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1、头痛（偏头痛）诊疗方案一、概述：偏头痛是一组常见的血管性头痛，为发作性神经血管功能障碍引起，临床是以反复发作性一侧或双侧剧烈搏动样头痛，常伴有恶心、呕吐为特征；发作前可有视觉，肢体感觉，运动障碍，情绪改变等先兆。多在X春期发病,常有家族史。在头痛间歇期一切正常。中医文献，把偏头痛归于“头风”范畴。二、诊断（一）疾病诊断1 .中医诊断标准：参照王永炎、严世芸主编的实用中医内科学（XX科技出版社，2009年）。（1）主要症状：头痛，或全头痛，或局部疼痛，性质可为剧痛、隐痛、胀痛、搏动痛等。急性起病，反复发作,发病前多有诱因，部分病人有先兆症状。（2）辅助检查：应查血常规、测血压，必要时进行颅脑cT
2、、MRl检查、脑脊液、脑电图、经颅多普勒彩色超声（TCD）、血液流变学指标，排除器质性疾病。2 .西医诊断标准：参照HlS国际头痛疾病分类（2004年）第二版（：ICHD-ID原发性头痛（偏头痛）诊断标准。（1）偏头痛不伴先兆A、至少5次疾病发作符合标准BD。B、每次疼痛持续472小时（未治疗或治疗无效）aoC、至少具有下列之中两个特征：单侧性；搏动性；程度为中度或重度（日常活动受限或停止）；因日常的体力活动加重，或导致无法进行日常运动（如走路或爬楼梯）。D、发作期间至少具有下列的一项：恶心和/或呕吐；畏光和怕声。E、不能归因于另一疾病。（2）偏头痛伴典型先兆A、至少2次疾病发作符合标准BD。
3、B、先兆包括以下症状至少一种，但没有运动机能减弱：完全可逆的视觉症状，包括阳性的表现（如：点状色斑或线形闪光幻觉）和/或阴性的表现（如视野缺损）；完全可逆的感觉症状，包括阳性的表现（如针刺感）和/或阴性的表现（如麻木）；完全可逆的言语困难性语言障碍。C、以下标准至少二项：双侧视觉症状和/或单侧感觉症状；至少一种先兆症状逐渐发展历时/5分钟和/或不同的先兆症状相继出现历时/5分钟：每种症状持续25分钟且W60分钟。D、头痛符合无先兆偏头痛的标准B_D,开始时伴有先兆症状发生，或在先兆发生后60分钟以内出现。E、不能归因于另一疾病。(3)偏头痛其他类型(二)证候诊断1 .肝阳上亢证：头痛而胀，或抽
4、搐跳痛，上冲巅顶，面红耳赤，耳呜如蝉，心烦易怒，口干口苦，或有胁痛，夜眠不宁，舌红，苔薄黄，脉沉弦有力。2 .痰浊内阻证：头部跳痛伴有昏重感，胸脱满闷，呕恶痰涎，苔白腻，脉沉弦或沉滑。3 .瘀血阻络证：头痛跳痛或如锥如刺，痛有定处，经久不愈，面色晦黯，舌紫或有瘀斑、瘀点，苔薄白，脉弦或涩。4 .气血两虚证：头痛而晕，遇劳则重，自汗，气短,畏风，神疲乏力,色胱白，舌淡红，苔薄白，脉沉细而弱。5 .肝肾亏虚证：头痛，额红，潮热，盗汗，五心烦热，烦躁失眠，或遗精，性欲亢进，舌红而干，少苔或无苔，脉细弦或细弦数。三、治疗方案(一)中医辨证治疗1、发作期治疗、预防性治疗均可辨证选择口服中药汤剂(1)肝阳
5、上亢证治法：平肝潜阳，熄风止痛。方药：天麻钩藤饮加减。天麻9g、桅子9g、黄苓9g、杜仲9g、益母草9g桑寄生9g、夜交藤9g、朱茯神9g、怀牛膝12g、钩藤12g、后下12g、石决明（先煎）18go（2）痰浊内阻证治法：燥湿化痰，降逆止痛。方药：半夏白术天麻汤加减。半夏4.5g、白术3g、天麻3g陈皮3g、茯苓3g、甘草（炙）1.5g、生姜2片、大枣3个、蔓荆子3g。（3）瘀血阻络证治法：活血化瘀，行气止痛。方药：桃红四物汤加昧。桃仁9g、红花6g、川苜9g、生地12g、当归9、白芍9g、羌活IOg,独活10g、鸡血藤12g、白芷9g、细辛3g、防风6g、泽泻9g、意萩仁12g。（4）气血两
