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1、2022腰椎前凸重建不足对腰椎融合术后邻近节段疾病发生的预测价值(全文)摘要目的探讨相对腰椎前凸(re1.ative1.umbar1.ordosis,R1.1.)与腰椎前凸分布指数(1.umbardistributionindex,1.DI)对腰椎融合术后邻近节段疾病(adjacentsegmentdisease,ASDis)的预测效能。方法回顾性分析163例行腰椎后路内固定融合手术且随访时间2年以上患者的病历资料，男58例，女105例;年龄(58.79.4)岁(范围4078岁)。行单节段固定74例，双节段71例，三节段18例。根据患者随访期间是否出现ASDis,将患者分为ASDis组和无AS
2、Dis组。于全脊柱侧位X线片上测量术前及术后的脊柱-骨盆矢状位参数。R1.1.为术后测量的腰椎前凸角(IumbarIordosisJ1.)与理想1.1.之差，依据差值划分为平衡、前凸不足、严重前凸不足和前凸过大。1.DI为术后下腰椎前凸角与1.1.的比值，依据百分比划分为平衡、前凸分布不均、重度前凸分布不均和下腰椎前凸过大。采用趋势2检验和1.ogistic回归分析R1.1.、1.D1.与ASDiS的相关性。结果在术后(4614)个月(范围25134个月)的随访期间，有24例(14.7%)诊断为ASDisoASDiS组患者的年龄(t=3.13,AO.002)和融合节段数量(2=10.271.P
3、=O.006)明显高于无ASDis组患者，差异有统计学意义。两组患者的性别、体质指数(bodymassindex,BMI)、疾病种类、漂浮固定、邻近节段椎间盘退变程度及随访时间的差异均无统计学意义(40.05)ASDiS组重度前凸不足和前凸不足患者的比例高于无ASDis组，差异有统计学意义(2=16.92,0.05)。在控制混杂因素后，1.ogistic回归分析结果显示年龄与ASDiS的发生密切相关Qa=1.O7,95%切为1.01,1.13),P=0.018;R1.1.也是预测ASDiS发生的独立危险因素前凸不足与平衡状态相比，OR=434,95%CI为(1.03,18.41),P=0.04
4、6,而重度前凸不足与平衡状态相比，。/?二I1.64,95%C7为(1.30,104.49)与=0.028。结论R1.1.与腰椎融合术后ASDis的发生密切相关，根据理想1.1.重建的腰椎前凸能够降低ASDis的发生率。未发现1.DI与ASDis发生存在明显相关性。邻近节段疾病(adjacentsegmentdisease,ASDis)是腰椎融合术后的常见并发症I1.1.ASDiS患者生活质量明显下降，严重者甚至需要再次手术。ASDis危险因素众多，包括患者自身因素(如年龄、骨质疏松及术前邻近节段已存在明显退变等)和手术相关因素(如融合节段数、融合方式及额外减压等)2,4,5。除此之外，近来有
5、学者报告脊柱-骨盆矢状位形态也与ASDiS的发生密切相关。Matsumoto等报告矢状位失衡和舐骨倾斜角较小的患者在腰椎融合术后更易出现ASDiS。而Phan等证实腰椎前凸重建不足患者的ASDiS发生率更高。因此，恢复理想的脊柱-骨盆矢状位形态对预防ASDis具有重要意义叫曾有学者将骨盆入射角(pe1.vicincidence,PI)与腰椎前凸角(IUmbar1.ordosis,1.1.)之差(PI-1.1.).m2)25.3A3.725.1A3.925.6A3.2IH510.609,月）45,5*13.74S3a1.X447,9*15.2EXe70.384笠)54*8要FT展节24186X2
