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建设单位:项目名称:法人代表:联系电话:辽宁省安全生产监督管理局制建设项目名称建设单位名称建设单位联系人联系方式安全预评价单位资质证书编号建设项目设计单位资质证书编号建设项目施工单位资质证书编号建设项目监理单位资质证书编号验收评价单位资质证书编号项目类型新建改建口扩建口生产能力采矿许可证编号有效期建设项目总投资安全设施投资验收时间建设项目安全设施试运行状况:验收评价单位意见:(公章)年月日验收专家组意见:专家组长:(签字)专家组成员:(签字)建设单位意见:(公章)年月日XX建设项目安全设施竣工验收人员名单序号姓名单位职务/职称专业签字建设单位专家设计单位施工单位监理单位验收评价单位其他人员