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1、2022中国自身免疫性肝病相关肝硬化急性失代偿及AC1.F的流调与危险因素研究（全文）前言慢加急性肝衰竭（AC1.F）主题月评是中国慢（加急）性肝衰竭联盟受国际肝病编辑部邀请，制作的AC1.F相关学术月评专栏。本专栏每月以AC1.F某一特定领域为主题展开，旨在普及AC1.F的概念及意义、帮助读者快速了解有关领域的进展。希望本专栏对无论是需要了解相关领域热点的肝病专家及研究人员，或是需要实用知识、活跃于临床一线的医务工作者，均能有所裨益。本期月评阐述了中国的肝硬化急性失代偿的自身免疫性肝病患者的流行病特征，并介绍了其90天内死亡和发展为AC1.F的独立危险因素。最后对本月（2022.10.212
2、022.11.27）PubMed上更新的AC1.F相关重要文献进行简评。中国慢（加急）性肝衰竭联盟（ChineseAcute-on-chronic1.iverfai1.ureConsortium,Ch-C1.IF-C）是由上海交通大学附属仁济医院消化内科李海教授牵头，由全国14家三甲医院感染科/肝病中心共同参与成立的肝病科研合作团队，致力于探索慢加急性肝衰竭（AC1.F）的发病机制、制定基于高循证等级的乙肝高流行区AC1.F诊断标准。目前团队开展了全球已报道入组数最多的AC1.F前瞻性多中心队列研究mCATCH1.IFEw（ChineseAcuTe-On-CHronic1.iverFaiIur
3、E）,包含2个大型队列（入组2600的探索队列与入组1370例的验证队列）。自身免疫性肝病（自免肝）一直被认为是一种相对罕见的疾病，其中最常见的是原发性胆汁性胆管炎（PBC）、自身免疫性肝炎（A1.H）、PBC-AIH重叠、原发性硬化性胆管炎（PSC）以及IgG4相关性肝病。根据相关报道，亚太地区的自免肝发病率在逐年上升，然而，中国是一个HBV高流行地区，多年以来自免肝作为一个不常见的病因总是被忽视，关于处于肝硬化急性失代偿期的自免肝患者的临床特征更是缺乏研究。因此，为了调查HBV高流行区的自免肝终末期肝病患者的临床流行病学特征，并探索其在90天内死亡的独立危险因素，中国C1.IF联盟团队进行
4、了一项研究，研究结果近期发表于Wor1.dJourna1.OfGaStrOenteroIOgy杂志本研究基于CATCH-1.1.FE两个前瞻性多中心队列洪纳入3970例发生急性失代偿或急性肝损伤的慢性肝病急性加重患者，其中242例患者为肝硬化急性失代偿期的自免肝患者。01、肝硬化急性失代偿患者中自免肝的流行病学特征CATCH-1.IFE队列中共有2597名患者处于肝硬化急性失代偿期，根据2008年国际自身免疫性肝炎组织（InternatiOna1.AutoimmuneHepatitisGroup,IAHG）关于AIH的定义、2008年美国肝病研究协会（AmericanAssociationfo
5、rtheStudyof1.iverDiseases,AAS1.D）关于PBC的定义、1998年巴黎标准关于PBC-A1.H的定义等从中共筛出242名患者，其中PBC为123人（50.8%）,AIH为69人（28.5%）rPBC-AIH为29人（12.0%）,其他自免肝病因为21人（6.7%）。在出现肝硬化急性失代偿的患者中，自免肝的患病率为9.3%o其中，PBC占4.7%,AIH占2.7%,PBC-AIH占1.1%,其他自免肝病因占0.8%。在242名入选的AI1.D患者中，234人（96.6%）来自占中国人口94%的中国东部，8人（3.4%）来自占中国人口6%的中国西部。由于来自仁济医院的患
6、者占入院患者总数的60.3%（146/242）,研究者进一步分析了仁济医院入院患者的地区分布，发现这些患者来自全国20个不同的地区，分布也与中国的人口密度分布（按黑河腾冲线划分）一致。BShAnMRefHoipUi*Be9n9DtHHoipCaiMM24WbhanunionHofpOi11KMtmQHosptaiMi1.OnangvHotpUi.9FntMMpCHofX)SArvtHMUiCfXMU,TtttHUi.7SouthMtHMpUi.6SecondH09MorSOU.SPHMCC.4HrtfMMptaiaDUI2Menan2n99wdongTtWt TiW0SO 10015020CM
7、a of PMterts CrTOM from e CMerMo.ofperes DOI: 204417 Copyright ：Tb Authort) 2022图1.各中心和仁济医院入选的自免肝患者的分布和数量在肝硬化急性失代偿的自免肝患者中，PBC、AIHxPBC-A1.H、其他自免肝病因患者的28天无移植死亡率分别为6.3%、6.0%、17.9%,10.5%,90天无移植死亡率分别为18.4%、12.5%、26.9%xH.1.%,1年无移植死亡率分别为30.9%、25.4%、47.8%、27.8%PBC-AIH患者拥有更高的短期死亡率，但与其他自免肝病因相比并无显著差异。Time(d)as
