，显露出颈肋及其纤维索带，切断索带，自颈肋前端沿肋骨向后剥离，连同骨膜将颈肋整段切除。（3）缝合肌层皮肤，放置引流条。【注意事项】1.术中注意要点（1）完全切除颈肋骨膜，以防再生骨再致压迫症状。（2）其余同前斜角肌切断术。2 .术后处理同前斜角肌切断术。（三）经腋下切口第1肋骨切除术【适应证】检查证实第1肋骨是导致本症的重要原因。【禁忌证】无绝对手术禁忌证。【操作方法及程序】1.术前准备同前斜角肌切断术。3 .麻醉与体位（1）麻醉：气管内插管全身麻醉。（2）体位：取健侧卧位，患侧
11、上肢的前臂牵拉外展90度。4 .手术步骤（1）在腋下沿腋毛下缘，背阔肌和胸大肌之间做一横切口，长IOCm。（2）显露第1肋骨。切开皮肤、皮下组织，将纵行的胸外侧动静脉切断、结扎，不切断肌肉，分离肌间隙的疏松结缔组织直至胸外筋膜。沿胸外筋膜向上分离直到第1肋，避免损伤胸壁到皮下组织的肋间肌皮神经。（3）第1肋骨游离切除。将第1肋骨的前缘游离开，向下推开胸膜，剥离出肋骨的下面，然后用手指引导，紧贴肋骨剥离肋骨骨膜，仔细剥离前斜角肌肌腱附着于第1肋骨结节处，骨膜起子保持在骨膜下，将第1肋骨剥离后，在第1肋骨中部将其切断，用库克钳牵拉第1肋前段，与锁骨下静脉分离，切断肋锁韧带和第1肋骨胸骨附着处；第1
12、肋骨的后部用库克钳夹住，沿肋骨床向后解剖，分离锁骨下动脉和臂丛神经，用骨膜起子剥离开中斜角肌附着于第1肋骨处。肋骨骨膜尽量切除，或切成段。（4）放置乳胶引流管，彻底止血，依层缝合切口。【注意事项】1.术中注意要点（1）注意第1肋骨呈扁平、水平位的解剖特点并仔细辨认，以防误将第2肋当作第1肋切除。（2）第1肋骨前部有锁骨下静脉，通过前斜角肌肌腱附着点旁，后面有锁骨下动脉，其后端及第1胸椎横突前有臂丛神经。应仔细辨认神经血管束与第1肋骨的解剖关系，轻柔解剖，术中一定保持在骨膜下进行剥离，避免损伤锁骨下动、静脉。（3）用骨膜起子剥离开中斜角肌第1肋骨附着处，避免损伤胸长神经。（4）显露胸肋关节，咬除
13、肋骨颈、头部时，避免损伤胸1和颈8神经根。（5）尽量切除肋骨骨膜，或切成段，防止形成骨痴或“新生”肋骨。（6）术毕彻底止血，充分引流，防止瘢痕形成过重，致神经束粘连复发。2.术后处理（1）引流管接负压吸引，保持引流通畅。（2）注意术侧上肢早期功能锻炼。三、胸壁肿瘤切除，胸壁重建【适应证】1.胸壁原发良、恶性肿瘤均应择期手术切除。2 .某些胸壁恶性肿瘤，如EWing肉瘤、恶性淋巴瘤等对放、化疗较敏感，术前应辅助放疗或化疗，再手术。3 .胸壁转移瘤出现坏死、溃疡，或为缓解疼痛症状、改善生活质量可考虑手术治疗。【禁忌证】1.胸壁转移瘤范围广。4 .原发肿瘤未能控制。【操作方法及程序】5 .术前准备（
