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1、天津市蓟县妇幼保健院新生儿医院感染事件,案例分析,事件简介,天津市蓟县妇幼保健院18日到19日发生新生儿医院内感染。截至22日下午2时，共有5例新生儿死亡，另有1例仍在医院接受治疗。据天津市卫生局新闻发言人介绍，蓟县妇幼保健院发生新生儿感染后，有6例重症新生儿相继转往北京儿童医院救治。天津市有关部门迅速抽调了多名医学专家前往现场调查，并采取了有效措施，预防和控制续发病例的发生。目前情况已得到有效控制，未发现有续发病例。根据北京儿童医院对3名发病患儿血培养检查，发现患儿均为革兰氏阴性菌感染，其中2名检查结果为阴沟肠杆菌感染。因此，确定为医院内感染。,事件报道,报道据天津市卫生局新闻发言人介绍，截
2、至3月22日下午2时，六名患儿中已有五例新生儿死亡。此外，与六名感染患儿同时就诊的其它十七名患儿，目前尚未发现感染情况。这起事件发生后，蓟县妇幼保健院已经进行全面消毒，并采取了有效措施，预防和控制续发病例的发生。目前情况已得到有效控制，未发现有续发病例。,调查中发现的的问题,一、是漠视工作要求，存在安全隐患。蓟县卫生局对卫生部关于加强医院管理及医疗安全的工作要求置若罔闻，熟视无睹，特别是在卫生部通报西安交通大学医学院第一附属医院新生儿科发生严重医院感染事件，开展医疗安全百日专项检查活动并再三要求加强医院感染管理和医疗安全工作的形势下，对所辖医疗机构的医疗安全隐患排查不力，对蓟县妇幼保健院存在的
3、问题视而不见，见而不管，监管不到位。,二、是责任意识淡化，管理工作松懈。蓟县妇幼保健院不重视医疗质量和医疗安全管理，未从西安交通大学医学院第一附属医院新生儿严重医院感染事件中汲取教训、引以为戒，没有按照卫生部工作要求开展自查自纠，有令不行、有禁不止。主要负责人医疗安全意识淡薄，管理松懈，该院规章制度不健全不落实，对临床诊疗、安全用药及医院感染防控等制度执行不力，存在医疗安全隐患。该院新生儿科的部分病室收治儿童和成人脑瘫康复患者，部分病室空床租给家属留宿，患儿家属自由出入病区，人员混杂。,三、是建筑布局不合理，基本条件不完善。该院新生儿科建筑布局及工作流程不符合环境卫生学和感染控制的要求，基本设
4、备、设施配备不全，医务人员数量不足，不能保证规章制度和工作措施的落实到位。新生儿科未设新生儿专用的洗澡和配奶区域，不能满足临床医疗工作的需要。,四、是忽视医院感染防控工作，缺乏医院感染事件报告意识。该院未按照我部医院感染管理办法的要求设立独立的医院感染管理部门并履行相应的职责，仅有1名医院感染管理人员兼职负责医院感染工作，不能有效监督、检查和指导新生儿科、手术室、供应室、产科等医院感染重点部门医院感染防控工作。新生儿科在短时间内连续出现多起新生儿感染病例的聚集性发生，相关医务人员反应迟钝，缺乏报告意识，没有采取有效应对措施。,五、是消毒及诊疗措施不当，存在严重医疗缺陷。对该院新生儿重症监护室暖箱取样检测结果显示，暖箱污染严重，清洁消毒不彻底。新生儿吸氧所用湿化瓶不更换。对收入新生儿重症监护室的患儿在入院诊断、抗菌药物使用、给氧等方面均有明显不当，存在严重医疗缺陷。,各级卫生行政部门要围绕医疗安全的关键环节加大管理力度，对辖区内各级各类医疗机构医院感染管理工作进行全面检查，及时发现问题，予以纠正。要建立医疗安全管理责任制和责任追究制，对违法违规，有令不行、有禁不止，发生严重医疗不良事件的医疗机构要严肃查处、公开曝光。卫生部将在全国范围内组织开展医院感染专项检查和不定期抽查，并对检查结果进行通报。,
