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县域内建档立卡贫困人口住院卫生扶贫救助基金申请表申报医疗机构名称医疗机构账号医疗机构开户行医疗机构开户名申报月住院人次份住院总费用（元）政策范围内报销金（元）患者自付费用（元）额申请救助金额（元）经办人姓经办人联系电话名就诊医疗机构审核意见医保科负责人审核意见已审核，属实。签字：年月日医疗机构负责人审核意情况属实。签字：单位（章）年月日见区经初步核实该申请对象符合救助条件。卫签生字：健年月日康局区经卫办健人局初初步审审意核见意见区情况属实。卫签生字：健年月日康局分管领导审核意见区卫生健康局情况属实。签字：单位负责人意见（章）年月日此表一式两份，申请医疗机构、区卫生健康局各存一份备注:
