《骨科腰椎间盘突出症“一病一品”.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《骨科腰椎间盘突出症“一病一品”.docx（11页珍藏版）》请在课桌文档上搜索。
1、腰椎间盘突出症“一病一品”一、腰椎间盘突出症患者“一病一品”护理框架二、腰椎间盘突出症患者“一病一品”护理方案腰椎间盘突出症是椎间盘的物质错位超过正常椎间盘边界范围，压迫神经，导致疼痛，无力，肌节麻痹或皮节感觉分布异常的一种疾病。是腰腿痛最常见的原因之一。腰椎间盘突出症可发生在任何成年人，最多见于中年人，以20-50岁为多发年龄，男性多于女性。椎间盘突出多发生在1.，s和1.s、S10(一)腰椎间盘突出症患者入院时【热心接】(1)入院介绍：统一入院介绍标准，责任护士按照“护士入院介绍标准程序”对每位患者进行入院介绍。1)工作人员：责任护士、护土长、主管医师、病友。2)病房环境：病房、卫生间、护
2、士工作站、医师办公室、污物间、消防安全通道、开水间。3)设施使用：呼叫器、床头灯、病床、床头柜、储物柜、空调、卫生间。4)规章制度：探视制度、陪护制度、作息制度、订餐制度、外出请假制度。5)告知提醒：患者权利及义务，不得在病房内吸烟及使用电器和明火，不在病室打电话，保持安静、妥善保管个人财物。(2)入院评估：强化评估制度，根据患者的疾病情况为患者严格制订、填写各项评估表单，并依照评估表中患者的得分采取相应的预防措施。评估方法：责任护士采用入院护理评估表、AD1.评估表、跌倒/坠床评估表、压疮评估表进行评估并记录，同时填写疾病健康教育计划单。责任护士根据AD1.评分结果进行生活护理。护理措施：跌
3、倒/坠床、压疮高危患者悬挂提示牌并告知防范措施，留置管路患者告知管路滑脱的防范措施。(3)专科评估及护理1)疼痛评估评估方法：责任护士评估患者疼痛部位、时间、诱因、缓解方式等，疼痛程度评估根据患者具体情况使用数字评分法(NRS)或视觉模拟评分法(VAS),并将分数记录于体温单上。护理措施：针对患者病情，指导患者可处于健侧屈膝屈脆卧位以减轻疼痛，必要时遵医嘱绝对卧床休息，同时根据WHO三阶梯镇痛的五大原则遵医嘱予以足量镇痛，同时使用激素类、脱水类药物缓解神经水肿症状，评估镇痛效果，保证患者良好唾眠和休息。2)血糖评估评估方法：针对既往有糖尿病的患者，责任护士询问患者既往血糖情况，有无糖尿病既往史
4、，遵医嘱进行血、尿生化检查。护理措施：低血糖者，遵医嘱口服葡萄糖，高血糖者，进行饮食、运动、药物等健康指导，遵医嘱给予降糖药物，保证患者术前血糖手术理想指标血糖水平应控制在90130mgd1.(餐前)，糖化血红蛋白应小于7.0%03)精神状态、睡眠评估评估方法:责任护士使用自评焦虑量表(SAS)和匹兹堡睡眠质量量表(附录17、35)对患者精神状态、睡眠进行评估，同时了解相关诱因。护理措施：责任护士在患者住院期间观察并尽力满足患者的需要，同时给予针对性的开导，讲解手术治疗的重要性，对于存在焦虑情绪、失眠的患者，护士及时向医师反馈，必要时给予镇静、催眠药物治疗。(二)腰椎间盘突出症患者手术前【耐心
