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1、高级管理人员声明及承诺书第一部分声明一、基本情况1 .上市公司名称：2 .上市公司股票简称：股票代码：3 .本人姓名：职务：4 .别名:5 .曾用名：6 .出生日期：7 .住址：8 .国籍：9 .拥有哪些国家或者地区的长期居留权（如适用）：10 .专业资格（如适用）：11 .身份证号码：12 .护照号码（如适用）：13 .配偶及近亲属的姓名、身份证号码：配偶:父母：子女及其配偶：14 .最近五年的工作经历：二、是否有配偶、父母、年满18周岁具有民事行为能力的子女及其配偶、兄弟姐妹及其配偶担任本公司董事、监事、高级管理人员？是口否口如是，请详细说明。三、是否在其他公司任职？是口否口如是，请填报各
2、公司的名称、注册资本、经营范围，以及在该公司任职的情况。四、是否负有数额较大的到期未清偿债务，或者未偿还经法院判决、裁定应当偿付的债务，或者被法院采取强制措施，或者受到仍然有效的法院判决、裁定所限制？是口否口如是，请详细说明。五、是否曾担任破产清算、关停并转或有类似情况的公司、企业的董事或者厂长、经理，并对该公司、企业破产负有个人责任？是否口如是，请说明具体情况和是否负有个人责任。六、是否曾担任因违法而被吊销营业执照、责令关闭的公司、企业的法定代表人，并负有个人责任？是口否口如是，请说明具体情况和是否负有个人责任。七、是否曾因贪污、贿赂、侵占财产、挪用财产或者破坏社会主义市场经济秩序被判处刑罚
3、或者正在处于有关诉讼程序中？是否曾因犯罪被剥夺政治权利？是口否口如是，请详细说明。八、是否曾因违反中华人民共和国证券法证券市场禁入规定等证券市场有关法律、行政法规、部门规章而受到行政处罚？是口否如是，请详细说明。九、是否存在中华人民共和国公司法中华人民共和国公务员法等法律、行政法规、部门规章和其他规范性文件规定的不得担任公司高级管理人员的其他情形？是口否口如是，请详细说明。十、除第七、八条以外，是否曾因违反其他法律、行政法规而受到刑事、行政处罚？是口否口如是，请详细说明。十一、是否因涉嫌违反证券市场法律、行政法规、部门规章的规定正受到中国证监会的调查或者涉及有关行政程序？是否曾因违反证券交易所
4、相关规定而受到纪律处分？是口否口如是，请详细说明。十二、您及您的配偶、父母、子女及其配偶是否持有本公司股票及其衍生品种？是口否口如是，请详细说明。十三、过去或者现在是否在上市公司或其控股子公司拥有除前项以外的其他利益？是口否口如是，请详细说明。十四、是否已明确知悉作为上市公司的高级管理人员，就公司向股东和社会公众提供虚假或者隐瞒重要事实的财务会计报告，或者对依法应当披露的其他重要信息不按照规定披露，严重损害股东或者其他人利益，或者有其他严重情节的，对其负有直接责任的主管人员和其他直接责任人员，将被追究刑事责任？是口否口十五、是否已明确知悉作为上市公司的高级管理人员，违背对公司的忠实义务，利用职
5、务便利，操纵上市公司从事下列行为之一，致使上市公司利益遭受特别重大损失的，将被追究刑事责任：（一）无偿向其他单位或者个人提供资金、商品、服务或者其他资产的；（二）以明显不公平的条件，提供或者接受资金、商品、服务或者其他资产的；（三）向明显不具有清偿能力的单位或者个人提供资金、商品、服务或者其他资产的；（四）向明显不具有清偿能力的单位或者个人提供担保，或者无正当理由为其他单位或者个人提供担保的；（五）无正当理由放弃债权、承担债务的；（六）采用其他方式损害上市公司利益的。是口否口十六、除上述问题所涉及的信息外，是否有需要声明的其他事项，而不声明该等事项可能影响您对上述问题回答的真实性、完整性或者准
6、确性？是口否口如是，请详细说明。本人（正楷体）郑重声明：上述回答是真实、准确和完整的，保证不存在任何虚假记载、误导性陈述或者重大遗漏。本人完全明白作出虚假声明可能导致的后果。上海证券交易所可依据上述回答所提供的资料，评估本人是否适合担任上市公司的高级管理人员。声明人（签名）:日期:此项声明于年月日在（地点）作出。见证律师:日期:第二部分承诺本人（正楷体）向上海证券交易所承诺：一、本人在履行上市公司高级管理人员的职责时，将遵守并促使本公司遵守国家法律、法规和规章等有关规定，履行忠实义务和勤勉义务；二、本人在履行上市公司高级管理人员的职责时，将遵守并促使本公司遵守中国证监会发布的部门规章、规范性文
7、件等有关要求；三、本人在履行上市公司高级管理人员的职责时，将遵守并促使本公司遵守上海证券交易所股票上市规则和上海证券交易所发布的其他规定；四、本人在履行上市公司高级管理人员的职责时，将遵守并促使本公司遵守公司章程；五、本人在履行上市公司高级管理人员的职责时，将及时向董事会和董事会秘书报告公司经营和财务等方面出现的可能对公司股票及其衍生品种交易价格产生较大影响的事项和上海证券交易所股票上市规则规定的其他重大事项；六、本人接受上海证券交易所的监管，包括及时、如实地答复上海证券交易所向本人提出的任何问题，提供上海证券交易所股票上市规则上海证券交易所上市公司自律监管指引第1号一一规范运作等规定应当报送
8、的资料及要求提供的其他文件的正本或副本，并出席本人被要求出席的会议;七、本人授权上海证券交易所将本人提供的承诺与声明的资料向中国证监会报告；八、本人如违反上述承诺，愿意承担由此引起的一切法律责任;九、本人在执行职务过程中，如果与上海证券交易所发生争议提起诉讼时，由上海证券交易所住所地法院管辖。承诺人（签名）:日期:此项承诺于年月日在（地点）的作出。见证律师:日期:第三部分补充信息一、基本情况L军官证号码（如适用）：2 .士兵证号码（如适用）：3 .其他证件号码（如适用）：4 .性别：民族：5 .政治面貌：6 .Emai1：7 .移动电话：8 .备用电话：9 .社会关系：姓名身份证件类型身份证件
9、号码关系工作单位联系电话是否拥有哪些国家或者地区的长期居留权10.控制的法人全称统一社会信用代码/社会组织机构代码IL教育情况:最高学历：学位：专业：学习开始日期学习结束日期毕业院校专业海外教育12.工作经历：当前任职开始日期：上任伊始原定任职结束日期：实际离职日期：上市公司职务：社会职务：工作开始日期工作结束日期工作单位职位海外工作二、A股账户信息股东账号开户身份证件类型开户身份证件号码开户名称一码通限售比数据来账号状号码例/额度源 态说明:L董事、监事、高级管理人员应当按照上海证券交易所股票上市规则上海证券交易所上市公司自律监管指引第1号一一规范运作的规定向本所呈报声明及承诺书。2 .请回答所有的问题，若回答问题的空格不够填写，请另附纸张填写，并装订在后。3 .未真实、完整、准确、及时地填写声明部分和承诺部分,或者未遵守承诺的，则属违反上海证券交易所股票上市规则的情形，本所将根据上海证券交易所股票上市规则予以相应惩戒。4.若对填写事项有疑问，请咨询本所或者律师。