6、60.096要啜盘关住*断657510MfSie(UtSM1.SS1)74704双节般(1.3YSU-S1)715516/-10.270.006(1.2-AS1)18144SVBS(M)105然19X22670.102Si58S351862雄65587掰58508x2-*034728235422三、手术方法手术采用传统经椎间孔腰椎椎间融合术（transforamina1.Iumbarinterbodyfusion,T1.IF）16z17o钝性显露手术节段椎体及小关节突等解剖结构，置入椎弓根螺钉。切除椎板、关节突以及深面的黄韧带，暴露椎间孔，松解并彻底减压神经根。保护并拨开神经根，切开显露的椎间
7、盘，运用髓核钳清除髓核，并用刮匙清理上、下终板。置棒连接螺钉并撑开椎间隙，预先植入自体骨颗粒，再选择适当尺寸的PEEK融合器（Capstone,美敦力公司，美国）置入椎间隙，安装连接棒加压抱紧。四、ASDiS的诊断标准本研究将邻近节段定义为融合节段近侧或远侧的第1个节段。邻近节段退变（adjacentsegmentdegeneration,ASDeg）的影像学表现：椎间隙高度下降3mm9;站立位全脊柱侧位X线片椎体前或后滑移进展3mm2,9;邻近节段不稳，即过伸位与过屈位X线片示邻近节段上、下终板夹角变化10。或椎体滑移距离变化3mm18z19;腰椎间盘退变进展1级（Pfirrmann分级系统
8、）或腰椎管狭窄进展1级（Imagama分级系统）2。满足以上任意一项即可认为出现。ASDiS定义为术后随访期间出现腰痛、腿痛及间歇性跛行等临床症状，经证实神经损害与ASDeg改变相关2,9,20。五、病例分组163例患者均得到随访，随访时间为（4614）个月（范围25134个月）。根据患者随访期间是否出现ASDis,将患者分为ASDis组和无ASDiS组。24例(14.7%)患者发生ASDis,男11例，女13例；年龄为(63.88.2)岁(范围4178岁)；随访时间为(47.915.2)个月(范围31120个月)。发生时间为初次术后(3623)个月(范围12112个月)。影像学改变：8例为腰
9、椎间盘突出，6例为腰椎管狭窄，10例为向后滑脱，全部位于近侧邻近节段。目前11例患者接受了翻修手术，13例经保守治疗后症状暂时得到缓解(表1)。139例(85.3%)患者未发生ASDis,男47例、女92例；年龄为(57.79.4)岁(范围40-77岁)，随访时间为(45.313.4)个月(范围25134个月，表1)。六、观察指标(-)脊柱-骨盆矢状位形态参数术前、术后3个月及末次随访时摄站立位全脊柱正、侧位X线片。1 .矢状面平衡(sagitta1.vertica1.axis,SVA):定义为C7铅垂线至舱骨后上角的水平距离。C7铅垂线位于觎骨后上角前方为正值，后方为负值。用于评估矢状面整体
10、平衡情况。2 .舐骨倾斜角(sacra1.s1.ope,SS):定义为SI上缘与水平线之间形成的夹角。用于评估舐骨的倾斜程度。3 .骨盆倾斜角(pe1.victi1.tzPT)定义为S1.上缘中点至双侧股骨头中点的连线与铅垂线间的夹角。用于评估骨盆的倾斜程度。4 .骨盆入射角（PI）：定义为S1.上缘中点至双侧股骨头中点的连线与经S1.上缘中点垂线所形成的夹角。用于评估骨盆的旋转能力及矢状位失平衡的代偿能力。5 .腰椎前凸角（1.1.）:定义为1.1.椎体上终板延长线与S1.椎体上终板延长线间的夹角，前凸记为正值，后凸记为负值。用于评估腰椎前凸的程度。6 .下腰椎前凸角（IoW1.umbarI
11、ordosis,1.1.1.）:定义为1.4椎体上终板与S1.椎体上终板间的夹角。用于评估下腰椎前凸的程度。7 .胸椎后凸角（thoracickyphosis,TK）:定义为T5椎体上终板延长线与T12椎体下终板延长线间的夹角。用于评估胸椎后凸的程度。（二）腰椎间盘退变程度末次随访时摄腰椎MRI评估目标椎间盘的退变程度。采用T2WI评估椎间盘退变的Pfirrmann分级21:1级，结构均质、亮白高信号，椎间盘高度正常；2级，结构不均质、白色高信号，可有水平带，髓核与纤维环分界清晰，椎间盘高度正常；3级，结构不均质、灰色中等信号，髓核与纤维环分界不清晰，椎间盘高度可有轻度减低；4级，结构不均质、