5、讲】责任护士指导患者阅读“健康宣教手册”，讲解腰椎间盘突出相关疾病知识及术前准备。(1)病因：椎间盘退行性变：是基本因素；随年龄增长，纤维环和髓核含水量逐渐减少，使髓核张力下降，椎间盘变薄；损伤积累伤力：是椎间盘变性的主要原因，也是椎间盘突出的诱因；遗传因素：有色人种本症发病率较低；妊娠。(2)临床表现：腰椎间盘突出症常见于20-50岁成年人，男女之比为(46):1。20岁以内占6%左右，老人发病率最低。症状：腰痛：是大多数本症患者最先出现的症状，发生率约91%o坐骨神经痛：最常见的症状，发生率达97%左右。马尾神经受压：发生率占0.8%24.4%.体征：患者为减轻疼痛出现腰椎侧凸性代偿畸形且
6、因疼痛出现腰部活动受限，伴有压痛及舐棘肌痉挛，直腿抬高试验及加强试验呈阳性：神经系统可出现感觉、肌力、反射的异常。(3)诊断：典型腰椎间盘突出症患者，根据病史、症状、体征，以及X线平片上相应神经节段有椎间盘退行性表现者即可作出初步诊断。结合X线CT、MRI等方法，能准确地作出病变间隙、突出方向、突出物大小、神经受压情况及主要引起症状部位的诊断。(4)治疗方式：非手术治疗：腰椎间盘突出症中多数患者可经非手术疗法缓解或治愈，绝对卧床休息；持续牵引、理疗推拿和按摩、皮质激素硬膜外注射、髓核化学溶解法等；手术治疗：已确诊的腰椎间盘突出症患者，经严格非手术治疗无效，或马尾神经受压者可考虑行髓核摘除、椎间
7、盘切除或脊柱融合术等手术方式。(5)相关检查注意要点I)X线平片：单纯X线平片不能直接反映是否存在椎间盘突出。片上所见脊柱侧凸，椎体边缘增生及椎间隙变窄等均提示退行性改变。2)CT和MRkCT可显示骨性椎管形态，黄韧带是否增厚及椎间盘突出的大小、方向等，对本病有较大诊断价值，目前已普遍采用。MR1.可全面地观察各腰椎间盘是否病变，也可在矢状面上了解髓核突出的程度和位置，并鉴别是否存在椎管内其他占位性病变。3)其他电生理检查(肌电图、神经传导速度及诱发电位):可协助确定神经损害的范围及程度，观察治疗效果。实验室检查对本病意义不大，但在鉴别诊断中有其价值。(6)术前准备1)心理护理：做好心理护理，
8、宣教手术麻醉等相关知识。腰椎间盘突出症患者病史长，反复发作，需要手术治疗的患者往往病情较重，心理负担也较重。一方面，求医心切，希望早日手术解除病痛；但另一方面，又担心手术失败，出现后遗症或并发症，尤其担心能否损伤神经，造成瘫痪。因此，我们在充分掌握患者心理状态的基础上采取了不同的护理对策。鼓励安慰患者，向患者耐心讲解有关知识，使之对疾病有充分的了解，并明白手术治疗的必要性，简要介绍手术方法，消除患者顾虑，稳定患者情绪；介绍手术治疗椎间盘突出症的发展状况和目前的治疗水平，并介绍手术医师的情况，请已做过手术恢复良好的患者现身说法，使患者信任医务人员，增加对治疗的信心；根据患者及其家属的文化层次分别
9、给予耐心讲解;保持病房安静、整洁,为患者创造一个舒适的就医环境，尽量减少各种不必要的刺激。消除患者恐惧心理，保证术前良好唾眠休息。2）体位准备：指导采取正确的卧位，指导卧硬板床，膝关节微屈曲，以放松背部肌肉，禁止半卧位。指导练习术中俯卧体位。由于腰椎手术采用俯卧位，时间12h,患者往往感到不习惯，甚至难以忍受，所以在手术前12天开始手术卧位训练，帮助患者逐渐适应手术卧位，提高耐受能力。方法：患者取俯卧位，在胸腹部垫一纵向软垫，头侧卧，上肢可以置于身体旁边或头部周围，应注意保持肩和肘关节90。以避免神经根和臂丛神经的压迫，逐渐训练至持续俯卧12h,每天练习3次，时程逐渐增加至一次俯卧坚持2h。指
