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1、2022术后宫腔粘连的形成与预防措施（全文）概述粘连及其同义词Syneachiae（希腊语为延续）由器官之间的纤维粘连带组成，是术后常被低估的问题之一（图1）。图1:子宫输卵管造影时子宫内粘连（粘连）的经典图像1.iakakos等人发现，在开腹手术后，超过90%的患者和55%-100%的盆腔手术后的女性都存在粘连。腹膜创伤是导致粘连形成的开始（见图2a-b）。图2a图2b第二次腹腔镜检查时由于既往腹腔镜手术引起的腹膜损伤导致的术后粘连的典型外观在E1.1.is等人对29790名患者的一项大型研究中，发现35%的患者由于粘连相关疾病（ARD）而不得不再次住院治疗。超过22%的再入院发生在首次手术
2、后的一年内。外科临床粘连研究所（SCAR）指出妇科经腹手术在十年内的再入院率为5%40%的ADR患者再入院两到五次。总体表明大部分粘连患者没有临床症状。宫腔粘连（IUA）是指宫腔前后壁的纤维组织粘连带。IUA常继发于各种宫腔镜手术之后，粘膜下子宫肌瘤切除术后发生率为31.3%,子宫中隔切除术后6.7%,内膜息肉切除术后3.6%,阿什曼综合征术后尚不确定。JosephAsherman1889-1968提出2种类型的临床表现:1 .宫颈口狭窄或完全闭塞导致的闭经，伴随腔内子宫内膜萎缩;2 .腹痛，月经减少和继发性不孕为特征IUA。这两种表现都是在妊娠激素影响下子宫腔创伤后发生的子宫内膜病变，所引起
3、异常子宫出血，但前者更为明显。宫内伤口愈合的时间取决于患者体质及手术的类型。86%的子宫内膜息肉切除术后是可以完全愈合的，粘连分解术后完全愈合率67%,子宫颈成形术19%和子宫肌瘤切除术18%o子宫颈成形术和粘连分解术分别导致88%和76%的新发粘连，而肌瘤切除术占40%,内膜息肉切除术后未发现新增粘连。总体而言，与没有新增粘连的女性相比，患有新生IUA的女性在子宫内膜完整性方面确实存在缺陷。Yang等人得出结论，息肉切除术和肌瘤切除术后完全愈合时间在一到三个月不等。术后粘连的临床意义腹腔镜手术术后并发症取决于受粘连的器官，大多数情况下粘连的位置将决定慢性盆腔疼痛、肠梗阻或不孕症等表现。粘连相
4、关性疾病增加了手术进腹难度及手术风险。宫腔镜手术对于月经异常（闭经、月经过多、不规则出血）的患者，在服用口服避孕药或激素治疗好转后，可能会掩盖盆腔疼痛和痛经的症状，生殖结局较差，IUA的女性复发性流产发生率为5%-39%o一个出乎意料但非常严重的问题是可能引起胎盘植入、早产的风险，甚至子宫切除可能。预防宫腔镜手术中的粘连1宫内节育器（IUCD）在文献中，没有证据表明IUCD阻止IUA的形成。IUCD的物理屏障尚未得到证实，因为通常情况下子宫腔前后壁是贴合的，IUCD仅在局部位置起到防止粘连的作用。这意味着小的T形IUCD几乎没有影响。IUCD的外观应该占据整个宫腔。IUCD的另一个作用是，作为
5、异物，它在子宫内膜中产生炎症反应，导致对受损子宫内膜表面再定植的负面影响。含孕酮的IUCD可抑制子宫内膜，因此不应使用。在重大宫腔镜手术，如粘连分解术，子宫中隔切除术或子宫肌瘤切除术后盲目引入IUCD是感染和穿孔的主要风险。唯一的小型随机对照试验没有显示仅使用IUCD和激素疗法或单独使用激素疗法之间的差异。ISGE建议：没有证据表明IUCD确实减少了IUA的形成。2屏障透明质酸凝胶和聚环氧乙烷-竣甲基纤维素钠凝胶的有效性已通过五项随机研究进行了评估，这些研究已在多项荟萃分析中进行了综述。没有证据表明宫腔镜手术后使用屏障凝胶对胚胎安全性或临床妊娠的结局有影响。宫腔镜术后使用凝胶可降低3个月内新发