12、灰黑低信号，髓核与纤维环分界消失，椎间盘高度可有中度减低；5级，结构不均质、黑色低信号，髓核与纤维环分界消失，椎间隙塌陷。（三）腰椎间隙的稳定性1 .椎间活动度（rangeofmotion,ROM）:在过伸位与过屈位X线片或站立侧位X线片与卧位MRIT2WI,同一椎间隙上位椎体下终板与下位椎体上终板切线夹角的差值19,22。2 .椎体活动度：在过伸位与过屈位X线片或站立位侧位X线片与卧位MRI矢状位T2WI,同一节段上位椎体相对于下位椎体滑移距离的差值19,22。（四）R1.1.和1.DI评估方法根据Yi1.gor等13提出的计算公式，理想1.1.=O.62PI+29R1.1.定义为实际测量1
13、.1.与理想1.1.之差。当R1.1.-25。为严重前凸不足；当-25*乱1_11。为前凸过大。1.DI定义为S1.占1.1.的百分比。计算公式为1.DI=S1.1.1.100%当1.DI80%为下腰椎前凸过大。（五）临床疗效术前、术后3个月和末次随访时评价临床疗效。1 .Oswestry功能障碍指数（oswestrydisabi1.ityindex,ODI）ODI量表主要用于评估功能障碍情况，包括疼痛、日常自理、提物、行走、坐、站立、睡眠、性生活、社会活动和旅行共10个项目，每个项目分值05分，0分表示功能正常，5分表示严重功能障碍）。分值越高则功能障碍越严重。OD1(%)二实际得分实际回答
14、问题数X5100%2 .疼痛视觉模拟评分（visua1.ana1.oguesca1.e,VAS）VAS评分主要用于评估腰部和下肢疼痛程度。患者根据疼痛程度进行打分，分值010分。0分为无痛，10分为难以忍受的剧痛，分值越大表明疼痛越重。七、统计学处理采用SPSS22.0（IBM公司，美国）统计软件包进行统计处理。计量资料（年龄、BM1.随访时间、脊柱-骨盆矢状位参数和量表评分）先行正态分布检验，服从者采用s表示；计数资料采用例（%）表示。各组内不同随访时间点的影像学参数及临床量表评分比较采用配对t检验。ASDiS组和无ASDiS组的一般资料、影像学参数及临床量表评分的比较采用独立样本t检验或2
15、检验。两组患者R1.1.和1.DI不同平衡状态分布情况比较采用2检验或Fisher精确检验；采用趋势2检验评估失平衡程度与ASDis发生率是否存在线性趋势；对单因素分析有统计学意义的结果,采用多因素1.ogistic回归分析相关因素与发生ASDiS之间的关系。对R1.1.和1.D1.不同平衡状态患者的临床量表评分采用单因素方差检验。检验水准值取双侧0.05。结果一、基线资料ASDis组患者的年龄高于无ASDis组，差异有统计学意义（t=3.13,P=0.002）;ASDis组中行双节段和三节段固定的比例高于无ASDis组，差异有统计学意义（2=10.27zP=0.006）两组患者性别、BMI、
16、诊断、随访时间、漂浮固定及邻近节段椎间盘退变程度等的差异均无统计学意义（P0.05,表1）。二、脊柱-骨盆矢状位参数评估ASDis组患者术前SSx1.1.及S1.低于无ASDis组，SVA高于无ASDis组，差异均有统计学意义（P0.05,表2）。表2ASDfc组与无ASDiS组患者裔柱胃盘矢状位钵数的对比（让S）关技位拿RASDKfi(139M)ASDff1.(24)植附*2W(PT.)1737f19.X951.580.116希3个月15MH7.91.093W2r*(Pt.*)赫S1393的，10Q(IXOJM术后3个月5192495951.060.290IHW(SS.)MO及3732-75