10、导练习床上大小便（用小便壶）。腰椎手术后一般需要绝对卧床,大部分患者不习惯床上排大小便，所以必须在术前2天训练床上大小便习惯，使术后能得以适应。3）呼吸道准备：指导吸烟者戒烟，讲清戒烟重要性，吸烟容易刺激呼吸道而引起咳嗽，而咳嗽又能使腹压增加，造成腰椎间盘所受压力增加，对术后切口及深部组织的恢复不利；呼吸功能训练：帮助肺部扩张及肺功能的恢复，避免肺炎。深呼吸方法：吸气时气体由鼻孔吸入，把气体深缓地吸入肺底部，保持3s,然后缓缓呼出。有效咳痰方法：采用半坐卧姿势或坐起来，身体略前倾。双手从伤口两侧压紧伤口。进行深而慢的呼吸56次，即深吸气至膈肌完全下降，屏气35s,继而缩唇，缓慢地经口将肺内气体
11、呼出，再深吸一口气后屏气35s,身体前倾，从胸腔进行23次短促有力的咳嗽，咳嗽同时收缩腹肌或用手按压上腹部，帮助痰液咳出。4）体质准备：指导糖尿病患者合理饮食，正确服药，将血糖控制在手术理想水平血糖水应控制在90130mgd1.（餐前），糖化血红蛋白应小于7.0%。高血压患者嘱其按时服药，定时测量血压，以保持正常。指导避免感冒，因感冒可使机体抵抗力降低，免疫功能低下，同时感冒引起的咳嗽也能使腹压增加，从而使腰椎间盘所承受的压力迅速增加，既不利于术后切口的恢复，又增加患者痛苦。5）术前Id告知术前准备事项及实施时间，术前6h禁食固体食物，2h禁水透明液体（如不含酒精，含少许糖的透明液体：清水、茶
12、、黑咖啡、不含果肉的果汁），以防止手术期内发生胃内容物反流，呕吐或误吸等情况，术前2d避免食产气多的食物，如鸡蛋、土豆等，并放置温馨提示牌。按手术需要皮肤准备：备皮范围以上至两腋窝连线，下过臀部，两侧至腋中线，洗澡（避免用力揉搓术区皮肤，防止形成细微伤口引发感染）。6）树立脊柱护理特色：指导患者练习床上轴线翻身。方法：先将患者双下肢屈曲，责任护士一手托肩，一手托臀，同时指导患者屈膝对侧腿蹬床给予辅助力量，双手协助患者慢慢转动呈侧卧位，身体背部与床面成60角，并在身后垫软枕支持。嘱患者严格轴线翻身，勿扭转躯干，翻身时如患者害怕疼痛不合作，要讲明翻身的目的，以取得患者的良好合作。（三）腰椎间盘突出
13、症患者手术后【耐心讲】一个中心，两个注意点。一个中心：以确保患者术后平稳康复为中心。两个注意点：预防术后并发症注意事项及拔管注意事项。（1）责任护士向患者讲解预防术后并发症注意事项1）肺部感染。有效咳嗽：患者侧卧位，责任护士双手从伤口两侧压紧伤口。嘱患者进行深而慢的呼吸56次，即深吸气至膈肌完全下降，屏气35s,继而缩唇，缓慢地经口将肺内气体呼出，再深吸一口气后屏气35s,从胸腔进行23次短促有力的咳嗽，咳嗽同时收缩腹肌或用手按压上腹部，帮助痰液咳出。2）泌尿系感染。3）压疮。评估患者年龄、营养状况、体重、体温、精神心理因素、控便能力、用药情况等；根据危险级别针对性地对局部/全身给予预防措施；