14、I）常规呼吸功能、心血管功能检查。（2）大块胸壁切除后，易造成呼吸困难及肺部感染。对呼吸道有感染者,术前应积极控制，稳定1周后再手术。（3）肿瘤局部有炎症或感染时，术前应给予抗生素治疗。（4）胸壁恶性肿瘤术前根据病理类型给予辅助放疗或化疗。（5）预行胸壁大块切除前必须做好重建胸壁的自体组织的利用设计或异体材料的准备。6 .麻醉与体位（1）麻醉：根据肿瘤的尤小、切除范围，采用局麻或全身麻醉。（2）体位，根据肿瘤的部位采用仰卧位或侧卧位。7 .手术步骤（1）切口：根据肿瘤的范围确定切口。当肿瘤未侵及浅层肌肉和皮肤时，可沿瘤体的长径做切口。若肿瘤已累及皮肤，应沿瘤体的长径做梭形切口，切缘距肿瘤3cm
15、以上，连同受累的皮肤、肌层与肿瘤一并切除。如为胸骨肿瘤，则采用沿胸骨纵行切口。（2）显露肿瘤：良性肿瘤肌层未受侵犯时，将正常的肌层向两侧游离，显露出肿瘤。恶性肿瘤要将受累的肌层一并切除，切除肿瘤的范围要大，包括瘤体上下的正常肋骨。（3）切除肿瘤：多数良性肿瘤仅切除肿瘤组织或肿瘤侵犯的肋骨即可。恶性肿瘤在肿瘤旁正常的肋间切开，伸入手指，从胸腔内探查肿瘤的范围，连同病变上下各一根肋骨、壁胸膜、肋间组织及该区域引流淋巴结整块切除，两端切断处应距肿瘤4cm以上。如病变已侵及肺表面，可做适当的肺部分切除。（4）胸骨肿瘤切除：胸骨部分切除时，应游离未受累的胸肌至肋软骨与肋骨交界处。胸骨完全切除时，须显露上
16、至胸锁关节，下达肋弓后，切除胸骨。术中避免损伤胸膜。（5）胸壁缺损的修复与重建：胸壁缺损小，依层缝合切口。胸壁缺损较大时，须做胸壁重建，包括胸壁软组织重建和骨性重建。胸壁骨性重建可用自体肋骨、组织工程骨或人工材料，如Mar1.ex网、金属等，维持胸壁的连续性、稳定性。胸壁软组织重建可用胸壁的肌肉和组织，或转移性带蒂肌瓣、带蒂肌皮瓣,覆盖在重建的骨性胸壁，恢复胸壁的密闭性、完整性。根据需要放置切口、胸腔引流管。【注意事项】1.术中注意要点（1）要充分切除胸壁恶性肿瘤，以提高外科治疗效果。（2）用Gore-tex或Mar1.ex网等作为胸壁缺损支持材料，应保持在最大张力下与缺损边缘组织缝合。（3）
17、胸壁缺损须用带蒂肌瓣或肌皮瓣修复时，应充分考虑胸壁有否放疗性损伤或其他损伤胸壁软组织血供因素，以保证所转移肌瓣有足够的血供。2.术后处理（1）大块胸壁缺损或胸骨全切重建后，如发生反常呼吸，影响呼吸功能，可用呼吸机支持呼吸1.5d,待胸壁稳定后，再拔除气管插管。（2）手术完毕后要适当加压包扎，松紧应适度。（3）术后有效引流胸腔和胸壁组织间液体，防渗液多，影响胸壁重建处的愈合或导致切口感染。（4）术后应用抗生素，充分止痛，积极辅助排痰，减少呼吸道并发症。四、胸壁结核病灶清除术【适应证】1.胸壁结核性脓肿或结核性慢性窦道诊断明确者。2.患者病情已较稳定，肺及其他器宫无活动性结核性病变者。【禁忌证】1
18、.病情尚不稳定，其他部位有活动性结核病灶者，暂不行手术治疗。2.局部有急性混合感染者。【操作方法及程序】1.术前准备（1）改善全身营养状况。（2）根据病人情况，术前抗结核治疗24周。2.麻醉与体位（1）麻醉。气管内插管，静脉复合麻醉。（2）根据病变的部位取仰卧位或侧卧位。3.手术步骤（1）切口：如皮肤及浅层肌肉未被病灶侵犯，沿脓肿的长轴切开。如皮肤己受累或已有瘦孔存在，则应以病灶的长轴做梭形切开，切除有病变的皮肤及窦道口。（2）清除浅层脓肿：皮肤切开后，将皮肤及肌层向两侧游离，尽量不要切入脓腔，如脓肿已破，则清除脓液及干酪样物。（3）探寻窦道及深部脓肿：用探针或弯血管钳探找窦道及肋骨下面的脓腔
