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1、2022膝关节多发韧带损伤诊疗临床指南（全文）摘要膝关节多发韧带损伤（mu1.tip1.e1.igamentkneeinjuries,M1.KI）是一种严重的膝关节创伤，常累及多个系统，关节结构破坏严重，其诊断和治疗具有一定难度。M1.KI病情复杂、个体差异大、病例多散发，导致现有文献报道中其诊疗方法、技术及疗效存在差异，因此M1.KI的诊疗观念尚不统一。为汇总最新研究进展，帮助临床医生了解M1.KI诊疗原则和技术现状，提高诊疗的规范化与标准化水平，中国研究型医院学会运动医学专业委员会、中华医学会骨科学分会和中华骨科杂志编辑部组织国内膝关节重建领域的临床专家，遵循科学性、实用性和先进性原则，采
2、用推荐意见分级的评估、制订及评价（GradingofRecommendationsAssessment,Deve1.opmentandEva1.uation,GRADE）分级体系和卫生实践指南报告标准（ReportingItemsforPracticeGuide1.inesinHea1.thcare,RIGHT）,遴选出32个临床问题。通过证据检索、证据体质量评价以及确立推荐意见方向和强度等步骤，最终形成32条推荐意见，涉及M1.KI的病情评估（条目14）、治疗原则及方法（条目523）、手术并发症（条目2427）以及术后康复（条目2832）等内容。一、制订背景膝关节有四组主要韧带结构，即前十字
3、韧带、后十字韧带、后外侧角和后内侧角。膝关节韧带损伤是骨科常见的创伤，其中膝关节多发韧带损伤(mu1.tip1.e1.igamentkneeinjuries,M1.KI)是指两组或两组以上的主要韧带损伤,占所有骨科创伤的0.02%0.20%1.2M1.KI多发生于年轻、相对健康的人群，以30岁左右的男性居多3。在我国此类患者的平均年龄为27.643.0岁，男性占60.0%77.8%M1.KI损伤复杂，病例比较分散，患者个体差异大；关节结构破坏严重，致残率高，因此其诊治存在不确定性4,5。对M1.KI的治疗,既往常采用保守治疗，但效果多不理想6。随着近年来相关基础研究和临床研究的深入，微创修复重
4、建手术成为治疗的主流，使M1.KI的疗效得到明显提升。目前国内外有关M1.KI的诊疗指南有两部。一部是2017年发表的膝关节多发韧带损伤管理实践指南7,仅探讨了M1.KI手术治疗与保守治疗、韧带修复与重建，以及早期治疗与晚期治疗的优劣；另一部是2021年发表的膝关节多发韧带损伤：临床实践指南8,侧重于M1.KI的早期急诊处理。迄今为止尚缺乏整体涵盖M1.KI病情评估、治疗策略与技术方法、相关并发症及术后康复等要点的临床指南。为进一步规范M1.KI的临床诊疗，中国研究型医院学会运动医学专业委员会、中华医学会骨科学分会和中华骨科杂志编辑部组织国内膝关节重建领域的骨科与运动医学科专家，遵循科学性、实
5、用性和先进性原则，采用推荐意见分级的评估、制订及评价(GradingofRecommendationsAssessment,Deve1.opmentandEva1.uation,GRADE）分级体系和卫生实践指南报告标准（ReportingItemsforPracticeGuide1.inesinHea1.thcare,RIGHT）,通过召开指南讨论会遴选出临床最为关注的32个问题。先后通过证据检索、证据体质量评价以及确立推荐意见方向和强度等步骤，最终形成32条推荐意见。包括M1.KI的病情特点及评估（条目14）、治疗原则及方法（条目523）、手术并发症（条目2427）以及术后康复（条目28-
6、32）等内容。指南旨在提供最佳的M1.K1.诊疗指导建议。二、定义（）M1.KI:指两组或两组以上主要的膝关节韧带结构损伤。M1.KI通常是多个系统损伤中的一部分，常累及半月板、骨与软骨、滑膜、关节囊、血管、神经、皮肤等结构，也可伴有头、胸、腹部损伤9。M1.KI发生时有可能出现关节脱位，造成的韧带功能失效可表现为膝关节多向不稳定。（二）膝关节脱位：指外伤造成韧带失去维持关节正常对位的作用从而导致胫骨和股骨对位异常。约50%的膝关节脱位可自行复位，在就诊时仅表现为M1.KIf常被漏诊。膝关节脱位和M1.KI常同时发生，因此膝关节脱位和M1.KI这两个术语常被互换使用。膝关节脱位可以认为是从胫骨