14、侧卧位时尽量使用体位垫或枕头支撑，选择60侧卧位；充分抬高足跟，在小腿下垫一个软枕；术后协助患者至少每2小时变换体位一次，减少易受压部位承受压力的时间和强度；禁止摇高床头和900侧卧位。4）饮食及大小便指导：全麻清醒后，无恶心、呕吐后可进食水，肠蠕动未恢复前以流食/半流食为主，如进食少量稀饭、面条，禁止进甜食、豆类等产气食物，排气后逐步过渡到普食，多选择营养丰富、易消化、富含粗纤维的食物，禁辛辣生冷食物，且多饮水，饮水量不少于1500m1.do术后因麻醉、镇痛药物的应用、活动减少易出现便秘情况，指导患者顺时针环形按摩腹部，促进肠蠕动。必要时给予通便剂，防止便秘。指导术后卧床排便时，禁用便盆，防
15、止脊柱损伤。(2)责任护士向患者讲解留置管路及拔管注意事项1)留置尿管及拔除尿管。2)留置伤口引流管及拔除引流管：留置引流管：说明留置引流管目的：引流积液和积血，预防并发症；告知患者保护管路的重要性，翻身和活动时保护导管，不可自行拔管；术后第一时间实现引流管的“双固定”：胶布一级固定于患者身上，别针二级固定于床单上。并让患者自己伸手摸到引流管的走向，看到引流管的固定位置，指导患者手活动远离引流管；协助患者术后第1次翻身时，第一时间实现引流管的“双保护”：责任护士协助患者翻身时，解除床旁固定，指导患者扶住引流管近身体处，不要折、压、拉引流管；确保负压存在：定期巡视，观察引流负压状态,及时倾倒引流
16、液保持通畅;保证正确倾倒引流:倾倒引流时，反折或夹闭引流管后解除负压，防止引流液逆行致伤口感染，倾倒前后均使用碘伏原液对引流瓶口进行消毒，防止感染。拔伤口引流管：拔除伤口引流管后观察患者伤口渗血/液、体温升高等现象，监测患者生命体征、病情变化及化验检查指标，如有异常及时反馈处理，并嘱患者多饮水缓解吸收热症状。【细心观】(1)细心观察患者生命体征变化(体温、心率、血压、血氧饱和度、疼痛)和主观感受。麻醉后血管扩张，患者体位突然改变或搬动患者时，都可能引起生命体征的变化。因此，麻醉术后，需密切注意生命体征的变化，每1小时监测1次血压、心率、呼吸，并做好详细记录，直至循环系统稳定为止。监测期间如发现
17、异常，及时通知医师处理。(2)伤口异常观察：细心观察患者伤口外敷料有无渗液、渗血，周围皮下有无渗出、血肿。1)活动性出血观察：保持引流管的通畅，防止引流管受压、扭曲、折叠、成角，详细记录引流液的量、色、速度。若伤口敷料的渗血量较多或伤口引流量较多，如术后4h内引出液超过30Om1.提示可能有活动性出血，应报告医师处理。2)脑脊液漏的观察：切口敷料的干燥程度是早期发现脑脊液漏的关键同时观察引出液颜色,若引流液为淡黄色且量多，患者主诉头痛,且生命体征波动明显，可能为脑脊液漏，应及时通知医师处理，解除负压吸引并将引流袋置于略高于切口的位置，抬高床尾。必要时加密缝合，局部加压包扎。倾倒引流液时注意遵循
18、无菌原则，一般术后伤口引流量少于50m1.可拔除引流管。双下肢感觉运动血液循环恢复情况：术后严密观察患者双下肢感觉运动、深浅反射,麻醉消失后，以钝形针尖（如回形针针尖）轻触患者双下肢或趾间皮肤，观察有否知觉和痛觉。术中因神经牵拉可导致术后神经根水肿，出现肢体酸胀不适等症状，如出现应告知医师给予相应药物治疗以减轻神经根水肿，减轻症状。术后恢复期也要观察双下肢肌力及双下肢感觉运动反射与术前的比较情况。若为硬膜外麻醉，应掌握麻醉平面消失的情况，如果最后1次用药（利多卡因）4h后感觉仍未恢复或运动感觉反射隙碍，并呈进行性加重，应考虑有截瘫的可能，需通知医师及时处理，早期确诊。（4）专科并发症1）腰椎间
