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静脉输液类药物不合理处方专项统计表医疗机构名称:处方日期:201年月统计人:序号问题码存在问题门诊处方数急诊处方数医嘱单数总计1用药不适宜71-1适应证不适宜的;21-2遴选的药品不适宜的;31-3药品给药途径不适宜的;41-4用法、用量不适宜的;51-5注射剂溶媒不适宜的;61-6液体或电解质输入量不适宜的;71-7联合用药不适宜的;81-8重复给药的;91-9有配伍禁忌或者不良相互作用的;101-10静脉用药缺乏必要性的;_1111-11静脉用药的给药顺序不适宜的;121-12多组用药未应用间隔液的;131-13其它用药不适宜情况的。不合理数(张)点评数(张)不合理比例()静脉输液类处方总数(张)处方总数(张)静脉输液类处方比例(%)一、表单类别:人工表单。二、功能:XXXXXX医院药剂科进行静脉输液类药物处方专项点评。三、使用部门:XXXXXX医院药剂科。四、使用时机:XXXXXX医院药剂科进行静脉输液类药物处方专项点评时。五、使用方法:根据确定的方法抽取一定比例的处方,逐张进行点评。六、资料保存期限:永久七、作业流程:一式一联,药剂科留存。