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XX市药品监督管理局药品经营许可证注销申请表填表日期：XXXX年XX月XX日企业名称（章）社会信用代码注册地址法定代表人（负责人）企业负责人许可证编号许可证有效期经营范围仓库地址注销原因O终止经营O其他：其他需要说明的情况资料二股东会决议资料三药品经营许可证正副本原件资料四法人授权委托书XX市药品监督管理局：兹委托我单位同志（身份证号码为：）,前往贵单位办理药品经营许可证注销相关事宜。委托期限：年_月日至年月日。特此授权XX*公司（章）年月日经办人身份证复印件（正面）经办人身份证复印件（背面）资料五申报资料真实性承诺书XX市药品监督管理局:我公司承诺，本次申请药品经营许可证注销的相关申请资料真实、可靠。若因申报资料不真实带来的一切法律责任，由我司自行承担。XX*公司（章）年月日