17、0007M3个月3S6J3X36.91130X)02*rH(i1.)桢663233731103.18O02求63个月sa9443在9.6M】000】TWt(1.U.)的男29.7*10.224a10.6X590X)11在3个月3ZS*8.42a7/8.4X44OXXHea(TK.)*2238M4W.1QX0340求后3个月262*7J263*10.60.010.994关状为程（SVA.mm）11,9,39.43X044.6“9014求U3个眄4Q27.1.&626SQ46OM3注：ASDiSC田强则术后3个月，两组患者的脊柱-骨盆矢状位参数均得到不同程度改善。无ASDiS组患者PT、SVA较术
18、前降低，SS、1.1.x1.1.1.TK及SVA较术前增加，差异有统计学意义（P0.05,表2）;而ASDis组仅PTxSVA较术前降低，1.1.较术前增加,差异有统计学意义（P0.05,表2）。术后3个月，除SVA、PT.PI和TK外，两组患者SS、1.1.及S1.的差异有统计学意义（P0.05,表2,图1,图2）。图1女，59岁，因腰痛伴右下肢放射痛1年，加重3个月A,B术前全脊柱侧位X线片和腰椎矢状位MRIT2WI示1.3,4退变性滑脱合并1.3-4、1.4-5椎间盘突出伴椎管狭窄C行后路椎板切除减压、内固定植骨融合术，术后3个月全脊柱侧位X线片示PI=54。，1.1.=39。，R1.1
19、.=-24。，为前凸不足D,E术后2年，全脊柱侧位X线片和腰椎矢状位MRIT2WI示1.2-3椎间盘突出伴椎管狭窄。患者述腰部疼痛伴双侧大腿麻木、酸胀图2女，61岁，腰痛伴左下肢疼痛麻木4个月A1B术前全脊柱侧位X线片和腰椎矢状位MRIT2WI示1.3-4、1.4-5椎间盘突出伴腰椎管狭窄C行后路椎板切除减压合并内固定植骨融合术，术后3个月全脊柱侧位X线片示PI=52。，1.1.=59,R1.1.=2。为平衡状态D,E术后4年,全脊柱侧位X线片和腰椎矢状位MRIT2WI未见ASDis表现三、相对腰椎前凸（R1.1.）与腰椎前凸分布指数（1.DI）评估（-）R1.1.依据R1.1.的评估方法,本
20、研究163患者术后3个月时114例患者的矢状位形态为平衡状态、34例为前凸不足、15例为严重前凸不足，未见腰椎前凸过大者。无ASDis组中平衡状态者的比例（76.3%）高于ASDis组（33.3%）,差异有统计学意义（2=16.92,P0.001,表3）o表3AsD1.Sfa与无ASDiSff1.星春术后腰椎前凸不同平衡状专的分布例（）总体（16咖）XASo1.由(139)ASDK(24)xAD产55足15(9.2)9()6(25)m不足34(20.9)24(17.3)10(41.7)1892g!K000产.下Bax小16(9.8)13(9.4)3(115下?江小11(6.7)9(6S)2(8
21、J)*107(65.7)90(64.7)17(7M)2M49下BM1.猷出大29(17.8)27(19.4)2(3)注：AS6小脩匿权：括号内为*t平衡、前凸不足及严重前凸不足的患者ASDis发生率分别为7.02%(8/114)、29.41%(10/34)和40.00%(6/15)。(二)1.DI根据1.DI的评估方法，107例患者为平衡状态、11例为下腰椎前凸过小、16例为重度下腰椎前凸过小、29例为下腰椎前凸过大。两组患者间四种不同平衡状态分布的差异无统计学意义(2=2.11,P=0.549趋势2检验显示不同平衡状态下的ASDis发生率不存在线性关系(表3)o四、ASDiS的危险因素分析基
22、于单因素分析结果，将组间差异有统计学意义的各项参数纳入多因素回归模型，包括年龄、融合节段、术前和术后SS、1.1.与1.1.1.、术前SVA及R1.1.o1.ogistic回归分析结果显示，年龄是ASDis的发生的危险因素,OR=1.O7,95%CI为(1.01,1.13),P=0.018oR1.1.也是预测ASDis发生的危险因素，前凸不足与平衡状态相比，OR=4.34,95%CI为(1.03,18.41),P=0.046;而重度前凸不足与平衡状态相比,OR=11.64,95%CI为(1.30,104.49),P=0.028o术前1.1.的OR为1.05,95%Q为(0.93,1.18),但
