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1、2022剖宫产术后再次妊娠阴道分娩产前宣教和产程管理（全文）近年来，有剖宫产史再次妊娠的妇女人数逐年增加。剖宫产术后再次妊娠时存在瘢痕子宫妊娠、凶险性前置胎盘、子宫破裂等风险。对有剖宫产术后再次妊娠阴道试产（TO1.AC）意愿的孕妇必须在产前充分评估、具备阴道分娩适应症、规范的产时管理、具备相应的应急预案的前提下实施TO1.ACo01TO1.AC的适应证1、孕妇及家属有阴道分娩的意愿。2.有抢救剖宫产术后再次妊娠阴道分娩（VBAC）并发症的条件及相应的应急预案。3、既往有1次子宫下段横切口剖宫产史，且前次剖宫产手术顺利，切口无延裂，如期恢复，无晚期产后出血、产后感染等；除剖宫产切口外子宫无其他
2、手术瘢痕。4、妊娠已达41周或过期妊娠的孕妇应予引产以降低围产儿死亡率，及导致剖宫产率增高的胎粪吸入综合征的发生率（-A）。5.胎儿为头位。6、不存在前次剖宫产指征，也未出现新的剖宫产指征。7.2次分娩间隔18个月。8、B超检查子宫前壁下段肌层连续。9、估计胎儿体质量不足4000g。02.TO1.AC的禁忌证1、医疗单位不具备施行紧急剖宫产的条件。2、已有2次及以上子宫手术史。3、前次剖宫产术为古典式剖宫产术、子宫下段纵切口或T形切口。4.存在前次剖宫产指征。5、既往有子宫破裂史；或有穿透宫腔的子宫肌瘤剔除术史。6、前次剖宫产有子宫切口并发症。7 .超声检查胎盘附着于子宫瘢痕处。8 .估计胎儿
3、体质量为400Og或以上。9、不适宜阴道分娩的内外科合并症或产科并发症。03、提高VABC成功率的因素VABC成功因素： 有阴道分娩史、体质指数（BMI） 妊娠不足39周的自然临产 宫颈管消失、宫口扩张、孕妇年龄35岁 距前次剖宫产18个月04、剖宫产术后再次妊娠的产前宣教1、孕妇及家属应了解VBAC的利弊，及发生胎儿窘迫、子宫破裂等的紧急处理措施，利于做出分娩方式的选择。2、适宜的孕期营养及运动，合理控制孕期体质量，降低巨大儿发生率。05.分娩前的评估1、To1.AC前应充分评估，可提高TO1.AC的成功概率并减少并发症的发生。严格掌握并充分分析To1.AC的适应证及禁忌证。2、评估孕妇骨盆
4、情况、胎产式、胎方位、胎儿估计体质量等，是否存在头盆不称及生殖道畸形等。3、建议妊娠满36周开始超声评估子宫切口处肌层的连续性。4、建立本医院的剖宫产术后再次妊娠孕妇分娩方式的评估表及规范的VBAC知情同意书。06.分娩期的监护及管理1 .自然临产者1.备血、留置导尿，开放静脉通路，做好紧急剖宫产的术前准备。2、建议行持续电子胎儿监护。3、注意产妇主诉，监测生命体征变化、子宫下段是否存在压痛、血尿等情况。4、产程进展缓慢，尽量使用小剂量使用缩宫素。5、当产程停滞或胎头下降停滞时，可放宽剖宫产指征。6、应适当缩短第二产程才非除先兆子宫破裂必要时可行阴道手术助产。7、发现胎心异常、先兆子宫破裂或子
5、宫破裂等征象时应实施紧急剖宫产，尽快娩出胎儿，手术中请新生儿科医师到场协助抢救新生儿。2 .T01.AC的引产(1)引产前的准备评估母儿是否具备TO1.AC的适应证 充分向孕妇及家属交待母儿情况，并签署知情同意书 备血、留置导尿，开放静脉通路，做好紧急剖宫产的手术准备(2)引产方法的选择 水囊或小剂量缩宫素引产：缩宫素引产要特别注意剂量、宫缩强度、产程进展、胎头下降及母儿状态 前列腺素类药物：不建议使用，可增加子宫破裂的风险(3)引产过程中的注意事项： 应由专人监护和观察 持续电子胎儿监护 对孕妇持续监护 密切注意产程进展、胎头下降情况；尽量缩短第二产程 发现胎心异常、先兆子宫破裂或子宫破裂等征象应实施紧急剖宫产，尽快娩出胎儿，并做好新生儿复苏的准备3.分娩镇痛计划TO1.AC的孕妇应早期采用椎管内麻醉,尽量通过最小的剂量达到最佳的镇痛效果。使用分娩镇痛可增加产妇阴道分娩的信心，且不会增加TO1.AC产妇并发症的发生率，通常不会掩盖子宫破裂的症状和体征，但可增加第二产程延长和手术助产的风险。07、并发症及处理VBAC的主要并发症为先兆子宫破裂和子宫破裂，改善母儿结局的关键是尽早发现子宫破裂，及时处理。立即剖宫产终止5监测血红蛋白、红细胞压积变化情况监测子宫收缩及阴道流血情况般监测生命体征