6、虚证治法：补气养血，缓急止痛。方药：八珍汤加减。当归（酒拌）10g、川苛5g、白芍药8g、（酒拌）15g、人参3g、白术（炒）10g,茯苓8g、5go（5）肝肾亏虚证治法：滋养肝肾，育阴潜阳。方药：镇肝熄风汤加减。枸杞子40g、菊花40g、熟地黄160g、山茱萸（制）80g、牡丹皮60g、山药80g、茯苓60g、泽泻60go2、对于病程长、证候要素较多如同时具有风、瘀、痰湿等证的偏头痛患者可选用正天丸等治疗。3、辨证选择口服中成药：在头痛缓解后使用中药汤剂或中成药维持治疗，如正天丸（胶囊）、川苜茶调丸（散、颗粒、片）、元胡止痛片（胶囊、颗粒、滴丸）、养血清脑颗粒、镇脑X胶囊等。4、静脉滴注中药
7、注射液：在偏头痛发作期或住院患者辨证选用中药注射液静脉滴注。香丹注射液、川苜嗪注射液、脉络X注射液等。（二）中医外治1 .一般头痛可按摩太阳，推印堂，拿风池，点按合谷穴。2 .根据头痛的轻重缓急，或针、或灸、或点刺放血，或局部取穴、或远道取穴、或两者兼用，方法有耳针、腕踝针、电针等。主穴：风池、太阳、百会、合谷。配穴：瘀血头痛可配合阿是穴、血海、三阴交；痰浊头痛可配合头维、丰隆、阴陵泉；肝阳头痛可配太冲、太溪;气血两虚头痛可配心俞、脾俞、胃俞、足三里；阴虚阳亢头痛可配肾俞、肝俞、太冲、太溪。3 .可选用阿是穴邻点透刺加缠针震颤法、热敏灸疗法、浅针疗法、火针疗法等，用于治疗偏头痛发作期或预防性治
8、疗。（1）阿是穴邻点透刺加缠针震颤法标出阿是穴，使用0.3OnlnI直径，长40mm的不锈钢毫针，以1015度的角度进针，缓慢边捻转边向阿是穴透刺；得气后，向右轻轻捻转针柄180360度，使软组织轻轻缠绕针尖，此时，患者针感会增强，然后行250500次/分的震颤法1分钟，轻轻回转针柄180360度，留针5分钟；如此反复操作5次后出针。注意事项：在针下空松时缓慢出针，按压针孔1分钟以防出血。（2）热敏灸疗法：热敏穴位以头面部、背部及小腿外侧为高发区，多出现在头部局部压痛点、风池、率谷、至阳、肝俞、阳陵泉等区域。每次选取上述23组穴位。每次治疗以灸至感传消失为度，每天卜2次。10次为1个疗程。（3
9、）浅针疗法取百会、合谷（双侧）、上星、神庭、太阳（双侧）、列缺，宜先补后泻。久病者，宜补多泻少。若偏头痛，加风池（双侧）、丝竹空（双侧）、足三里（双侧），用平补平泻；痰多，加尺泽（双侧），用平补平泻；风邪外感，加外关（双侧）、风府、大椎，用泻法；湿盛，加脾俞（双侧），用补法，小肠俞（双侧），用泻法。每日1次，10次为一疗程，疗程间隔1星期。（4）火针疗法：取阿是穴（痛点）。局部酒精常规消毒，选用细火针，烧红烧透后，对准阿是穴，速刺疾出。不留针。出针后用消毒干棉球重按针孔片刻，每周治疗2次，5次为一疗程。点刺头部痛点注意速度宜快，避免烧燃头发。4 .根据病情可选择塞鼻法，选用活血、通络、止痛等中
