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卫生扶贫救助基金申请表申请人姓名性另年龄身份证号码联系电话家庭地址收款人姓名开户行开户账号就诊医疗机构门诊/住院确诊病种医疗总费用（元）基本医保（元）大病保险（元）应助)病救金元疾急基(省市医药爱心基金补助（元）民政救助（元）其他补助（元）患者自付费用（元）申请救助金额（元）患者（或家属）意见患者或监护人签名（按手印）：年月日户籍所在村委会意见（单位签章）审核人：年月0乡镇人民政府意见（单位签章）审核人：年月0区卫生健康局意见审定救助金额：（单位签章）复核人：年月日备注：申请需提交如下材料：1、贫困人口转诊转院申请表，上转省、市级医疗机构备案登记表；2、出院发票、医保结算单、费用清单、出院证；3、门诊发票、药费处方、相关检查报告单；4、患者身份证复印件、社保卡复印件。