23、差异无统计学意义(P=0.464)o双节段和三节段分别与单节段相比其OR分别为2.1595%Q为(0.66,7.03),P=O.206和0.96695%CI为(0.17r5.61),P=0.969,但均无统计学意义(表4)。表4ASD1.S患者危睑因素的IOg1.StiC多因素回归分析5S标潴诳OftA95%年餐0.0W0.0324.7920.0181.071.01.1.13融合节修单节葭Ref双节取0.7650.6051.5990.2062.150.66,73三节段-0.0350.8980.0010.%90.970.17.5.61木觥SS0.0M0.081O.1.O0.6711.040.88
24、.IJ1.*sss0.0560.0660.7170.41.050.93.1.18柳I1.0.0450.06103370.3970.950.83.1.08木后1.1.-0.1290.0832.3940.1220.880.75.1.04术mu0.1400.0743.6240.0571.151.00.133*JSt1.1.-0.1080.0692.4020.1210.900.78.1.03木的SVA0.0020.0100.0490.8241.000.98.1.02术E1.程前凸不足1.4230.7643.4670.0464.M1.03.18.41产宴前凸不足2.5371.1494.8740.028.
25、641.30,104.49注:ASdsX靠近三般院病:SS77Kfi1：:1.1.8TJ.：UxR下至雁前二角;SVA为关状35平衢:R1.1.力钦WSfiQ五、临床疗效评估ASDis组术前OD1.高于无ASDis组，差异有统计学意义（t=2.81,P=0.006）,而腰部和下肢VAS评分的差异无统计学意义（P0.05）。术后两组患者各项评分均术前改善（P0.05）o末次随访时ASDiS组各项评分均高于无ASDiS组，差异有统计学意义（P0.05,表5）。表5ASDiS组与无ASDiS组患者临床疗效的对比（诳$）函MJSODI(%)横8?VAS评分（分）下璇VAS评分（分）术前播未甜醐术前糅术
26、前术后刘逸访秘&谢13937.746.321.648.220,3+7.85.71.82.6+1.02.1*1。6.41.72.21.01.91.1ASOtsig2443.648919.38.135.445.76.82.53.0M.95,241.66.9122.30.95.10.8植-2.810.926&1.781318.601.010.549.93理-0.0060.3630,0010.0790.1350.0010.3140.5880.05）末次随访时，前凸不足组和重度前凸不足组患者的各项评分均高于平衡组（P0.05,表6）。表6依据R1.1.不同平衡状态患者的临床疗效对比（s）平荷状本例数OD
27、I(%)BWAS评分（分）下肢VAS泮分（分）术前*is未次18访术腑未次随访*ffi柞未次Ia访程11436.84.121.48.219.9735.7*1.92.6i1.01.91.06.1.1.92.21.11.7i1.0前凸不足3439.98.321.27.627.89.3602.12.51.13.U1.56.5+152.01.0261.5里度前已不足1539.5*15.220.249.729.U10.4662.12.61.13.52.2681.72.50.93.1.9a直-2.260.1515.021.640.1212.511.3413710.42咂-0.1080.8590.0010.