10、药研细末后，用布袋包少许药末塞鼻。左侧头痛塞右鼻孔,右侧头痛塞左鼻孔，发作时用。如用川苛、白芷、制远志各50g,冰片7g,共为细末，和匀，用布袋包少许药末塞鼻。也可采用搐鼻法，将中药研末后，每次用少许药末吸入鼻内。5 .相关中医诊疗设备光电治疗仪、疼痛治疗仪可辅助止痛。（三）内科基础治疗1 .治疗原则：（1）积极开展患者教育；（2）充分利用各种非药物干预手段，包括按摩、理疗、生物反馈治疗、认知行为治疗和针灸等；（3）药物治疗包括急性发作期治疗和预防性治疗两大类，注意循证地使用。2 .发作期治疗：早期可选用麦角胺制剂，可肌肉注射安定1020mg或氯丙嗪2550mg以控制症状。可给予1.Og利多卡
11、因加入5%葡萄糖盐水50Oml中，以Iml/分的速度静滴,同时监测血压。3 .预防性治疗（1）抗癫痫药，如丙戊酸钠、托嗽酯等。(2)B肾上腺受体阻滞剂，如普纳洛尔、美托洛尔等。(3)钙离子通道阻滞剂，如氟X利嗪、维拉帕米。(4)抗抑郁药，如阿米替林、氟西汀、丙咪嗪等。(四)护理护理的内容包括体位选择、饮食、脑科观察、并发症的预防与护理等，并注意做好健康宣教工作。四、注意事项1 .并发症处理(1)脑血管意外：结合病史、神经系统定位及颅脑CT、MRI检查结果，及时予以相应的治疗，必要时请神经科诊治。(2)高血压脑病：应及时给予降压治疗。2 .生活要有规律，避免过度劳累，应戒烟、酒，保持情绪稳定。3
12、 .头痛剧烈者，宜卧床休息，环境宜清静，光线不宜过强。4 .饮食：宜清淡，忌辛辣、肥端之品。五、难点分析及解题思路难点分析：顽固性偏头痛的止痛，偏头痛发作期的治疗以控制症状为目的，在发作先兆期迅速给予药物以图阻止发作，在发作期给予药物以图减轻头痛程度和缩短发作持续时间，临床上尚能达到一定的疗效。但顽固性的偏头痛痛性剧烈，需多次重复使用止痛药物，或长期使用预防性治疗药物,这些药物都不同程度的存在着一些副作用，如由于血管收缩剂的使用，可使患者更易发生心肌梗死、肾动脉狭窄、脑梗死、外周小动脉闭塞引起坏疽，或部分病人可发生纤维化疾病；前列腺素抑制剂一一阿司匹林，主要有胃肠道刺激症状，长期大量应用可引起
13、慢性中毒；若使用可待因、吗啡、哌替定等麻醉止痛剂，止痛效果较好但易成瘾，导致其使用受到限制。解题思路：发掘中医药参与治疗的优势，关键在于合理运用中西医治疗方法，早期先用止痛药控制病情，同时施以辨证论治，这样既可以见效快，又可巩固疗效，减少止痛药的剂量及减轻其副作用。中医药治疗不可拘泥于使用止痛药,而应以中医整体观念对本病辨证论治，辨经用药，坚持整体与局部相结合，辨证与辨病相结合，内治与外治相结合，长期与短期治疗相结合，以能全面调整人体阴阳、气血、脏腑、经络之间的平衡，使人处于最佳状态。对偏头痛目前尚缺少高效、速效的中药止痛剂,应采用中成药口服、针灸、外治等综合疗法进行止痛（参照“治疗”部分的内
14、容）。其中针灸治疗可调理经络气血及脏腑功能，达到迅速止痛的效果。外治法可通过敷、熨、滴鼻、塞鼻或蒸熏使药物迅速起效以止痛。六、疗效评价发作期疗效评价参照以下标准（参考EuropeanFederationofNeurologicalSocieties(EFNS)2006年(EFNSguideineonthedrugtreatmentofmigrainereportOfanEFNStaskForce)、2009年(guidelineonthedrugtreatmentofmigrainerevisedreportofanEFNStaskforce)：(1)治愈：用药24小时内疼痛消失，其后48小时内头痛无再次发作。(2)有效：用药24小时内头痛症状从中度、重度减轻到轻度，其后48小时内并维持疼痛减轻。(3)无效：用药72小时内头痛无明显缓解。