19、，窦道的走行不一定呈直线，有时较细，须细心寻找才能发现。（4）清除窦道及深层脓腔：切除窦道及覆盖于深层脓肿上面的组织，包括肋骨、肋间肌等，使脓腔完全敞开，彻底刮除肉芽组织及切除全部脓腔壁。局部用温盐水冲洗。可游离附近肌瓣，填充在脓腔内。（5）缝合切口：必要时安置橡皮引流条，肌瓣下放入链霉素粉，缝合皮下组织及皮肤，加压包扎。【注意事项】1.术中注意要点（1）术中必须仔细寻找窦道，彻底清除病灶，掀开所有盖在病灶上的组织，使脓腔呈碟形。（2）手术部位做加压包扎，使软组织紧贴脓腔底，以利愈合。如胸壁软组织不能直接压附于脓腔底，可在邻近切取带蒂肌瓣填充，消灭残腔。2.术后处理（1）全身继续用抗生素2周，
20、抗结核药物应用半年至1年。（2）适时拔除切口引流条。持续加压包扎2周。五、胸膜剥脱术【适应证】1.慢性脓胸，肺内无活动性病灶，肺内无空洞，无广泛的肺纤维性变，剥除脏层纤维板后，估计肺组织能扩张者。2 .慢性脓胸，无结核性支气管炎、支气管狭窄、支气管扩张和支气管胸膜屡者。3 .机化性和凝固性血胸患者。4 .特发性胸膜纤维化患者。【禁忌证】1.有急性感染灶存在。5 .患者身体虚弱，全身情况差，不能承受手术创伤。【操作方法及程序】1 .术前准备术前应做痰液和胸液检查，以发现致病菌和恶性肿瘤细胞。痰液中应无抗酸杆菌，痰和胸液中应无恶性肿瘤细胞。行胸部平片检查，肺内应无活动性结核病灶。断层胸片、CT扫描
21、或MR1.检查可显示患侧有无空洞及其他肺内病变。纤维支气管镜检查对排除支气管内病变十分重要。结核性脓胸术前应行抗结核治疗24周以上，至血沉接近正常。术前应根据病情输血、输血浆、加强营养。纠正贫血、凝血机制障碍和水电解质失衡。全身和局部有效地用抗生素控制感染，冲洗脓腔。如果术前估计术中失血多，术前应多备血。2 .麻粹与体位（1）麻醉。气管内插管，静脉复合麻醉。（2）侧卧位，常用后外侧切口。3 .手术步骤（1）经第5或第6肋骨床入胸，上下兼顾，便于胸顶和后肋膈角同时解剖分离。（2）切除肋骨，切开骨膜，进入胸膜外层。用弯剪刀或手指做钝性分离。胸膜外剥离至能插入肋骨牵开器为止。增厚的壁胸膜表面常有肋骨
22、压迹。在剥下的胸膜表面如有肌肉纤维,应及时纠正剥离界面，以防损伤胸膜外的血管、神经，特别是后面的奇静脉、胸导管和食管，上面的锁骨下动静脉和纵隔面上的膈神经、喉返神经和上腔静脉等重要结构。（3）切口周围的壁胸膜剥离后，用热盐水纱布垫填塞，压迫数分钟后取出纱布垫，电凝止血。在胸膜剥离过程中常会遇到一个增厚的峭状突起，这是正常胸膜与异常胸膜会合处的标志，即脓腔的边缘。超过此崎之后，要注意寻找正常胸膜，终止剥离。（4）右侧向后剥到奇静脉，左侧向后剥到主动脉弓之后，应改从前面解剖分离，看到上腔静脉及膈神经后，改为向上剥离，最后解剖肺门。在解剖分离过程中应注意保护膈神经、迷走神经和唳返神经。（5）如果胸膜