8、AJHeIjOW1.T-freemortality in ACLF patients 0.83628-d90-dTime(d)10.3748wjg.v28.i31.4417 Copyright The Author(s) 2022.1.80604020o(%)晋XweowB图2.肝硬化急性失代偿的自免肝患者的结局02、AC1.F患者中自免肝的流行病学特征根据欧洲肝病协会(TheEuropeanAssociationfortheStudyofthe1.iver-Chronic1.iverFai1.ure,EAS1.-C1.IF)定义的AC1.F标准，242名肝硬化急性失代偿的自免肝患者中共有34
9、名AC1.F患者，PBC为14人(41.1%),AIH为10人(29.4%),PBC-A1.H为7人(20.6%),其他病因为3(8.8%)o自免肝患者占队列中AC1.F患者的5.7%,其中,PBC占2.3%,AIH占1.7%,PBC-AIH占1.2%,其他自免肝病因占0.5%。在AC1.F的自免肝患者中,28天和90天的无移植死亡率分别为43.8%和80.0%,不同病因之间无显著差异。(东)2JSAjneJjoW1.Treemortality In ACLF patients 0.836P8CAIHOthers28-d90-dTime(d)10.3748wjg.v28.i31.4417 Co
10、pyright The Author(S) 2022.00806040201(%) Se XweowB图3.AC1.F的自免肝患者的结局03、自免肝肝硬化急性失代偿患者在90天内死亡的独立危险因素为了进一步探索不同自免肝病因对自免肝肝硬化急性失代偿患者死亡率的影响是否不同，研究用逻辑回归的方法进行了对比并发现，不论校正竞争因素与否，不同自免肝病因对自免肝肝硬化急性失代偿患者28天、90天和1年的无移植死亡率的影响都没有差异。自免肝的病因经常被认为与患者的高死亡率有关，为了验证这一观点，同时探索自免肝肝硬化急性失代偿患者在90天内死亡的独立危险因素，本研究先通过单因素逻辑回归分析出了P0.05的
11、10个因素（细菌感染、肝性脑病、TB.INR.BUN、白蛋白、A1.T、WBC、粒淋比和血钠)，病因并不在其中，由此可以得出自免肝的病因并不独立影响患者的结局。将这10个因素进行多因素逻辑回归后，得出了肝性脑病(OR=5.07,P=O.007)、TB(OR=1.63,P=0.01)和BUN(OR=I.98,P=O.002)这3个独立危险因素。Whiteb1.oodce1.1.X.(M(0.56-1.91).o.89Neutrophi1.e-Iympbocyteratio1。3(0.77-1.41).o.85Sodkim0.05(0-18.8).A0.4801234567图4.肝硬化急性失代偿的
12、自免肝患者90天死亡的多因素分析04、自免肝肝硬化急性失代偿患者发展为AC1.F的独立危险因素用同样的方法，本研究也得出了自免肝肝硬化急性失代偿患者住院期间发展为AC1.F的独立危险因素，它们分别为TB(OR=I.56,P=O.046)和INR(OR=4.31,P=O.048)oVariab1.Minmu1.tivarUana1.ysisOR07TB1.j(1A3-247)i.10(M4INR43U1.15-21.70)0048012345678AdjustedOR图5.肝硬化急性失代偿的自免肝患者发展为AC1.F的多因素分析小结本项于20152019年在中国HBV高流行区三甲医院开展的横断面
13、流调结果表明，在肝硬化急性失代偿住院患者中，自身免疫性肝病患病率高达9.3%,并非罕见肝病。自身免疫性肝硬化急性失代偿的短期预后和进展至AC1.F的独立危险因素均与肝脏损伤严重度（总胆红素及INR）及其直接并发症（肝性脑病）相关，与自身免疫性肝病病因无独立相关性。提示对上述患者的治疗应以挽救受损肝脏为主要目的，以降低短期死亡率，而非以病因治疗为主要目标。文章出处:ShenZX,WuDD,XiaJfeta1.Preva1.enceandc1.inica1.characteristicsofautoimmune1.iverdiseaseinhospita1.izedpatientswithcirr
14、hosisandacutedecompensationinChina.Wor1.dJGastroentero1.2022;28（31）:4417-4430.doi:10.3748/wjg.v28.i31.4417近1月AC1.F的研究统计及简评2022.10.21-2022.11.27在PubMed上共更新AC1.F相关综述、述评及论著共22篇。涉及病因诱因、发病机制、治疗及预测预后等方面，具体如下图所示：治疗2022.10.21-2022.11.27PubMed AC1.F各领域发表文献数病因与诱因发病机制预测与预后文献篇数图6.2022.10.212022.11.27PubMedAC1.F