19、隙感染：术后1.2d内如果突然出现腰部剧烈疼痛或下肢疼痛，活动时加剧，平卧时减轻，并有低热、血沉增快、白细胞增高等，应考虑到并发腰椎间隙感染，应立即报告医师，及时处理。2）血肿：如术后23d内发现下肢、肛门周围感觉丧失、加重或扩大，即应考虑到发生硬膜外血肿，有截瘫可能,应及时报告医师，以便及时进行手术探查。3）神经根水肿、粘连：术前因腰椎间盘突出症对神经根的机械压迫，引起一系列病理反应，当外来压迫被解除后，神经根内的充血、水肿可持续很长时间。如术后出现原麻木区不消失,或较前加重,夜间疼痛加重,应考虑到神经根水肿、粘连的可能，应及时报告医师进行处理。【诚心帮】（1）轴线翻身：术毕回病房后平卧硬板
20、床6h,以压迫伤口达到止血的目的，侧卧时两膝间、后背可垫枕支持。6h后责任护士指导患者轴线翻身，6h后每2小时翻身一次，预防压疮的发生。Id后自行翻身。（2）疼痛护理：术后麻醉作用消失后，感觉开始恢复，切口疼痛逐渐加重，尤以手术日夜间最严重，次日减轻。患者表现呻吟、出汗、辗转不安、不敢移动身体、不敢用力咳嗽，此时要针对患者手术的情况进行准确评估，并做出相应解释、劝慰，并细心检查排除加剧伤口疼痛的其他原因。术后根据患者的手术情况指导患者镇痛泵使用方法，以及不良反应可能引起恶心、呕吐等，2次镇痛剂使用间隔时间应22Omin。应用镇痛剂药物，如哌替咤、吗啡后应根据药物作用时间及时反馈效果，并酌情给予
21、下一步诊疗护理措施。同时注意保持病室安静，避免各种不必要的刺激，给患者创造良好的休养环境。(3)发热护理：注意观察体温变化，若术后57d体温升高，应检查手术切口有无感染；术后23周出现发热并有腰部阵发性抽搐样疼痛，则是椎间隙感染的征兆，应及时处理。术后患者因吸收热出现发热情况时，嘱患者多饮水，因退热后出汗较多，责任护士或当班护士及时为患者更换病号服和干爽的床单，必要时可为患者进行擦浴，以保证患者的舒适度。(四)腰椎间盘突出症患者出院时【温馨送】“136”康复功课。(1)1出院后1周来门诊拆线(必要时)，嘱患者减少弯腰动作，应屈膝关节下蹲，腰背伸直无负重生活1个月，指导避免用力咳嗽、打喷嚏，以免
22、增加腹压，教会患者自我功能锻炼，增强腰背肌拮抗力，预防疾病复发，出院后1个月门诊复查。(2)3出院后围腰配戴时间至少3个月，出院后3个月门诊复查。(3)6出院后6个月门诊复查。(五)腰椎间盘突出症患者出院后【爱心访】责任护士在患者出院前Id记录患者姓名、病历号、性别、年龄、出院日期、出院诊断、联系方式、主管医师等，于患者出院2周后对患者进行电话随访，随访的内容包括对医疗及护理工作的满意度、服药情况、伤口愈合情况等，询问患者在家休养期间有何不适，督促患者持续功能锻炼，解答患者的疑问，提醒患者按时复查。从入院开始，即采用多种形式向患者讲解疾病的相关知识，按步骤、有计划地指导患者进行增强肌力的练习。
23、出院后采用电话随访方式，督促、指导患者坚持功能锻炼。让患者感受到我们贯穿于入院、住院、出院、随访全程中的优质护理服务。三、腰椎间盘突出症患者“一病一品”专科护理品牌(一)患者术后活动护理：术后第1步术后协助患者配戴围腰及搀扶患者第1次下地活动，应遵循“四不”原则：不牵扯伤口疼痛；不使用腰椎力量；不影响螺钉位置；不发生眩晕跌倒。应遵循“两重点”原则：1.带引流管下床活动一一重点观察体位性低血压发生(1)行走时机的把握：根据手术方式估计腰椎的稳定程度而考虑下床行走时间，一般需要13天。(2)在医师的指导下，护士为患者卧位佩戴围腰，保证围腰的内外、上下位置正确，围腰上缘位于肋下缘，下缘位于臀裂处，松