6、粘连的发生率。在宫腔镜手术使用凝胶后，AFSII期（中度）粘连和III期（严重）粘连减少（均为极低质量证据）。ISGE建议：妇科医生可以使用凝胶屏障，可以减少新粘连的形成，但术后应用屏障凝胶不能提高妊娠率或活产率。科医生应告知患者，在宫腔镜手术中使用屏障后，不能提高妊娠率或出生率。3药物随机研究没有证据表明雌激素确实可以预防IUAo自1964年首次使用雌激素以来，已经提出了几种方案来促进粘连溶解后子宫内膜上皮再生。没有关于治疗的理想剂量和时长的数据。术前应用雌激素可以优化子宫内膜生长；然而，缺乏其有效性的证据。此外，在考虑其使用时，应考虑激素治疗（恶心、血栓栓塞性疾病等）的不良反应。ISGE建
7、议：妇科医生应告知患者，宫腔镜手术后使用雌激素治疗缺乏科学证据，也不推荐在使用类固醇（如地塞米松、氢化可的松和泼尼松龙）预防粘连形成，可能发生一系列副作用。一些病例报告描述了使用其他药物（阿司匹林、枸椽酸西地那非和硝酸甘油）促进子宫内膜修复。目前没有证据确定其有效性。手术技巧和设备冷刀：是处理粘连比较理想的手术器械，医生在直视病变外观的情况下，由于没有热辐射，可以减少对正常子宫内膜的损伤。袖珍宫腔镜（管腔直径3.8毫米）评估子宫腔而无需宫颈扩张，可在门诊治疗IUA而无需麻醉或镇静。单极电切环可能造成深度达06毫米的附带损伤，延长了子宫内膜的恢复的时间。阴离子性膨胀介质是必须的，但可能存在膨胀液
8、引起等并发症。这些器械的外径为27至25Fr,宫颈扩张的直径分别为10-8Hegarz需要全身麻醉。双极能量：两极之间的距离被减小，电流的瓦数也减小了。电流在直观视野内发挥作用，对所治疗组织和周围组织的深度破坏较少。激光：唯一可用的激光器是Nd-YAG和二极管激光系统，当热量扩散到组织中，引起深度达一厘米的热损伤。纤维非常脆弱，更换成本高昂。它可以通过袖珍内窥镜使用，可以在没有麻醉或镇静的情况下使用。粉碎器械：这些仪器不需要电能，因此不存在对周围组织的破坏。在息肉切除术中可以更快地恢复子宫内膜。外径为26Fr的第一代粉碎机确实需要全身麻醉，而新一代外径为19Fr的粉碎器可以在没有麻醉的情况下为
9、多次分娩的患者进行门诊手术。腹腔镜开腹术和无气腹腔镜手术中粘连的预防A)手术技术方面1 .手术操作预防粘连的前提是尽量减少对各种组织的创伤，尤其是对腹膜的损伤，最大限度地降低感染风险，实现最佳止血效果，并避免滑石粉等异物污染，从而减少粘连的发生。遵循哈尔斯泰德原则(TheHa1.stedianprincip1.es):对轻柔组织细致周到的止血以防止出血和组织缺血。到目前为止，腹腔镜方法通常优于剖腹手术，但在随机对照试验中缺乏强有力的证据。2 .血液关于血液在腹腔中的重要性和粘连形成，缺乏随机对照试验。然而，动物研究表明，手术时留在腹腔中的血液是诱导粘连形成的因素。手术结束时，应使用乳酸林格氏液
10、冲洗腹腔。如果将肝素（5.000IU/Iit）添加到乳酸林格氏液中，因为凝块形成减少，血液更容易被吸出。没有腹膜损伤时，小血凝块不会增加粘连形成，而大凝血块可以增加粘连形成。ISGE建议：在精心设计的动物病例对照研究中，有充分的证据表明，减少腹部手术出血会减少粘连的形成。3 .网片和缝合线材料没有随机试验将网片或缝线与粘连的形成进行比较。将网片暴露在腹腔（未被腹膜覆盖）会增加组织粘附在网状物上的风险，并有导致肠梗阻的风险。对于暴露的倒刺整合线也是如此。缝合材料暴露或缝扎过紧引起缺血可能增加粘连形成。ISGE建议：妇科医生应覆盖所有网状物和带刺的缝合线。建议使用单纤维可吸收缝合线。4 .设备超声