15、各领域发表文献数011.iBzHongC,FanZ,eta1.Prognosticandtherapeuticsignificanceofmicrobia1.ce1.1.-freeDNAinp1.asmaofpeop1.ewithacute1.ydecompensatedcirrhosis.JHepato1.2022;S0168-8278(22)03144-0.IF=30.083简述：该研究的探索队列共纳入了129名肝硬化急性失代偿患者、20名稳定性肝硬化患者以及130名无肝硬化患者，验证队列纳入了58名肝硬化急性失代偿患者。研究者使用宏基因组新一代测序法(metagenomicnext-ge
16、nerationsequencing,mNGS)评估了肝硬化急性失代偿患者循环微生物的基因组片段，以探索其和临床结局的联系，并验证巨细胞病毒(CMV)再激活和肝硬化急性失代偿患者预后的关系。结果显示，在探索队列中，74.4%(96/129)的患者中检测到共188种微生物，包括病毒(58.0%)、细菌(34.1%)、真菌(7.4%)和衣原体(0.5%)o在细菌感染的患者中，非嗜肝病毒(NHV)在对抗生素治疗效果不佳的患者中比例更高(70.4%vs.37.8%,P=0.010);CMV作为最常见的NHV,在对抗生素治疗效果不佳的患者中比例也更高(48.1%vs.13.5%,P=O.002)oAC1
17、.F患者较非AC1.F患者检测至INHV的比例更高(67.6%vs.36.8%,比例P=O.002),检测到CMV的比例CvO.001)o在验证队列中，24.1%(14/58)的患者检测到了CMVo在mNGS检测至ICMV的14例患者中，有9例通过DNART-PCR或pp65抗原检测得到进一步验证。三名CMV再激活的患者以探索性的方式接受了更昔洛韦治疗，他们都在CMV检测结果转阴后成功出院。简评：mNGS是近年来出现的能全面检测样本中病原体的新检验手段，该研究采用mNGS的方法使获得的研究数据更精确。CMV是最常见的NHV,也是有明确药物可以治疗的一种病毒。该研究发现CMV与经验性抗生素治疗的
18、临床效果、进展为AC1.F以及90天死亡率相关，提示临床上对于肝硬化急性失代偿的患者，应尽早检测CMV感染情况并及时治疗，以减少他们发展为AC1.F的可能性。同时，对于抗感染治疗效果不佳的细菌感染患者，应考虑是否合并CMV等NHV感染，在抗感染的同时抗病毒治疗。需要注意的是，该研究采用的AC1.F诊断标准为欧洲肝病协会(EAS1.-C1.If)的标准，而研究人群为以HBV为主要病因的中国患者，研究结论是否可以推广还需要进一步的临床应用以验证。02Phi1.ippM,B1.attmannT,BienertJ,eta1.Transjugu1.arIntrahepaticportosystemics
19、huntvsconservativetreatmentforrecurrentascites:Apropensityscorematchedcomparison.Wor1.dJGastroentero1.2022;28(41):5944-5956.IF=5.374简述：该研究从包含1404名肝硬化住院患者的队列中筛选出214名因反复发作的腹水而首次接受经颈静脉肝内门静脉系统分流术(TIPS)的患者，并通过倾向性得分匹配法匹配了214名实验室指标相近的反复发作腹水的非TIPS患者作为对照组，分析了TIPS手术对发生AC1.F以及短期结局的影响。结果显示，TIPS组和非TIPS组在住院期间死亡率上
20、没有显著差异(TIPS:11/214,非TIPS:13/214)o在住院期间，TIPS组更易发生AC1.F(TIPS:70/214,非TIPS:57/214/=0.04)o通过进一步的多元逻辑回归分析发现，只有在肝功能严重受损的患者中，TIPS术会增加AC1.F的发生率。当患者的Chi1.d评分小于8分时，经历TIPS术的患者发生AC1.F的概率较对照组更小；而当患者的Chi1.d评分大于11分时，经历TIPS术的患者发生AC1.F的概率较对照组更大；当患者的Chi1.d评分在8至11分之间时，T1.PS术对患者发生AC1.F并无影响。简评:TIPS术对于肝硬化门脉高压引起的并发症是一个高效的