24、紧度以可伸入1指为宜。注意观察有无皮肤压迫，避免皮肤磨损，定期清洁配戴处的皮肤。(3)协助其侧卧位，指导患者用对侧手支撑缓慢床上坐起，双腿顺势置于床沿，注意在此过程中观察患者病情及询问有无晕眩等体位性低血压的症状；当患者坐起并适应坐姿后(1015min),开始鼓励并帮助患者床边站立，此过程中防止摔倒，患者未诉不适，在病室护士搀扶患者协助离床行走，配戴围腰期间，不宜负重，不宜弯腰拾物，可蹲下拾物，以直立行坐为主。(4)锻炼后应卧床摘除围腰，责任护士协助患者平卧位于床上，解开围腰内外两层固定片，协助患者轴向翻身至侧卧位，取下围腰后协助患者轴向翻身至平卧位。(5)下床站立并行走1015min后上床休
25、息，2h后再下床活动，一般在室内经过34次上下床的练习后，便可到走廊走动，适应后逐渐延长下床时间，注意开始活动不可过多，活动量要循序渐进，逐渐增加。2 .带引流管下床活动：重点防止引流管脱落对于术后身体情况较好，但引流标准未达标的患者，为缩短卧床时间，在医师的指导下，开始下床活动锻炼：即在上述内容基础上，佩戴围腰时注意将引流管置于其围腰缝隙中，保持通畅；同时护士将引流管使用别针固定于裤子(大腿位置)或上衣角处，注意固定位置低于引流管出口。护士操作一遍后，再由患者或家属自行操作一遍，确保掌握固定方法和固定位置正确。在活动中注意引流管的位置，防止牵拉脱出。(二)术后功能锻炼指导：“循序渐进”的功能
26、锻炼计划执行4个“统一”，即骨科术后护理常规理论的统一：制订脊柱术后康复锻炼常规，发放宣教图册利于患者掌握；康复计划与医师治疗方案的统一：根据医师医嘱及治疗进度制订或修改康复计划，提高可行性；康复计划与患者实际情况的统一：结合患者自身特点完善康复计划，提高其针对性；统一异常情况上报及记录制度，并制订应急处理办法。1.术后第2天开始指导患者做股四头肌收缩、踝关节伸屈活动，使神经根有ICm范围的移动，可防止神经根粘连及肌肉萎缩。股四头肌静止状态下收缩与舒张功能练习：收缩摒紧股四头肌15s后，放松，一缩一张为1次。3 .直腿抬高锻炼：术后做抬腿运动锻炼，是防止神经根粘连的有效措施。术后麻醉消失后，协
27、助患者做直腿抬高，初次30开始，每天2次，每次30min.仰卧伸直,两手自然放于体侧。脚上举同时收缩股四头肌，同时可配合踝泵练习，逐步加大抬高幅度，至70为宜，下肢抬起坚持5IOS放下，双下肢交替进行。4 .腰背肌功能锻炼：提高腰背肌肌力，增强脊柱稳定性，术后1周开始。5点支撑法：取仰卧位，屈膝，用头、双肘及双足作为撑点，弓形撑起肩、背、腰、臀及下肢，使脊柱处于过伸位，尽可能抬高至最高幅度，呼气，还原，每天坚持锻炼10次，2周后改为3点支撑式：仰卧屈膝，双臂置于胸前，吸气，头拱起全身，使全身离床，呈弓形，呼气，还原。每天坚持锻炼10次，坚持做46周。飞燕式：俯卧位，双上肢自然放于躯干两侧。开始时双上肢后伸，继而头颈后仰，胸部离开床面，仅腹部着床。下床后也要注意腰背肌的锻炼，至少要坚持半年以上，对本病的康复极为重要。