28、1980.8870.0010.2650.2570.05,表7)。表7依据Ia不同平衡状态患者的I1.g床疗效对比（5）平茹状JS例数ODI(%)腰部VAS评分（分）下肢VAS评分（分）标Xg未次暗访术前胡W术Jfi末次陶访*10738.1i7.221,9*7.521.69.557*2.12.61.0241.66.31.72.11.02.21.6下R前已过小1141.15.617,813.025.411.4621.423073.U1.96.40.72.40.72.808Sfi前也小1642.69.321.09.826,26.96.2左2.22.StO.52.8t1.37.0t2.126*1.22
29、.81.4下8g以2938,15,519,97.524.38.16.11.62.90.926166.91.3231.02.91.81.060.630-830.230270390.510.620.840.3720.S990.4830.8730.460.7610.6750.6060.474注：1.DI力Bh的凸分右搭船;Oo1.力OSWeStr曲修B期SSS;VAS力停J他5则评分讨论一、ASDis的危险因素及脊柱-骨盆矢状位形态与ASDis的相关性既往诸多文献报道了关于腰椎融合术后ASDis发生的危险因素。本研究通过单因素分析，显示年龄、融合节段、手术前后SS.1.1.与S1.术前SVA以及基于
30、R1.1.的前凸不足与ASDis的发生密切相关。但是经1.ogistic回归分析控制混杂因素后，仅有年龄和R1.1.中的前凸不足为ASDis发生的独立危险因素。年龄作为ASDis的重要危险因素，在既往诸多文献中已经得到证实4。而近期越来越多的学者报告脊柱骨盆矢状位形态在ASDiS的发病中发挥重要作用。在本研究中，相比于无ASDis组,ASDis组在术前即有较小的SS和1.1.及较大的SVAo在腰椎退变性疾病患者中，随着1.1.的逐渐减小，骨盆会相应旋后以保持矢状面平衡23。但由于骸关节老化僵硬，这种代偿能力逐渐减退，从而更容易出现矢状面失衡24,25。虽然术后1.1.与术前的差异有统计学意义，
31、但是其改善程度较小，术后两组患者的脊柱-骨盆矢状位参数仍存差异。异常的脊柱-骨盆矢状位形态往往会使得脊柱的受力分布发生变化。前凸不足使脊柱前方的压缩负荷以及后份结构的牵拉负荷明显增大，加速了邻近椎间盘、关节突关节和韧带的退变进程,最终导致ASDis的发生率升高8,26。上述结果提示我们在腰椎融合术中，尤其是对于术前就已经出现矢状面失代偿的患者，应力求恢复正常的脊柱-骨盆矢状位形态以减少ASDis的发生。然而，目前应用广泛的T1.IF手术纠正矢状位形态的能力有限，术后1.1.的增加可能多源于神经压迫的解除以及疼痛痉挛的缓解2刀。与T1.IF相比，前方和侧方椎间融合能够更有效地重建腰椎前凸，改善脊
32、柱-骨盆矢状位形态，不过这些术式能否在一定程度上预防ASDis的发生有待进一步证实7,28。二、R1.1.和1.DI对腰椎融合术后发生ASDis的预测价值腰椎前凸重建不足使得腰椎融合术后发生ASDis的风险明显增大，但是目前关于理想的腰椎前凸仍存在争议。作为决定脊柱-骨盆矢状位形态的重要参数，PI在骨骼发育成熟后即持续保持恒定，与1.1.存在明显相关性11,15。生物力学分析显示，若P1.与1.1.不相匹配，则会导致邻近节段受力增加，发生ASDis的风险明显上升12。既往已有学者将PI-1.1.应用于ASDis的风险预测，但目前最佳的临界值仍不确定。由于脊柱-骨盆矢状位参数受种族、年龄及性别多