23、顶粘连十分紧密，可以在奇静脉或主动脉弓水平，从纵隔胸膜面上用手指或“花生米”打一个隧道，然后扩大隧道。（6）分离胸顶粘连最好用双手钝性分离，方法是将一只手放在肺的纵隔面上，另一只手放在对侧胸壁上，互相捏挤移动，完成胸顶剥离。分离动作应轻柔，应在直视下进行锐性解剖，不能肓目用力撕扯，防止损伤锁骨下动静脉。（7）脊柱旁沟和后肋膈角常常粘连紧密，解剖分离困难。分离下叶粘连时应从前面心包开始，注意保护膈神经。解剖到心膈角后，应找准界面，在直视下锐性解剖膈肌上的粘连。分离紧密粘连时可能会误伤脯肌，要注意及时纠正解剖界面，发现膈肌破损及时修补。术者站在患者前面（第一助手的位置），便于分离膈肌和后肋膈角壁层
24、胸膜，剥离到第9后肋水平即应停止解剖，使部分纤维层留在胸壁和后肋膈角上，以保护后面的膈肌附着点。在右胸手术时，解剖后纵隔应注意保护食管和胸导管。（8）肺表面脏胸膜的分离更应耐心、仔细。首先用组织钳将纤维层提起，然后在较正常的部分找准界面，用小刀、“花生米”、剪刀和电刀剥离脏层纤维板,剥离面与肺表面平行。在剥离过程中，如破入脓腔则应吸净脓液，消毒脓腔后继续进行剥离。原发病灶附近粘连较紧密，甚至脏胸膜与肺内病变纤维瘢痕化融为一体而无法剥离，可以在肺表面和膈肌上面留下无法剥除的纤维“孤岛”。经“蚕食”切除后，肺表面的“孤岛”可做“井”形切开，切开深度为到达脏胸膜表面，以利于肺膨胀。剥离时如有小的出血
25、点可用热敷和电凝止血。如撕裂小肺泡漏气,用热盐水纱垫压迫，待剥除整个纤维层后，仍有漏气的裂口应用小圆针细丝线仔细缝合。最后分开叶间裂中的粘连。（9）手术结束前，应给予正压通气，使肺膨胀，检查并缝扎细支气管漏气部位，电凝止血，用14OOO苯扎澳钱（新洁尔灭）溶液或1：2000氯己定（洗必泰）溶液或稀释的过氧化氢溶液冲洗胸腔，最后用温盐水冲洗胸腔2次，胸腔置闭式引流管，必要时负压吸引。（10）对于病程长、粘连重、脓腔大、钙化严重以及壁胸膜纤维板过于肥厚者，手术直接切开脓腔，吸净并清除脓液及纤维素，刮除肉芽组织，用碘酊乙醇消毒脓腔后，在暴露最好的部位用小尖刀将附着在肺上的纤维层做“十”字切开，一直切
26、到脏胸膜，用组织钳夹住切缘，沿分界线做钝性及锐性剥离，有脓腔壁反折处将脏层和壁层纤维板离断，剥除整个脏胸膜纤维层，而在壁层纤维板则刮除其表面不健康的水肿肉芽及钙化组织，使纤维板露出灰色并有微量渗血的层面。如壁层纤维板影响膈肌活动，则沿膈肌的边缘切开纤维板并彻底分离其粘连，使膈肌恢复正常运动。（I1.）如果手术中发现脓腔下的肺组织有严重的破坏和病变，在患者心肺功能允许的情况下，胸膜剥脱术的同时可做肺叶切除术或全胸膜肺切除术，如术中发现肺上叶有空洞，下叶正常，可以切除上叶，将壁层和下叶表面增厚的胸膜纤维板剥除，使下叶完全扩张。如果下叶充分扩张后仍留有残腔，可切除第5肋，做小型胸廓成形术闭合残腔。【
