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1、2022急性假性结肠梗阻（全文）nWhattodowhentheco1.onisdoingnothing/急性假性结肠梗阻的病因难以捉摸，诊断需要排除机械性梗阻，包括肿瘤和肠扭转。尽管泛影葡胺灌肠CT可显示进行*性扩张的结肠,90%的病例可以通过内科治疗（新斯的明和肠镜减压）缓解。但对于疑似肠损害或穿孔或即将穿孔的患者，一旦决定手术，最安全、最保守的选择应该是次全结肠切除术。病例摘要男性，31岁，合并慢性酗酒，广泛性焦虑障碍和高血压病史，因晕厥后送往急诊。住院第7天腹部平片显示盲肠扩张至12Cm横结肠扩张至7cm,且远端结肠大小正常。腹部和盆腔CT证实盲肠、升结肠和横结肠扩张。结肠镜并未显示远
2、端梗阻但是发现结肠扩张，随后患者接受了右下腹小切口的开腹气孔状盲肠造口术，进而盲肠减压。术后第二天拔除鼻胃管，患者饮食计划缓慢推进。术后第五天的腹部平片显示没有结肠扩张。患者术后第七天出院。患者出院后第三个月因盲肠造口脱垂再次入院，又接受了沿造口圆切口的盲肠造口还纳以及回盲部切除，术后第二天出院。1、临床问题Ogi1.vie综合征（急性假性结肠梗阻）的临床表现?初始药物治疗如何选择？急性假性结肠梗阻的外科手术指征？2、背景大肠梗阻（1.BO）由机械性（恶的中瘤，憩室或缺血性狭窄，肠扭转）或非机械性因素引起。急性假性结肠梗阻（ACPO）或OgiIVie综合征是一种非机械性、功能性因素引起的1.B
3、O,且是需要进行排除性诊断。尽管确切的病理机制仍不明，通常认为是由于结肠自主神经系统的交感和副交感神经失衡引起1。ACPO通常发生在因其它原因住院的患者中,包括创伤、严重的心肺疾病、或者外科择期手术恢复的患者，尤其是活动受限或者使用阿片类治疗的患者2。ACPO的急性表现不同于慢性病因引起的腹痛,便秘和腹胀，这些不在此次讨论中的疾病包括结肠慢传输以其盆底出口障碍疾病。3临床表现与诊断ACPO在1948由HeneageOgi1.vie首次提出，以严重的结肠扩张为特征3,4。这是一种罕见疾病，美国的患病率为每100000例住院患者中有100例1,5。死亡率6%15%,伴有肠道缺血和穿孔者死亡率增加到
4、36%44%1.由于ACPO可能发生在病情严重的患者，术后患者，或者合并其他影响因素患者包括长期制动，高剂量阿片类药物，脓毒症以及电解质紊S1.,该病诊断较困难4。初始评估包括重点病史，体格检查以及实验室检查和诊断性影像检查2。患者可表现为腹部绞痛，恶心，呕吐以及腹胀。有些人可伴有便秘，而其他人会继续经历腹胀和腹泻1。典型的体格检查显示膨隆鼓胀的腹部。同时要完成实验室检查排除电解质紊乱、急性肾功能不全、白细胞增多症以及艰难梭菌感染。典型的腹部平片显示广泛的结肠扩张，且需要排除1.BO机械性因素如盲肠或者乙状结肠扭转。盲肠缺血及穿孔情况下立位胸片或左侧卧位腹部平片可显示气腹。尽管12Cm的结肠直
5、径是关注的因素,但和静态测量相比,结肠直径的变化能更好的反映药物治疗疗效和肠穿孔风险2,6。水溶性造影剂灌肠或水溶性直肠造影剂的腹部和盆腔CT扫描可能排除1.BO的机械性因素，尤其是恶性瘤、憩室狭窄或肠扭转4,6。直肠造影增强CT在分辨机械性和非机械性1.BO上有96%的敏感性和98%的特异性。低吹气量C02的内镜检查不推荐作为诊断工具，但是在影像学检查表明存在机械性梗阻因素的情况下建议使用。4、治疗方法药物治疗在无发热，腹部压痛或气腹情况下的初始治疗是纠正电解质紊乱，液体复苏，减少阿片类和抗胆碱能药物的使用，包括艰难梭菌的抗感染治疗2。应考虑下床活动以促进胃肠道活动和肠道休息。如果担心因回盲