33、种因素影响，因此理想值范围需要充分考虑个体差异，直接将固定的PI-1.1.应用于不同人群可能存在一定的风险。GAP评分根据PI与1.1.的线性关系计算出适用于个人的理想腰椎前凸，通过计算实际1.1.与理想1.1.的差异即R1.1.可用于预测ASDis的发生风险。相比于固定的PI-1.1.,这种个体化的评估策略或许能够适用于各种人群。本研究结果显示,R1.1.为平衡状态的患者ASDis发生率最低，而当腰椎前凸不足时，发生ASDis的风险明显提高；随着前凸不足严重程度的增加，ASDis的发生率也逐步升高。1.ogistic回归分析结果显示，前凸不足和重度前凸不足状态患者ASDis的发生风险分别是平
34、衡患者的4倍和11倍。本研究结果显示1.DI与ASDis的发病无明显相关性。然而在既往的研究中，Yi1.gor等13认为上腰椎和下腰椎所占前凸比例可影响整体受力分布，若前凸分布不均则使得出现并发症的风险明显增高。但由于个体间的腰椎矢状位形态存在差异，是否可以简单地将上腰椎和下腰椎分别定义为1.11.3和1.4,1.5还有待商榷。Roussou1.y和Pinheiro-FranCo23基于正常人群将腰椎前凸序列分为四种类型，定义腰椎前凸为SI上终板与胸弯腰弯拐点椎体上终板的夹角，然后根据前凸顶点的位置可将其分为上、下腰椎23,25。腰椎形态不同，上、下腰椎的分布也有所不同。因此，1.DI可能无法
35、直接用于腰椎融合术后ASDiS的风险评估。三、脊柱-骨盆矢状位形态与临床疗效的相关性良好的脊柱-骨盆矢状位形态对于提高患者术后的临床疗效具有重要意义。在一项早期研究中，Kim等报告1.1.丢失和PT增大使得腰椎退变性滑脱患者术后的临床疗效明显降低。而除了局部的脊柱-骨盆矢状位参数，Radovanovic等29还报告整体矢状位平衡与生活质量的相关性,当SVA50mm时5F-36评分和ODI明显差于SVA50mm的患者。在本研究中ASDiS组患者无论是术前还是术后，其脊柱-骨盆矢状位形态均较无ASDis患者差，对应的OD1.和VAS评分也高于无ASDis患者，进一步证实了脊柱-骨盆矢状位形态与临床
36、疗效之间的关联。在众多矢状位参数的分析中，1.1.是重要因素之一。前凸减小不仅加速了椎间盘和小关节的退变，同时也加重了椎旁韧带和肌肉的负荷，此类患者更易出现慢性腰腿痛，影响临床疗效8,12,26。本研究中末次随访时前凸不足和重度腰椎前凸不足患者的ODI和VAS评分均明显高于腰椎前凸平衡患者。在1.DI不同状态患者的临床疗效评估中，我们未发现组间的各项评分存在明显差异，与1.DI预测ASDis发生风险的结果一致。由于1.DI评估中失平衡患者数量较少且较为分散，上、下腰椎所占前凸比例是否会对患者的临床疗效产生影响还需进一步研究。四、研究局限性本研究中病例的随访时间（4614）个月,其中随访超过5年
37、仅有41例,且本组患者随访时间跨度大，对部分术后远期出现ASDis的患者来说，不排除可能是由于自然退变进程所致，故需要持续随访以获得准确的ASDis发生率。本研究纳入有2年以上影像学随访患者,可能存在部分患者因术后症状明显改善而未及时复诊或接受影像学检查，因此不排除实际的ASDis发生率可能低于本研究报告的结果。本研究着重分析了腰椎前凸对腰椎融合术后ASDiS发生的影响,对患者自身因素及手术相关因素的分析不够全面。综上所述，腰椎前凸重建不足是腰椎融合术后ASDis发生的重要危险因素。R1.1.制定了个体化的理想腰椎前凸重建目标，同时能够有效预测术后ASDis的发生风险以及患者术后的临床疗效。但未发现1.DI与ASDiS和临床疗效存在明显相关性,未来的研究中需要将其他脊柱-骨盆矢状位参数纳入评估，以提高预测效能。