27、注意事项】1 .术后处理（1）根据细菌培养和药敏试验的结果，选用敏感抗生素，结核性脓胸应给予抗结核治疗36个月。（2）鼓励患者早期下床活动，用力咳嗽和深呼吸，特别是做以吸气为主的呼吸运动，促进肺膨胀，使肺尽早填满胸腔。（3）当胸腔闭式引流瓶中停止漏气和渗液时，先拔去下面的引流管，上管夹闭24h不漏气之后再拔。2 .主要并发症（1）出血：关胸前止血不彻底或患者血压偏低，关胸后血压升高；胸腔冲洗，将电凝止血时形成的焦痂冲洗脱落以及有凝血机制障碍者均可引起出血。如果手术后每小时胸腔引流出的血性液体达200m1.,应立即分析出血原因，采取止血措施。有凝血机制障碍者，应先静脉输入新鲜血、纤维蛋白原，给予
28、10%葡萄糖酸钙、酚磺乙胺（止血敏）及氨甲苯酸（止血芳酸）等药物。怀疑关胸前止血不彻底，经非手术治疗无效，出血不止，摄胸片发现胸内有大凝血块或积血较多以及血压不稳定者，在充分准备的情况下，可以再次开胸止血。（2）肺不张、支气管胸膜瘦：无支气管胸膜瘦的肺不张可通过雾化吸入、口服祛痰药物、鼻导管吸痰及纤维支气管镜吸痰而使肺复张。伴有支气管胸膜屡的肺不张，临床上多表现为肺膨胀不全，仍有脓腔存在，碘油造影可明确诊断，治疗时应先做引流,待病情稳定后再做支气管胸膜瘦修补,带蒂肌瓣、大网膜填塞和（或）胸廓成形术。六、肌瓣和大网膜填塞胸腔术通过转移带血管蒂的胸壁肌瓣和（或）大网膜进入胸腔，填充感染的胸膜间隙，
29、治疗伴有或不伴有支气管胸膜瘦的脓胸，不但减轻了患者因胸廓成形术造成的术后畸形，而且可以一期完成手术。肌瓣和大网膜填塞术可以单独用来治疗慢性脓胸，也可以与胸廓成形术和胸膜剥脱术联合应用。经常用以填塞脓腔的是背阔肌、前锯肌、胸大肌、大网膜和腹直肌。正常成年人全肺切除术后用胸壁肌肉填充整个胸腔，根据手术和尸体材料测量各肌瓣的大小，背阔肌充分游离后可充填单侧胸腔的30%40%,前锯肌10%15%,胸大肌20%30%,胸小肌02%,大网膜5%75%和腹直肌5%15%O背阔肌的血液供应主要来自胸背动脉，胸大肌来自胸肩峰动脉和乳内动脉的肋间动脉分支，腹直肌由腹壁上动脉供血。用来填充脓腔的肌肉，必须保护好血管
30、蒂。大网膜可用来包盖支气管胸膜瘦的支气管残端。术后48h,盖在支气管残端的大网膜即有新生血管形成，用大网膜堵塞支气管胸膜痿易获得成功。大网膜可经皮下隧道或经膈肌的腹侧造孔进入胸腔。解剖分离大网膜时要特别注意预防腹腔感染、胃扭转、胃穿孔、膈疝和大网膜血管蒂受挤压、扭曲引起坏死等并发症。除非有难以处理的支气管胸膜瘦或单用胸壁肌肉难以填满的残腔，一般不动用大网膜。【适应证】与胸廓成形术的手术适应证相似，更适于治疗手术后伴有支气管胸膜瘦和全肺切除术后的慢性脓胸。用于治疗术后脓胸时，良性疾病术后3个月施行。恶性疾病手术后需6-12个月，证明全身无转移、局部无复发之后方可进行手术。【禁忌证】1.有急性感染