11、波和激光能量可最大限度地减少组织损伤。单极能量由于在到达返回电极的途中通过组织而最有可能造成更多的组织损伤。B）调节腹膜环境用于充气和维持气腹的二氧化碳气体影响整个腹腔。来自人体小型试验的证据表明，改用二氧化碳与10%一氧化二氮和4%氧气的混合物可以减少粘连。一项针对44名接受腹腔镜子宫内膜异位症手术的女性的试验研究表明，粘连形成显着减少（P0.0005）,但研究组的患者还使用了地塞米松、肝素等药物，并且监测腹部的湿度和温度。C）局部药物1 .液体屏障（乳酸林格氏、盐水、哈特曼溶液）临床试验的荟萃分析表明，在剖腹手术和腹腔镜检查中，液体屏障不能防止粘连形成。这是由于腹膜以30-60m1./h的
12、速度快速吸收液体,导致液体在24-48小时内消失。这个时间跨度太短，无法有效防止粘连形成。ISGE不建议使用液体屏障来防止粘连形成。2 .凝胶屏障：透明质酸透明质酸凝胶Endo（自动交联透明质酸，北欧制药公司，都柏林爰尔兰）由于其粘附性和在治疗表面上的长时间停留，因此适用于防止腹部手术中形成粘连。ISGE建议：推荐在腹腔镜术后使用透明质酸凝胶预防子宫肌瘤术后粘连。在开放手术中使用Sepracoat（国外的一种防粘连液体）。3 .药物非苗体抗炎药酮咯酸已经显示出一些证据来防止动物粘连。地塞米松联合羟甲基甲硫版（腹膜抗感染剂）已在126例显微外科手术患者中进行了测试，并在3-6个月后通过第二次腹腔
13、镜检查进行了评估（见图3）。在对照组中，19%的患者怀孕而治疗组的患者为40%p0.02）。治疗组粘附评分改善23.3,对照组改善10.2。图3:第二次腹腔镜检查：白色箭头使用屏障防粘连剂后，肌瘤切除后仅轻微的薄粘连。蓝色箭头：使用Vicry1.1可吸收缝合线进行腹腔镜子宫肌瘤切除术时缺血外观表现。众所周知，粘连是手术后常见的并发症，有时会导致ARDo精湛的手术技术是最大限度地减少术后粘连形成的关键因素。坚持循证医学（EBM）非常重要。EBM是医师的临床专业知识-患者的价值观及期望的整合，术后粘连形成引起的ARD重要的是坚持EBM的“二探，并在我们的诊断中整合最佳可用的外部临床证据，以帮助患者
14、获得最佳治疗方式及最低的医疗成本。EBM指出了证据的层次结构，以便每个妇科医生可以做出她/他的具体临床决定。患者的价值观和期望可以是多重的，但从本质上讲，无论是不孕症还是腹部不适和疼痛，这些将是解决患者问题的临时方案。在宫腔镜手术中，冷器械，剪刀和粉碎器对子宫内膜的干扰最小。在预防IUA时，术后6周月经干净后在门诊进行第二次宫腔镜检查是必要的。术后透明质酸凝胶的应用有益，目前还没有证据表明在绝经前给予雌激素有效预防粘连，特别是子宫内膜萎缩的患者。关于开放手术、腹腔镜手术和无气腹腔镜手术，细致的手术技术至关重要。应尽量避免出血，使用适当的缝合线不要把倒刺线留在腹腔。基于透明质酸的凝胶屏障（透明质
15、酸凝胶End。或Intercoat）被证明对防止粘附有益，防粘连薄膜如INTERCEED同样可以预防粘连。使用NSAID预防疼痛或皮质类固醇预防术后恶心已经是手术后的主要手段。将腹腔镜气体改变为二氧化碳+10%一氧化二氮+4%氧气的混合物可能是未来的新选择，因为这是防止粘连的简单方法，但需要进一步的研究来提供有关功效和安全性的更强数据。【参考文献】：1 .E1.1.isD.MoranBJ,ThompsonJNeta1.:Adhesion-re1.atedhospita1.readmissionsafterabdomina1.andpe1.vicsurgery:aretrospectivecoh
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