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1、2022版甲亢指南解读：甲亢进行规范化药物治疗（全文）甲状腺功能亢进症（简称甲亢）治疗的主要方法有药物治疗、1311治疗和手术治疗，其中，抗甲状腺药物（ATDs）疗效肯定，且不会造成永久性甲状腺功能减退，经济适用性高，是甲亢治疗过程中最为常用的方案。近日，中国甲状腺功能亢进症和其它原因所致甲状腺毒症诊治指南（后文简称指南）重磅发布，该指南对甲亢的规范化诊疗具有良好的借鉴意义。MMI:ATDs治疗的一般首选药物ATDs自20世纪40年代引入临床应用,至今仍是治疗甲亢的主要方法之-,其可通过降低甲状腺激素水平，改善甲状腺功能亢进状态，促进失调的免疫功能恢复正常。ATDs的适用范围广泛，可用于初发的
2、Graves病（GD）患者、甲亢手术前、1311治疗前和治疗后阶段。此次甲亢指南更新,对优先选择ATDs的情况进行了详细说明,并新增ATDs禁忌证内容：A优先采用ATDs治疗：甲亢病情较轻、甲状腺肿大不明显、促甲状腺激素受体抗体（TRAb）阴性或滴度轻度升高的GD患者；老年或因其他疾病身体状况较差不能耐受手术，或预期生存时间较短者；手术后复发或既往有颈部手术史又不宜行1311治疗者；胺碘酮导致的甲状腺毒症1型患者；需要在短期内迅速控制甲状腺功能者。ATDs禁忌证：应用ATDs前白细胞总数3.01.091.中性粒细胞绝对计数1.51.O91.或肝脏转氨酶水平超过参考值上限3倍时慎用、超过5倍时尽
3、量避免应用ATDsoATDs包括咪嘤类和硫眼类，代表药物分别为甲硫咪陛(MMI)和丙硫氧嚓陡(PTU),作用机制均是通过抑制甲状腺过氧化物酶而抑制甲状腺激素的合成。相较于PTU,MMI临床虽为等效剂量使用,但MMI半衰期更长，临床实际效果强于PTU,而且可每天一次服药，更方便。2016版美国甲状腺学会(ATA)指南2和2018版欧洲甲状腺学会(ETA)指南3均推荐,除特殊情况外，GD患者ATDs治疗首选MMIo2022版中国甲亢指南在此次更新中首次强调，采用ATDs治疗时一般首选MMI1除了妊娠早期，治疗甲状腺危象时，对MMI反应差又不愿意接受1311和手术治疗推荐选用PTU外。此外，新甲亢指
4、南新增儿童和青少年GD患者的管理内容，并指出ATDs治疗是初诊儿童和青少年GD患者的一线治疗,药物首选MMIo治疗剂量：个体化、动态化调整是关键初始大剂量，之后减量和维持是ATDs治疗遵循的基本原则，但在临床实际应用过程中，由于存在个体差异，ATDs的起始剂量、减量速度、维持剂量和总疗程很难统一和标准化。相较于2007版甲亢指南，新版指南从临床实际问题出发，本着实用性和先进性的原则，对ATDs的治疗剂量和调整时机提出了更具体的建议：A初始剂量新版指南建议的ATDs初始剂量更低其中MMI一般为1030mgd（|0版指南为3045mg/d）,可单次或分次服用PTU一般为IOO300mg/d（旧版指
5、南为300-450mg/d）,分次服用。ATDs具体初始剂量需根据患者甲亢的严重程度进一步确定，MMI初始剂量可参考美国ATA指南：FT4超过正常值上限11.5倍：510mg;1.52倍：1020mg;23倍：3040mgoA减量期剂量通常在初始治疗1个月检测甲状腺功能，如果FT3、FT4下降至接近或达到正常范围进入减量期,MMI可减少5-10mg/d,或PTU可减少50100mgdoA维持期剂量相较于2007版指南新版指南明确了进入维持量期的时机,即TSH、FT3、FT4正常时。MMI减量至5mg/d,PTU减量至50100mg/d,可延长随访时间，待甲状腺功能维持正常再减量，以维持TSH正
6、常的最小剂量维持治疗。注意若在随访过程中出现TSH降低或FT3、FT4升高，可延长治疗或增加ATDs剂量，或重新开始治疗。GD甲亢患者在经过系统的ATDs治疗，停药后血清TSH.FT3、FT4维持在正常水平1年以上,称为GD缓解;而在病情缓解后，甲亢又有反复,称为复发。ATDs最大的缺点是停药后复发率高，短期治疗甲状腺功能正常后停药几乎全部复发，但经一定时间的系统治疗，停药后有相当一部分甲亢患者可缓解。我国的一项前瞻性研究4,旨在评估第二次ATDs治疗后的长期缓解率,纳入128例已完成第一次常规ATDs治疗的复发性GD患者并给与MMI治疗。当MM1.减量至2.5mg/d时，将患者随机分为两组：