6、瓣功能不全引起小肠和胃扩张可以考虑鼻胃管减压。需要完成一系列体格检查以及影像学检查评估疾病进展。如果症状持续超过48-72小时，需要考虑药物治疗或内镜减压以及直肠肛管置入。非手术治疗的成功率在20%92%4.新斯的明是一种短效胆碱酯酶抑制剂，在胃肠道中起副交感神经的作用卬。因其最主要的副作用是心动过缓，病人需要持续的心肺监护。阿托品要提前备好以防心动过缓出现，格隆漠钱可以减轻由新斯的明引起的唾液分泌过多和支气管痉挛5。尽管部分人推荐新斯的明持续静脉滴注，但通常做法是22.5mg单次剂量静脉给药5。最开始是中位起效时间是4分钟，作用持续20-30min4o新斯的明的初始成功率为60%94%,复发
7、率为031%1.z2o如果第一个3小时内没有出现初始起效或者患者出现周期性ACPo症状，需要给予第二剂量的新斯的明或者考虑内镜减压6。结肠镜减压通常用于有新斯的明禁忌的患者或者新斯的明药物治疗失败的患者。部分人认为和新斯的明相比，结肠镜减压是更好的一线选择。研究表明48%82%的ACPO患者在最初的结肠镜减压后治愈,相比之下只有19.9%的ACPO患者经过标准药物治疗后治愈。20%的患者需要24次结肠镜取得临床治愈。慢性阻塞性肺病、女性、以及转移癌被认为是治疗失败的独立危险因素2。尽管存在比较数据的限制，部分人支持在结肠镜减压的同期进行导管减压。鉴于患者无法完成肠道准备以及在已经扩张的结肠中充
8、气存在危险,在ACPO患者中使用结肠镜存在理论上增加的穿孔风险（最高达2%）1,2,4。但是，研究显示结肠镜的30天全因死亡率是8.4%,相比之下标准药物治疗是14.8%7o经皮内镜盲肠造口术（PEC）是无法耐受外科手术的一种选择，可以在清醒镇静下通过结肠镜和经皮指引下完成结肠减压2。如果证实存在结肠缺血，需要停止结肠镜，患者需要紧急送入手术室接受最终的外科手术治疗。CT引导下经皮盲肠造口是另一种非手术选择口。外科手术治疗ACPO的外科干预的指征是药物和内镜治疗失败或者一开始就表现出缺血或者穿孔指征的患者。需要进行一系列影像检查确定结肠扩张程度和盲肠直径4。尽管对于临床稳定没有缺血或者穿孔证据
9、的患者，继续超过48-72小时的药物治疗可能是安全的但是等待超过6天往往伴随着穿孔风险增加。非手术治疗失败但没有缺血或者穿孔需要肠切除表现的患者可从手术盲肠减压获益。因为扩张的盲肠很容易通过右下腹切口确认，在该部位可以行管式造屡或者缝合至切口皮肤的夕阖式盲肠造口术口。治疗前患者需要临床以及结肠镜确认结肠活力，因为减压时只能显露盲肠6。转流性回肠造口或者结肠造口是保守治疗失败以及没有结肠缺血或穿孔证据的患者的另一种选择。一项研究纳入因ACPO药物治疗失败而接受外科干预的129名患者,显示盲肠管式造瘦术的治疗成功率为100%,盲肠造口为95%,转流性回肠造口或者结肠造口为73%20盲肠管式造瘦术后
