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1、第12届银川市青少年科技创新大赛小学生科技创新成果竞赛项目申报书项目名称：申报者：所在学校(全称)：辅导教师：辅导机构(全称)：(提醒：以上五项信息请申报者核实准确无误，打印证书以此为准！)项目研究领域：(请在确认的学科上划J”)物质科学(MS)生命科学(LS)地球与空间科学(ES)口技术与设计(TD)行为与社会科学(SO)项目申报类别：(请在确认的类别上划J”)个人项目集体项目银川市青少年科技创新大赛组织委员会制A、申报者与辅导教师情况说明：个人项目只填第一申报者情况，集体项目须填写每位申报者情况第申报者姓名性别民族出生年月申报者2寸免冠彩色近照小学学制口五年制口六年制年级学校全名学校电话学
2、校地址邮编家庭住址家庭电话父亲姓名工作单位职务（或职称）母亲姓名工作单位职务（或职称）署名申报者姓名性别民族出生年月中报者2寸免冠彩色近照小学学制口五年制口六年制年级学校全名学校电话学校地址邮编家庭住址家庭电话父亲姓名工作单位职务（或职称）母亲姓名工作单位职务（或职称）署名申报者姓名性别民族出生年月申报者2寸免冠彩色近照小学学制口五年制口六年制年级学校全名学校电话学校地址邮编家庭住址家庭电话父亲姓名工作单位职务（或职称）母亲姓名工作单位职务（或职称）辅姓名性别出生年月工作单位职务（或职称）专业领域联系电话导教师B、项目情况项目研究时间开始时间年一月一日完成时间年一月一日专利申请号及批准号申请号
3、申请人姓名申请日期年一月日批准号批准日期年月日论文登载报刊和发表日期论文登载报刊名称发表日期年_月_日项目简介说明，项目简介中须包含如下内容：1、项目摘要；2、该项目的选题是怎样确定的；3、设计（或研究）该项目的目的和基本思路；4、该项目的研究过程；5、该项目应用了哪些科学方法、科学原理；6、该项目的主要贡献（创新部分）；7、他人同类研究的情况调查；8、进一步完善该项目的设想；9、集体项目中申报者各自的工作分工。（限800字以内）C、申报者确认事宜我（们）确认已认真阅读竞赛规则，并且同意遵守规则。我（们）确认所有申报资料属实。我（们）授权主办单位竞赛结束之后无偿合理使用相关申报材料（包括公开出
4、版等，不要求退申报者确还）。同时本人亦享有公开发表该项目资料的权利。我（们）完全服从大赛评审委员会的各项决议。认事宜申报者签名：监护人签名：年月日年月日说明：申报者须同意并且遵守以上要求，所有申报者及其监护人须签名确认才能参赛。D.资格确认资格确认1 .上述申报者均为在校小学生（六年制或五年制）。2 .本项目是申报者于本年度于7月1日往前推不超过两年时间内独立（含在辅导教师指导下）完成的科技创新成果。辅导教师（或班主任）签名：学校学籍管理部门盖章学校校长（负责人）签名：年月日E、项目申报材料1 .项目申报书份2 .项目研究报告页，项目查新报告一页项目申3.附件材料（说明：附件材料均可为复印件，
5、没有的项目可以填“无”。）：报（1）项目研究原始资料（图纸、图表、调查问卷等）一页;材（2）项目研究活动照片_页;料（3）项目研究活动日志_页;（4）数据光盘或软盘张，存储项目数据量_MB；（5）其它（清注明）一页。F、市级组织机构审查以及推荐意见县市区级组织机构审查以及推荐意见该项目申报者均为在校小学生，其项目是在两年内（2009年7月1日之后）完成的科技创新成果。该项目于年_月一日在是（县、区）第届青少年科技创新大赛上被评为等奖。我们已要求该项目作者所在学校及其上级主管部门对该项目做了资格审定，申报内容属实。同意上报参加第26届全区青少年科技创新大赛。县市区级组织机构负责人签名（手写）：（县市区级组织机构盖章）年月日