31、灶存在。2.身体虚弱，全身情况差，难以承受大手术。【操作方法及程序】1.术前准备（1）加强营养，纠正贫血和低蛋白血症。（2）已做过胸腔引流的慢性脓胸，如果患者仍有发热、食欲不振等中毒症状，应改善引流或做开窗引流，待症状控制后再行手术治疗。（3）术前应检查心、肺功能，做脓液培养及药敏试验，对结核性脓胸合并感染者，术前选用有效抗结核药物和广谱抗生素，抗结核治疗需24周，使血沉接近正常。（4）根据脓腔造影、CT扫描和MRI检查的结果，判断脓腔的大小及部位，认真设计填充脓腔所需肌瓣。2 .麻醉与体位气管插管，静脉复合麻醉。根据脓腔的部位选用不同体位，一般采用侧卧位或平卧，患侧垫高45体位。3 .手术步
32、骤（1）手术后脓胸患者，可由原切口进胸。进胸后清除不健康的肉芽组织,然后温盐水湿敷，电凝止血。（2）以左下肺切除后脓胸为例，用前锯肌和背阔肌填充脓腔。如果左下叶切除后脓胸伴有支气管胸膜瘦，应仔细分离并重新修剪支气管瘦口的残端，使之呈现出新鲜创面，然后重新缝合，并用带蒂的肋间肌瓣覆盖，再用前锯肌和背阔肌充填脓腔。（3）右上肺切除后脓胸从腋窝前面进胸，在保留胸大肌血液供应的前提下,充分解剖分离胸大肌，并从胸大肌的起点离断胸大肌，切除第1肋和第2肋7cm,将胸大肌全部转移到胸腔内，封闭右上叶支气管残端屡口和填满右上胸部的脓腔。在用胸大肌充填脓腔之前，脓腔彻底清创和修剪、缝补支气管残端屡口是必不可少的
33、。（4）右肺上叶切除术后并发支气管胸膜屡，也可取后外侧切口，充分解剖、分离前锯肌和背阔肌。因为前锯肌和背阔肌的血液供应都来自胸背动脉，但由于开胸手术经常采用后外侧切口而将背阔肌切断，因此影响了背阔肌瓣的使用，但对前锯肌影响较小。为了防止对肌瓣血管蒂的挤压、扭曲，切除第2肋骨7cm一段作为肌瓣进胸的入口。脓腔彻底清创，支气管残端修剪缝合后，用转移入胸的前锯肌瓣封闭盖住支气管残端，背阔肌也可同时入胸充填脓腔。（5）全肺切除后脓胸，胸大肌、背阔肌、前锯肌和腹直肌经不同入口填入胸腔。（6）需要大网膜入胸填充脓腔和封闭支气管残端时，应更换手术衣和手套,重新消毒腹部皮肤，然后才可开腹解剖、游离大网膜。也可
34、由胸腹两组手术人员来完成。（7）局限性脓肿的脓腔小，切除脓腔外面的肋骨和增厚的壁胸膜，刮除肉芽组织，彻底飨创止血后，用脓腔附近的前锯肌、背阔肌和舐棘肌等填充，然后加压包扎。【注意事项】术中注意要点（1）后外侧切口开胸手术后的患者，因背阔肌已被切断，切口远端的背阔肌血液供应已不是原来的胸背动脉分支，不能分离整块背阔肌用作充填肌瓣。同样，肋缘下斜切口开腹手术后的患者，腹直肌已被切断，切口下面的肌肉已不由腹壁上动脉供血，不能用作翻转肌瓣来充填下胸部脓腔。（2）胸壁肌肉向胸腔内转移的径路应根据肌肉血供来确定，必须保证血管蒂绝对无张力，不受挤压，无扭曲。通过胸壁时常须切除12根7cm长的一段肋骨，以使肌
35、瓣进入胸腔、（3）脓腔填充之前必须做彻底清创、止血，尽量少用不吸收的丝线结扎，不用粗丝线做结扎、缝扎，脓腔中不留异物或少留异物。肌瓣填充要填满脓腔,并用可吸收缝线将肌瓣固定在适当位置上，如果肌瓣不能填满脓腔，可切除第5肋骨以下多根肋骨，切除的部位一般以腋中线为中心，切除长度7.5S1.OCm。胸壁下陷，胸腔缩小，对患者的外观影响较小。4 .术后处理（1）胸腔和脓腔放置引流管，接负压吸引装置，术后持续负压吸引7-10d,保证充分引流，不存积血，不留死腔。（2）应用有效的抗生素预防感染。七、胸廓成形术【适应证】1.纤维空洞型肺结核患者。2 .肺结核合并结核性脓胸者。3 .不宜做一侧全肺切除者。【禁