21、手段，很多研究表明TIPS术能提高患者的生活质量、生存率以及肾功能。然而，由于TIPS术的并发症可能会导致患者的肝功能急剧恶化，通常只有肝功能良好的患者才能接受TIPS术。本研究巧妙地运用了倾向性得分匹配法，得到了与TIPS组实验室指标相近的对照组，减少了患者本身疾病严重度对分析造成的偏移。本研究对于临床医生治疗反复腹水发作的患者有指导性意义，对于Chi1.d评分小于8分的患者应建议行TIPS术以减少AC1.F的发生。尽管本研究并未得出TIPS术对死亡率的影响，但由于本研究只收集了住院期间死亡率的数据，缺少了出院后的死亡率追踪，故而不能得出TIPS术对死亡率无影响的结论。另外，本研究入组的是西
22、方国家的肝硬化患者，以酒精性肝硬化为主，与东方国家患者的情况不相符，研究的结论在中国是否适用仍待进一步研究。03Cervantes-A1.varezEzVi1.atobaM,1.imon-deIaRosaN,eta1.1.ivertransp1.antationisbeneficia1.regard1.essofcirrhosisstageoracute-on-chronic1.iverfai1.uregrade:Asing1.e-centerexperience.Wor1.dJGastroentero1.2022Oct28;28(40):5881-5892.IF=5.374简述：该研究纳入了
23、235名经历过肝移植的肝硬化患者，其中11名代偿期肝硬化患者(CC)、129名失代偿期肝硬化患者(DC)、95名慢加急性肝衰竭患者(AC1.F),95名AC1.F患者中，40名AC1.F-I,33名AC1.F-2,22名AC1.F-3o在CC.DC、AC1.F三组人群基线比较中，AC1.F人群有更高的ME1.D-Na评分、胆红素和肌酊水平。研究发现：经历肝移植的AC1.F人群有更长的住院时间(P=0.O1.),以及感染相关并发症(P0.01)在AC1.F人群中，AC1.F-IxAC1.F-2.AC1.F-3人群的住院时间和经历，以及感染相关并发症没有差别。同时研究表明AC1.F.DC、CC三组
24、人群的1年和6年生存率在三组人群中没有差别。简评：该研究比较了代偿期、失代偿期肝硬化和慢加急性肝衰竭患者经过肝移植后的生存和结局，从而明确对比了不同疾病严重程度下肝移植的效果。另外，本研究在AC1.F人群中根据AC1.F分级探究了肝移植后的生存和结局，研究结果支持肝移植对于AC1.F-3级患者也是有效的。该研究的局限性在于该研究为回顾性单中心研究，且纳入的肝硬化患者基础病因多为自身免疫性肝病，其结果需要在前瞻性、多中心、大队列研究中进一步验证。04GaoS1Han1.Y,FanYC,WangK.Ear1.ypredictionmode1.forprognosisofpatientswithhe
25、patitis-B-virus-re1.atedacute-on-chronic1.iverfai1.urereceivedg1.ucocorticoidtherapy.EurJMedRes.2022;27(1.):248.IF=4.981简述：该研究纳入符合APAS1.标准的HBV-AC1.F患者，接受常规治疗组76人及附加糖皮质激素治疗组204人(其中训练队列136人、验证队列68人)，详尽分析了接受糖皮质激素治疗对HBV-AC1.F患者短期预后影响。结果显示，接受糖皮质激素治疗的HBV-AC1.F患者生存期明显优于未接受糖皮质激素治疗的患者，90天死亡率分别是42.16%和59.21%(
26、AO.01)。进一步对接受糖皮质激素组的短期预后进行分析，结果显示肝性脑病分级、INR、总胆红素、年龄和S1.RS状态是HBV-AC1.F患者接受激素治疗后90天内发生死亡的独立风险因素。基于上述独立风险因素，该研究进一步建立了预测90天死亡发生的模型，定义为HITAS评分，HITASscore=0.663HE+0.054XINR+0.003TBI1.0.03年龄+1.198XSIRS,评分模型低风险临界值为2.5,高风险临界值为3.47,并定义低死亡风险（HITAS评分2.5）,中等死亡风险（2.53,47）简评：HBV-AC1.F的短期死亡率极高，开发更有效的治疗HBV-AC1.F的方法是
27、非常必要的。该研究证明糖皮质激素在治疗HBV-AC1.F中可能有良好的疗效。接受糖皮质激素治疗的患者生存率明显高于未接受治疗的患者。同时，该研究建立了一个预测接受糖皮质激素治疗的HBV-AC1.F患者90天死亡率的无创模型H1.TAS评分。HITAS评分由5个独立预测因子构成：HE分期、INR、TBI1.年龄和SIRS状态。其预测价值明显优于ME1.D评分和CTP评分。使用2.5和3.47的临界值，HITAS评分确定了具有低、中、高死亡风险的患者。该模型可能用于识别对糖皮质激素治疗应答良好的HBV-AC1.F患者，该模型及设立的临界值能帮助肝病专科医生在患者入院时快速识别激素治疗受益人群，对改善HBV-AC1.F患者预后提供积极作用。但因该研究样本量小，一定程度上限制了其临床适用性。
