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1、2022老年人心血管疾病合并神经精神疾病的多重用药（全文）人口老龄化是我国重大的社会问题，预计在未来20年中仍将持续快速增长。老年人常同时患有多种慢性疾病，共病发生率高，我国42%的老年人同时患有两种及以上疾病，共病易导致多重用药。由于老年人自身病理生理学的改变，更易发生药物不良反应。同时，我国老年人在治疗中常多药合用，显著增加了药物不良反应、不良药物相互作用的发生率，甚至可能导致更严重的后果。在共病中，心血管系统疾病合并神经精神疾病是老年人较为常见、也是涉及多重用药较多的疾病组合。故本文针对老年人心血管疾病合并神经精神疾病多重用药进行分享，为广大医师、药师在临床安全用药时提供参考。心血管疾病
2、状态下的潜在不适当用药见表1,神经精神疾病状态下的潜在不适当用药见表2o表1老年人心血管疾病状态下潜在不适当用药疾病状态潜柝不适当用药用药风险点使用建议证据质量推荐强度心力受竭地尔硫求液体潴留，加重心力衰竭避免使用2级强维拉帕米液体潴留，加重心力衰竭避免使用4级弱西洛他哇液体潴留，加重心力衰竭避免使用I级强高血乐硝笨地平（常释剂型）心肌梗死或脑卒中风险增加谨慎使用2级强可乐定体位性低血压、心动过缓、晕厥避免使用2级强房颤普鲁K因胺低血乐谨慎使用2级强表2老年人神经精神疾病状态下的潜在不适当用药疾病状态潜再不适当用药用药风险点使用建议证据质敢推荐强度抑郁、焦虑、精神分裂等精神疾病阿米甘林心脏毒性
3、避免使用I被息多塞平心脏毒性和低血压避免使用2级强氧氟平心脏毒性和低血压代谢并常、认知功能障避免使用2级强奥氟平碍、锥体外系和抗胆碱能不良反应诵慎使用I级强奋乃静增加精神病患者的死亡风险谨慎使用4级弱痴呆或认知功能受氯丙嗪劳技西汴体位性低血压中枢神经系统不决影响谨慎使用避免使用2级I级强强损（认知障碍、说妄）避免用于痴呆患并行为异常的蟀植平增加痴呆患者的肺血管治疗，仅在非药物治疗失败或I级失眠意外及死亡风险增加痴呆患占的脑血管意外及死亡风险镇静时间延长、嗜睡患者对H己及他人造成威胁时应用避免用于痴呆患者行为异常的治疗，仅在药物治疗失败或患各对自己及他人造成威胁时应用避免使用，可调整为佐四克隆强
4、利培雨2级艾司畦仑2级哇毗坦强帕金森病利培丽加Ig帕金森病症状避免使用2级强美托洛尔加重帕金森症状谛慎使用1级弱心血管系统和神经精神系统药物中，相互作用风险严重性等级较高的联合用药组合引起的最常见的风险结局包括：出血事件、横纹肌溶解、QT间期延长、中枢神经系统过度抑制。一.出血事件相关风险及处理心血管疾病和神经精神系统疾病治疗药物中，有出血风险的药物联用组合主要包括：抗血小板药物（如阿司匹林、氯口比格雷、替格瑞洛等），抗凝药物（如华法林、利伐沙班、艾多沙班等），5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI,如西Si普兰、度洛西汀等），抗心律失常药物（如胺碘酮、维拉帕米、地尔硫草等）之间的联合用药，常见于急