36、忌证】4 第4后肋以下的空洞和结核病灶，如下叶背段空洞、张力空洞、肺门空洞。5 .纤维干酪病灶，支气管内膜结核，支气管狭窄，肺不张，多发厚壁空洞。6 .伴有结核性支气管扩张，大量咯血或痰多者。7 .青少年病人选择此手术须慎重，因可能引起严重胸廓畸形。【操作方法及程序】1.术前准备（I）患者应做胸部X线、胸部CT及支气管镜检查。（2）做心、肺功能检查。（3）选择有效的抗结核药物和抗生素。（4）注意其他脏器疾病的治疗。判断肝肾功能不全及损害的程度，这对手术成败影响很大。有糖屎病者，要控制其血糖和尿糖水平接近正常。2.麻醉与体位（1）气管内插管，静脉复合麻醉。（2）体位取侧卧位，腋下置一小枕垫，可使
37、术侧肋间隙变宽。3.手术步骤（1）切口为标准后外侧剖胸切口。（2）切除上部肋骨。先切除第4（或第3）肋骨，继续向上切除第3、2、1肋骨。应切除肋骨后端、胸椎横突，向前直到肋软骨。为避免胸壁的不稳定性和引起反常呼吸运动，一次切除肋骨数应为35根，否则易产生术后并发症。在上位肋骨的附着点后分开前锯肌，于骨膜下切除整个第2肋和第3肋的后2/3。第1肋骨短小，呈水平位，其上前部有锁骨下静脉经过，前斜角肌肌腱附着点之后为锁骨下动脉，第1肋后端及第1胸椎横突前为臂丛神经根，在剥离第1肋骨骨膜及切除时，必须注意保护上面的血管、神经，在骨膜鞘中操作可避免对它们的损伤。先将第1肋骨前缘下的骨膜切开，剥离其下面，
38、再用钝头剥离器在手指的引导下，紧贴肋骨在骨膜之下缓慢剥离肋骨上面，以手指保护锁骨下动脉、静脉。剥离器勿超过指尖。剥离第1肋骨上面时，宜先剥离前斜角肌结节的两侧部分，待有空隙时，将前斜角肌肌腱紧贴肋骨剪开,此时锁骨下动脉、静脉及臂丛神经可被推开。从后方将第1肋骨剪断或用线锯锯断第1肋骨，向下牵拉已剪断的第1肋，暴露塞比洛韧带，切断第1、2、3塞比洛韧带，以便胸顶更好地塌陷。向下牵拉已剪断的第1肋，也有助于暴露和分离前肋骨软骨关节。（3）肋骨切除后彻底止血，冲洗创面，逐层缝合伤口，一般不放置引流，有胸膜破裂时，应放置胸腔闭式引流。（4）根据病人恢复情况，一般在术后3周行第二期胸廓成形术，经原切门切开，但最上部可不切开，切除第4-7肋或第58肋后端，前端要保留适当长度，保留的民度自上而下递增，但最长的一根不应超过腋中线，术终加压包扎。【注意事项】1.鼓励病人早日下床活动，注意姿势的矫正，尽量保持头正肩平，减少脊柱弯曲，加强体疗锻炼，防止严重胸廓畸形。2 .分期手术时，术前应拍胸部X线片，如发现术侧或对侧有病变蔓延，应停止第二期手术，待新病灶吸收或稳定后再手术。3 .胸廓成形术后，结核病灶仍在体内，术后应继续抗结核治疗9-12个月，休养1年，必要时可适当延长，每隔3个月复查1次，待病人已无症状、血沉正常、痰菌转为阴性、体重增加、X线胸片无特殊异常后，可逐渐恢复工作。