7、第1组治疗5个月后停药；第2组治疗5个月后减量为2.5mg隔天给药,继续治疗5个月后停药（中位治疗时间20个月工停药后随访48个月，随访结束时，第2组患者甲亢缓解率84.62%,显著高于第1组（66.67%）,提示小剂量、长疗程系统治疗可提高GD缓解率。旧版甲亢指南建议，ATDs治疗总疗程一般为1218个月，与2016版ATA指南和2018版ETA指南相同。近几年随着临床证据的积累，2022版中国甲亢指南对此作出了更新首次提出ATDS标准疗程可达24个月，强调ATDs治疗的长疗程。指南建议：ATDs治疗疗程一般为1824个月，持续低剂量MMI治疗能够提高甲亢缓解率。(强推荐，低质量证据)停药时
8、机：TRAb阴性或出现药物不良反应时可考虑旧版指南认为，停药时甲状腺刺激抗体(TSAb)阴性者停药后复发率低，但TSAb测定条件复杂，尚未在临床广泛使用。目前，临床上尚没有很好的停药时预测缓解指标。2006年一项来自意大利的研究5,旨在分析MMI治疗时和停药后血清TRAb浓度与甲亢复发之间的相关性，对58名GD患者血清TRAb水平进行回顾性定量分析发现，MMI治疗结束时血清TRAb浓度与甲亢患者百分比存在显著正相关(r:0.56;P0.001)z与甲亢出现复发时间存在显著负相关(r:-0.38;P=0.03),其中4名低滴度TRAb(TRAb0.9UI/1.)患者在整个随访期间甲状腺功能始终维
9、持正常，提示TRAb或可作为MM1.治疗结局的预测指标。随着临床证据的积累,TRAb作为停药时预测缓解指标的观点逐渐被认可。2016版ATA指南和2018版ETA指南均认为,MMI持续用药1218个月,当TRAb和TSH水平正常时可考虑停药。2022版中国甲亢指南对此作出明确建议：疗程足够、TRAb阴性、小剂量ATDs维持TSH正常,常为停药的指征，预示缓解可能大。（强推荐，低质量证据）此外，除病情好转时考虑停药，当出现确由ATDS导致的严重皮肤过敏反应、粒细胞缺乏症（白细胞总数3.01.091.或中性粒细胞绝对计数1.51091.严重肝损伤、血管炎时，也应停用ATDs,避免对患者造成进一步的
10、损害。转诊治疗建议6基层医疗卫生机构可承担甲亢的初步诊断、治疗及长期随访管理工作，能够识别出不宜在基层诊治的甲亢患者并及时转诊。当患者出现ATDs严重不良反应、甲状腺危象和低钾性周期性麻痹等危急情况，需紧急转诊上级医院。转运前应完成相应的紧急医疗处理，严密监测患者生命体征,病情稳定后实施转诊，以预防不良后果发生。对于不能明确病因诊断、ATDS治疗效果不佳需要调整治疗方案、需要1311治疗/手术治疗、妊娠期甲亢、甲亢性心脏病、需明确性质的甲状腺结节、甲亢症状加重或合并其他疾病的患者，需要普通转诊。总结2022新版甲亢指南药物治疗更新要点中，强调MMI为ATDs治疗的一般首选药物，首次提出ATDs
11、标准疗程可达18-24个月，并对ATDs的治疗剂量调整、停药时机等内容作出进一步阐述，为医者的临床工作提供了切实的参考价值。相信ATDS的规范化用药，将会惠及更多甲亢患者。参考文献：1. 中国甲状腺功能亢进症和其它原因所致甲状腺毒症诊治指南几中华内分泌代谢杂志，2022,38(08):58-106.2. RossDS,eta1.Thyroid.2016OCt26QO):1343-1421.3. Kaha1.yGJ,eta1.EurThyroidJ.2018;7(4):167-186.4. 1.iuX,eta1.EurJEndocrino1.2015Mar;172(3):321-6.5. Care1.1.aC,eta1.Thyroid.2006Mar;16(3):295-302.6. 甲状腺功能亢进症基层诊疗指南(2019年)J.中华全科医师杂志,2019z18(12):1118-1128.