5、性冠脉综合征(ACS)或心房颤动(简称房颤)合并抑郁、缺血性脑卒中合并房颤。01.ACS或房颤合并抑郁(1)抗血小板药和抗凝药在ACS二级预防及房颤治疗中的应用对于ACS的二级预防，主要使用抗血小板药物治疗；房颤合并血栓高危因素患者需使用华法林进行抗凝，以预防血栓事件。(2)SSR1.在老年抑郁症治疗中的应用艾司西儆普兰、西酥普兰、氟西汀、氟伏沙明、帕罗西汀、舍曲林为代表的选择性SSR1.用于老年患者较为安全，是优先推荐的治疗药物。(3)抗血小板药/抗凝药与SSRI联用的处理意见SSRI与华法林联用时，需要做好凝血功能国际标准化比值(INR)日常检测及胃肠道出血事件的预防与教育。SSR1.与阿
6、司匹林、氯口比格雷联用时需要对消化道出血风险保持谨慎，必要时可给予胃黏膜保护剂。纠正出血危险因素是减少出血事件的关键，如维持收缩压在合理范围、限制饮酒、避免非必要的糖皮质激素、非苗体类抗炎药物的使用，详见表3o02、缺血性脑卒中合并房颤（1）阿司匹林或氯叱格雷在缺血性脑卒中二级预防中的应用阿司匹林或氯毗格雷是缺血性脑卒中的二级预防中最常用的药物，多用于长期治疗。（2）新型口服抗凝药在房颤患者预防血栓事件中的应用欧洲心脏病协会房颤血栓危险度评分（CHA2DS2-VASC）存在血栓高危风险的房颤患者需要使用抗凝药物预防血栓发生风险。（3）抗血栓药物与抗凝药物联用处理意见建议单用新型口服抗凝药（如利
7、伐沙班、艾多沙班等）进行血栓预防，加强出血风险监测，以减少出血事件风险。详见表3o表3出血事件相关风险和处理疾病（治疗用药）疾病（治疗用药）药物联用风修严术程度级别（IeXiCOmP分级）处理意见ACS（氯毗格需啊司匹林）抑郁(SSRI)未评级谨慎联用，注意预防消化道出血房颤（华法林）抑傕(SSRI)D谭慎联用，注意预防消化道出血缺血性脑卒中（阿司四林/房颤（利伐沙班/艾多单用利伐沙班或艾多沙班氯吐格古）沙班）D注：ACS急性冠脉综合征：SSRI5控色胺再摄取抑制剂二、横纹肌溶解及处理心血管疾病和神经精神系统疾病治疗药物中，有横纹肌溶解风险的药物主要为他汀类降脂药物，当它们与上述系统中CYP3
8、A4抑制剂合用时，会增加横纹肌溶解的风险。该类药物联合用药常见于高血压合并ACS或脑卒中的二级预防状态、房颤合并ACS或脑卒中的二级预防状态。O1.高血压合并ACS或脑卒中的二级预防状态(1)氨氮地平在老年高血压治疗中的应用钙通道阻滞剂在下列老年人高血压特定情况下作为首选推荐，如左心室肥厚、无症状动脉粥样硬化、心绞痛、外周动脉疾病、单纯收缩期高血压和代谢综合征。(2)他汀类药物在ACS或脑卒中二级预防中的应用在ACS二级预防中的应用，推荐启动并坚持长期使用他汀类药物。在脑卒中的二级预防中，患者一旦确诊为缺血性脑卒中/短暂性脑缺血发作(TIA),均属于动脉粥样硬化性心血管疾病的极高危人群，无论病
9、因是否为动脉粥样硬化、胆固醇水平是否正常，均建议使用他汀类药物治疗以降低血管性事件复发风险；而对于有脑出血病史的缺血性脑卒中患者，应权衡风险和获益合理使用他汀类药物。(3)氨氯地平与他汀类药物联用处理意见当高血压合并ACS或脑卒中二级预防时，如血压控制较好，不建议随意更换降压药物，可保留氨氮地平，选择相互作用较小的他汀类药物如氟伐他汀、普伐他汀、匹伐他汀、瑞舒伐他汀，或限制洛伐他汀及辛伐他汀的剂量；洛伐他汀和辛伐他汀最大剂量不超过20mg/d,阿托伐他汀可不换药，密切监测肌肉毒性反应，详见表4。02.房颤合并ACS或脑卒中的二级预防状态(1)地尔硫草、维拉帕米和胺碘酮在房颤治疗中的应用房颤患者
