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医院感染病例报告卡科室名称：病人姓名：住院号：性别：年龄：入院日期：住院天数：基础病诊断1、2、医院感染1、发生于住院后天;2、发生于住院后天；3、发生于住院后天;易感因素：手术名称：急诊：是口否口手术日期：术者：手术持续时间：小时分全麻口硬膜外麻口腰麻口伤口类型：清洁口清洁污染口污染口糖尿病口免疫缺陷口泌尿道插管时间（天）肿瘤口免疫抵制剂口动静脉插管时间（天）昏迷口低蛋白血症口引流管部位（）时间（天）肝硬化口WBC1.5*109L激素及使用方法（）放疗口、化疗口气管切开口是口否时间（天）上呼吸机口是口否时间（天）哮喘口冠心病口肾病口慢性支气管炎口其它慢性肺部疾病口其它慢性疾病口微生物送检:标本名称送检日期病原体名称有无药敏有无菌群失调发生医院感染前抗菌药物使用情况：名称剂量X日次X天数（用药途径）发生医院感染后抗菌药物使用情况：名称剂量X日次X天数（用药途径）抗菌药物局部应用情况：名称剂量X日次X天数（用药途径）雾化（）;膀胱冲洗（）；皮肤（）;五官（）。主管医生：监测者：2O年月日感染部位:1脑膜、室感染5心内膜炎9输血相关感染12病毒性肝炎16术后伤口20其它部位2上呼吸道3.下呼吸道4胸膜腔6心肌火或心包炎7血管相关性感染8败血症IO胃肠道11抗菌药物相关性腹泻13腹（盆）腔内14关节、骨髓感染15泌尿道17皮肤和软组织18生殖道19口腔21针刺部位感染
