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1、规格：4高压气体特定设备每月定期检查表使用部门设置场所机（编）号检查日期年月日项次检查项目检查基准检查方法结果本体本体应无损伤或泄漏检点本体表面应无锈蚀目视焊接缝应无锈蚀或裂缝检点二盖板螺栓螺栓应完整无松动检点盖板应无变形目视盖板应无锈蚀目视三管线及阀管线应无锈蚀、损伤及泄漏检点阀组、接头应无锈蚀、损伤或泄漏检点安全阀性能应正常检点四自动控制及附属装置温度控制装置运作应正常测试温度表本体应牢固，功能正常检点压力表本体应牢固，功能正常检点液面计本体应牢固，功能正常检点蒸发器外表应无损伤检点五其它保持性能必要事项紧急遮断装置应正常检点、测试保温设施应无脱落检点平台、支座、支撑应牢固，无严重腐蚀检点
2、静电装置应无损坏检点设备检查合格证应在有效期限内，且复印件应张贴于明显位置处目视作业信道应无堵塞目视危害分析检查发现危害，分析危害因素：有下列危害因素请打勾口火灾口爆炸口毒气泄漏口化学品泄漏口感电口窒息口物体飞落、掉落口跌倒、滑倒口其它评估危害风险评估危害风险（严重性及可能性分析）：有下列危害风险请打勾口高风险等级（不能接受风险）：应立即检讨现有保护措施之完整性且尽速进行工程、管理改善方案或作业管制等。口中风险等级（暂时接受风险）：视需要采取更有效保护措施或适当作业程序及加强安全措施。口低风险等级（可接受风险）：采取现有方式监控。改善措施依检查及风险评估结果采取改善措施之内容：改善情形、预定完成日期及实际完成日期请简要说明改善情形：已改善完成口部分完成口未完成改善内容说明：预定完成日期：年月日：实际完成日期：年月日定期检讨定期检讨改善措施之合宜性：口本改善措施已相当合宜且已改善完成。口本改善措施有需要敬会相关部门改善：敬会部门：说明1.记录保存三年。2 .由工务检测时，使用部门主管（或领班）及一名现场操作员（轮流指派）得协同工务科检测人员共同检查。3 .检查结果：正常异常须送修或改善“X“，无此项目“-“。一式一联：检查人员-使用部门存表号：科长:检查人员:安全卫生自动检查管理办法一A-2-次修订年月日第