10、推荐受体阻滞剂和非二氢毗咤类钙通道阻滞剂用于无心力衰竭和低血压患者的急性期心室率控制以及长期治疗。胺碘酮主要用于房颤的复律治疗。(2)房颤治疗药物与他汀类药物联用的处理意见鉴于在房颤患者中，维拉帕米、地尔硫草或胺碘酮的重要性，不建议换用其他药物。优先选择相互作用较小的HMG-CoA还原酶抑制剂如氟伐他汀、普伐他汀、匹伐他汀和瑞舒伐他汀，或限制洛伐他汀及辛伐他汀的剂量。合用胺碘酮时，洛伐他汀成人剂量限制40mg/d、辛伐他汀20mg/d,其他剂量限制参见表4。用药期间注意监测肌肉毒性反应(如肌痛、肝功能异常、横纹肌溶解)。详见表4。表4横纹肌溶解风险和处理药物或用风险严疾病（治疗药物）疾病（治疗
11、药物）球程度级别（Iexicomp分级）处理意见改用械伐他订.普伐他订、匹伐他汀或瑙舒伐他高血乐（氨班地平）ACS或脑卒中（洛伐他汀）C汀，或限制洛伐他汀IOmgd,公大剂股不断过20m&d密切监测肌肉毒性反应改用显伐他打、普伐他汀、匹伐他汀或瑞舒伐他ACS或脑卒中（卒伐他汀）D汀，或IM制伐他汀木植过20m0d0密切歌浦肌肉矗性反应ACS或脑卒中（阿托伐他汀）C密切猿渊肌肉毒性反应改用械伐他汀、普伐他汀、兀伐他汀或瑞好伐他居颉（维拉帕米）ACS或脑卒中（洛伐他汀）DJJ.或眼制洛伐他汀剂量不超过20mgd惭切监泅肌肉母性反应改用氯伐他汀、杵伐他泞、兀伐他汀或瑞舒伐他ACS或脑卒中（室伐他汀）
12、Di.或限制学伐他汀剂后不超过20mWd.密切监利肌肉毒性反应ACS或脑卒中（阿托伐他汀）D密切监测肌肉毒性反应改用械伐他汀、普伐他汀、匹伐他汀或瑞舒伐他房蹶（地尔流草）ACS或脑卒中（洛伐他汀）D汀，或奴制洛伐他汀IOmgd最大剂量不超过20mfrd,辛伐他汀不超过Iomg/5同时地尔硫播应限制在240mg/d改用斌伐他汀、普伐他汀、匹伐他汀或瑞舒伐他ACS或Itt卒中（辛伐他汀）D汀,或限制宰伐他汀用敏.最大剂质不超过20mg/d：同时触尔植草应限制住240mg/d房IR（胺碘酮）ACS或脑卒中（阿托伐他汀）ACS或脑卒中（洛伐他汀）C密切监测肌肉毒性反应合用股碘府时.洛伐他汀成人剂量限制
13、在40Dmg/d,密切监测肌肉毒性ACS或脑卒中（辛伐他汀）D合用服碘用时,华伐他汀成人剂量限制在40mg/d.左切监测肌肉毒性ACS或脑卒中（阿托伐他汀）C密切监漓肌肉毒性反应注：ACS急性冠脓综合征三.长QT综合征及处理心血管与神经精神系统疾病治疗药物中，可能引起QT间期延长的常见药物主要包括：胺碘酮、奥氮平、艾司西配普兰、氟哌咤醇、利培酮、嗟硫平、索他洛尔。上述药物联合使用将增加长QT综合征的风险。该类药物联合用药常见于：痴呆伴精神行为症状合并房颤、抑郁合并房颤。(1)奥氮平、利培酮、喋硫平和氟哌咤醇在痴呆伴精神行为症状治疗中的应用奥氮平、利培酮和瞳硫平主要用于有严重精神行为症状的老年痴
14、呆患者，对痴呆患者的精神病样症状，如幻觉、妄想、冲动、攻击行为和激越症状有可靠的疗效。奥氮平和利培酮疗效优于喽硫平，但嗤硫平的不良反应相对较轻。(2)胺碘酮和索他洛尔在房颤治疗中的应用胺碘酮和索他洛尔主要用于房颤和心肌梗死后的药物复律。胺碘酮在房颤的复律中居于核心地位，而索他洛尔则处于辅助地位。普罗帕酮在房颤的复律中可以和胺碘酮替换，但是该药对于基础有缺血性或结构性心脏病的患者，会增加其远期死亡率。(3)痴呆伴精神行为症状治疗药物与房颤治疗药物联用的处理意见当患者有缺血性或结构性心脏病时，建议胺碘酮和睦硫平/氟哌咤醇/奥氮平/利培酮谨慎合用,监测心电图QT间期；当患者无缺血性心脏病以及结构性心