10、常见并发症包括导管周围漏，外科手术部位感染以其导管移位，盲肠造口和结肠伴式造口都会存在造口脱垂口。患者存在脓毒症、结肠缺血或结肠穿孔表现应紧急剖腹探查。根据术中情况，可以选择次全或全结肠切除术。盲肠可能因膨胀或局部缺血而出现浆膜撕裂，伴或不伴穿孔。需要根据远端结肠的存活状况决定右半结肠切除术或次全结肠切除术。ACPo患者接受开腹手术的死亡率在40%60%,因此开腹手术通常只用于即将穿孔、严重脓毒症或腹膜炎的患者1。ACPO的治疗需要充分考虑临床表现以及手术或手术治疗的选择。在结肠没有缺血坏死以及不需要切除结肠的情况下，开放性盲肠造口为紧急减压提供了创伤性更小的手术选择。5、评价和处理流程参考文
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16、性梗阻的处理急性结肠假性梗阻(AcuteCo1.onicPseudo-Obstruction,ACPO前文作者展示了收治的一例ACPO的年轻男子,严重的酒精戒断后发现有结肠扩张。患者进行了结肠镜检查排除远端梗阻，然后接受气孔状盲肠造口术。术后结肠扩张消退，患者顺利出院，但因盲肠造口脱垂再次入院，随后进行回盲切除术以还纳盲肠造口。作者对ACPO做了一个彻底的回顾，描述了流行病学、评估和治疗。虽然文献确实表明ACPO是罕见的，但它似乎在我们的外科服务中更为频繁出现。成功治疗的关键是初次评估和非手术治疗。一旦排除腹膜炎或脓毒症，第一步应排除远端梗阻。我偏好泛影葡胺灌肠造影或直肠内含造影剂的CTf或者
17、如果消化内科团队愿意，纤维内镜检查也可作为最终的治疗方法。然而,请不要忘记最重要的直肠指诊！请永远不要在你的消化内科同事之后诊断出低位直肠癌或肛管癌造成的梗阻。一旦远端机械性梗阻被排除，主要的治疗方法应为非手术治疗。本例中未使用新斯的明，但应用它可使多数病例成功治愈。若不能立即生效，可重复使用。无论是否使用肛管，初次和重复内镜减压也是必要的。在实施这些措施的同时，请记住要解决ACPO的危险因素，如电解质失衡、卧床和停用阿片类药物。正如作者所报道的，非手术治疗的成功率可超过90%o由于手术风险和相关死亡率的升高,手术应被视为ACPo患者的最后手段;只要没有即将穿孔或临床失代偿的迹象，应尽量保守治
18、疗。虽然绝大多数ACPo患者的非手术治疗是成功的，但对于疑似肠损害或穿孔或即将穿孔的患者，手术干预通常是必要的。与此病例相反，非手术治疗失败而需要盲肠造口术并不常见。若手术并非紧急，笔者会尽量在术前进行优化，包括营养补充和内科调整。由于手术风险和相关死亡率的增加，手术可被视为ACPo患者的最后手段。一旦决定手术，最安全、最保守的选择应该是次全结肠切除术。气孔状盲肠造口术确实可以为内镜检查创造条件，后者确保没有明显的肠缺血。然而，通过未行肠道准备的盲肠造口进行彻底的内窥镜检查是具有挑战性的。此外，扩张的盲肠和横结肠沿线的浆膜撕裂可能已经发生，或由于操作而导致的撕裂，均可能被忽视。在这些高危患者的初次手术中，不应遗漏早期缺血或即将发生的穿孔。他们没有足够的储备经受脓毒症或再手术，因此并发症包括死亡率将大大增加。ACPO的其他选择包括结肠造口术或回肠造口术。这些不太可能有帮助：如果病人的结肠不能排气或排粪，结肠可能无法减压。若有一个功能正常的回盲瓣，转流回肠造口术肯定会失败（这是在大多数结肠梗阻转流时需记住的在全结肠或结肠次全切除并建立回肠末端造口后，ACPO复发的可能性极小。幸运的是，在该病例中，结肠扩张得以解决，但患者因盲肠造口脱垂返院。尽管还纳切除可能是脱垂最好的修复，但由于ACPO的病因难以捉摸，考虑到大部分受累结肠仍留存，复发的风险仍然存在。