15、脏病时，建议调整至普罗帕酮复律，以避免QT间期延长的风险，详见表5o(1)艾司西酥普兰、嗟硫平、利培酮、奥氮平在老年抑郁治疗中的应用艾司西猷普兰为老年抑郁一线用药，用于老年患者较为安全。瞳硫平、利培酮、奥氮平等非典型抗精神病药不作为抑郁的一线用药，主要在多种常用抗抑郁药失败后考虑使用。对于重性抑郁，非典型抗精神病药用于抗抑郁药单药治疗效果不佳的非精神病性患者的辅助治疗。(2)抑郁治疗药物和房颤治疗药物联用的处理意见当患者有缺血性或结构性心脏病时，建议胺碘酮与艾司西酸普兰、e硫平、利培酮、奥氮平谨慎合用，监测心电图QT间期；当患者无缺血性心脏病以及结构性心脏病时，建议调整至普罗帕酮复律，以避免Q
16、T间期延长的风险。详见表5。表5长QT综合征风险及处理药物联用风险严疾病（治疗药物）疾病（治疗药物）理程度级别（Iexicomp分级）处理意见房颤（胺碘用）痴呆伴精神行为症状（噬硫平）X痴呆伴精神行为症状（氟哌鸵醇）D痴呆伴精神行为症状（奥氨平）D痴呆伴精神行为症状（利培S1.）D房颜（索他洛尔）痴呆伴精神行为症状（嚎硫平）D痴呆伴精神行为症状（痴赈咤醉）D基础存在缺血性或痴呆伴精神行为症状（奥氮平）D结构性心脏病时，痴呆伴精神行为症状（利培酮）D谨慎合用；若无上房颤（股碘酮）抑郁（艾司西酸普兰）D述基础疾病,胺碘抑郁（咋硫平）X酮更换为普罗帕酮抑郁（利培酮）D抑郁（奥氮平）D房颤（索他洛尔）
17、抑郁（艾司西就普兰）D抑郁（嚎硫平）D抑郁（利培酮）D抑郁（奥屈平）D四、中枢神经系统过度抑制及处理心血管与神经精神系统疾病治疗药物中，可能引起中枢过度抑制的药物联用主要为地尔硫草和维拉帕米等CYP3A4中度抑制剂与本身具有中枢抑制效应药物，以及2种中枢抑制效应药物联用。地尔硫草和维拉帕米为CYP3A4中度抑制剂，可减慢阿普嘤仑、咪达嘤仑等苯二氮草类药物（CYP3A4底物）的代谢，从而增加中枢过度抑制的风险。如果使用2种有中枢抑制效应的药物，也会增加中枢过度抑制的风险。该类药物联合用药常见于房颤合并失眠。（1）维拉帕米和地尔硫草在房颤治疗中的应用在房颤治疗中，推荐胺碘酮、普罗帕酮用于复律，地尔
18、硫草或维拉帕米用于控制心室律。（2）阿普嘤仑和咪达嘤仑在失眠治疗中的应用苯二氮草类受体激动剂短期使用有助于缩短入睡潜伏期及延长睡眠时间，然而疗效在728d内即呈现显著的衰减趋势，甚至完全消失，而长期使用的不良反应则可能持续存在，对于老年人更为显著。（3）房颤治疗药物和苯二氮草类受体激动剂联用的处理意见对于老年人而言，由于苯二氮草类药物更易通过中枢抑制效应导致不良转归，因此建议避免合用，改用嘤口比坦、佐匹克隆、右佐匹克隆、扎来普隆等非CYP3A4代谢的药物治疗失眠，详见表6o表6中枢神经系统过度抑制的风险与处理疾病（治疗药物）疾病（治疗药物）药物联用风险严承程度级别（IeXiCOmP分级）处理意
19、见房颜（维拉帕米）失眠（阿普哇仑）D失眠（咪达喋仑）D避免合用，改用非房颜（地尔破草）失眠（阿普噗仑）DCYP3A4代谢的药物失眠（咪达喋仑）D此外，老年人神经系统疾病多重用药安全性警示见表7,心血管系统疾病多重用药安全性警示见表8表7神经精神系统疾病用药安全性警示肿美安全性警示铀Q催眠药长效羊.氯类为物（HKJ!1.fiiT.确西汴、班胺懒等）或她西洋览HiK效代期产物的长二氟瑕类药物长期应用（0过I个月）白马产生体内雷松.依长倭1作川.增加宿解现象.。讥情乱J1.i仿平或It倒的/由.产生药物依赖,应遵饰安贱药物的川乂原则.AWiiaJ.避免K期川为（*）I器:式中次何物（除外劳花西泮和替
20、4西洋）、伏立展呻.红莓泰.兑位裔素等合川.锹|催底作川墙修；。单胶班化物抑制剂合网.可引起极度侦龄和惊厥；与中枢If1.的用物合用.中IR棒制作用增加加岱催眠马在老年人体内粗苗所产生的慢性中毒反应.如靖是.皑嶂、压抑或激动.定向破碍及步毒失才等,在住被谀认为是会趋现象而被忽视抗抑部药.抗M棹病西环类抗神修药I增加痴呆患弄认知IM伤的风险；可能JU歌或忠化育光1；对心It传导K常患有效尸重心律失常作用；财前列K1.E大成以濡用树史患者可M1.不以湍用：坏类抗抑看用可能加用便秘.与网片类用物或朽通IatU滞制联用“出现产重使您的风聆抗桁*鹤S物作为安氏药K期使用（M过I个月）可用加M*播乩.抵i
21、.悔体外系不艮反应及帙倒的风陶抗精神痫药物用于治疗帕金或病患不（制过I个月）叫俺加收傅体外系不良反应（破氯平及气短平的检体外系不艮反应较轻）抗胆”药湎疗抗桁”强药引图的错体外系不良反应,在在就融餐药中看的风nK4Zfj冷胺K化酹抑制剂合用其发生低*乐.应谨慎”“抗婶俸药。单籁较化科网制剂公用有引起5-用色IK琛介征的风电.应避免今刖C表8心血管系统疾病用药安全性警示种类安全性警示B受体阻滞剂爻体RI滞剂呵维位帕米Jt尔城中i合川仔仔心胸传导IH潸和产小心动过堀的14险；停茉洛尔与利由.鼠哌喧髀介川.发生体位性低HiJ4险增加.排至心脏件樽；青桌洛尔与笨巴比妥、利福不合川可加速其消除.减朝疗效；
22、侪第济尔Sj氧茶域.西味密合川H慢JUrt除,马浓度增而.作用邮里;英托洛尔。西球普丁、帕罗西汀.氟西订.台曲林等合用.心动过级风险用加；作心脏选拄性的B受体胤滞制在慢性阻塞性肺疾病患并使用.支气臂粽字的风除增加a受体阻滞剂受体阻滞制.特拉睡*、多沙魄曜和咏唾*与内地IP再合用.增m低IiI压的发牛风险；多沙嚏4与硝某地手队用增加低倒乐风冷感嚏哮，。受体网滞制联川会增强KW次剂IIWMK效果；乌将地尔、西咪带1合川屏伍作”闻知马帕地尔不宜9管*%索转换修抑M剂合川.B受体阻滞剂.钙离子牯抗剂合用应灌慎ACEI/ARB料离子格抗剂用体类抗炎药合川,蜡致水钠消m,降尔作用项羽,增加廿班富风险:软t
23、tS类杯肉子拮抗剂与伊曲承理.班里唾，克花毒素合用.降压作用抑潼.8政低H乐；与利根平、卜4百平.恭妥英她等合用.BUK作用M弱旦血质极不像定B）洋地黄类药物地高话与质子发抑制剂.H2受体拮抗剂.金尼丁.罐拉帕米.胺ImW、决奈达*,科罗帕IW.MMK力.环硝俄胺、承承唾.伊曲Mt嘎及大环内能抗生京合用,易致地高会中毒.轿致产玉心动过援扶至心脏停押刈抗心律失南药抗女性为胺幽。金尼丁,杵罗帕陶合用.加派心电图Q1.的期延长.招致产款案性心律失常（尖端扭X品性心动过速）：决奈达隆与达比E酢质合用.达比nIWfiH为浓度增加.由It1.K险加大抗小板药物阿M巴林与。用体类抗炎的分则增加W版道出*风险：Wt格茹。奥美找麻、女M美沱“合川.杭曲小板作川F降.心管多件风险用加；与兰索拉理.雷0!花弹萨托拉Hm前无证IK布相互作用：、利枳平介阳.抗*小板作用用隹.出南风险用加；伴有出机性疾病也栉使川丹司兀林、班毗格市.华法林等杭检药物.描加出风险注:AcwAiW：1M号索保泰转换福抑制剂/11管索张京受体抬抗剂