7、和股骨对合关系的角度对M1.KI的一种状态的描述。在M1.K1.中，膝关节脱位没有自行复位常意味着更为严重的韧带损伤和组织嵌顿。（三）膝关节多向不稳定：指膝关节多组韧带损伤后导致维持关节正常对合关系的功能受损，从而出现在多个方向胫骨和股骨对合关系的动态异常；表现为在自然状态下关节在位，但在承受应力时出现对合关系异常。这种不稳定性存在于前后、侧方和旋转等任意两个或两个以上方向中。膝关节多向不稳定是从在施加额外应力的条件下胫股关节对合异常的角度上对M1.KI后果的描述。这种不稳定累及方向越多、每个方向的程度越重，对膝关节功能造成的影响越大。（四）膝关节后外侧角：指膝关节后外侧的关节囊、韧带、肌腱、
8、肌肉等结构复合体。主要结构包括外侧副韧带、胭肌腱复合体和胴腓韧带，次要结构包括潞胫束、弓状韧带、豆腓韧带及后外侧关节囊等。膝关节后外侧角具有限制膝关节内翻、内移并抵抗胫骨相对股骨向后外侧旋转的作用。（五）膝关节后内侧角：指膝关节后内侧的关节囊、韧带、肌腱等结构复合体。主要包括内侧副韧带浅层、内侧副韧带深层和后斜韧带，还包括胭斜韧带和内侧半月板后角等。后内侧角对维持膝关节内侧的静态和动态稳定性发挥关键作用，是限制膝外翻的主要结构，也是限制胫骨前移和外旋的次要结构。（六）韧带重建手术：指采用自体、异体或人工合成移植物对损伤的韧带结构进行替代或加强，以恢复韧带功能的手术。韧带重建分为解剖重建和非解剖
9、重建10。解剖重建指用替代性结构完全重现受损韧带的骨性附着和空间走行；非解剖重建指替代性结构在骨性附着和空间走行上与原有韧带并不完全一致，但预期能恢复韧带功能，即功能性重建。三、临床问题及推荐意见（-）M1.KI的临床特征及评估临床问题1M1.KI损伤的特点有哪些？推荐1M1.KI通常是多系统损伤的后果。除韧带损伤外，骨、软骨、血管、神经等也常被累及，可伴有头、胸、腹部等危及生命的损伤（推荐强度及证据分级：IB）。证据概述：M1.KI病情复杂多样，常是多系统损伤的后果。Becker等11分析了106例M1.KI患者的韧带损伤模式，其中90%累及前十字韧带、79%累及后十字韧带、78%有后外侧角
10、损伤、28%累及内侧副韧带；前十字韧带后十字韧带后外侧角的组合损伤模式最为普遍（占43%）,其次为前十字韧带后十字韧带-内侧副韧带损伤模式（占17%）。文献报道中M1.KI合并血管损伤的概率为15%18%,在发生脱位和有开放伤时可达25%32%,血管损伤中胭动脉最常受累（83.6%）12,13。M1.KI合并骨筋膜室综合征的概率为16%;合并神经损伤的概率为19%25%,在膝关节脱位时可达40%,腓总神经损伤最常见14o如果损伤同时造成膝关节脱位，则骨折发生率可达60%,其中41%合并股骨既或胫骨平台骨折、3%合并骸骨骨折、23%合并骨盆骨折、6%合并骸腱断裂3,11。BeCker等11发现膝
11、关节脱位时头、胸、腹部致命伤的发生率高达27%,其中约13%为腹部损伤、10%为严重头部损伤、14%为气胸或血胸、5%为有症状的肺栓塞。临床问题2M1.K1.的发生原因和机制是什么？推荐2M1.KI多发生于高能量的高速损伤，也会发生在损伤能量低的低速和超低速损伤。超低速损伤常见于肥胖的患者，其发生严重伴随损伤和手术并发症的风险较高（推荐强度及证据分级：IB）。证据概述：M1.K1.按损伤的能量分为高能量和低能量损伤。前者主要发生在交通事故、严重外伤和高处坠落等情况下，后者主要发生在体育活动和轻微跌倒时。按损伤时的速度又可分为高速、低速和超低速损伤。高速损伤中以高速交通事故伤最常见（60.9%）
12、,其次为高处坠落伤（26.3%）;低速损伤常发生于运动或较低处坠落伤；超低速损伤在日常活动时因单纯跌倒而发生，多为过伸损伤且造成膝关节前向脱位。超低速损伤主要发生于肥胖患者（平均体质指数为49.1kgm2）和女性（占69.6%）o超低速损伤总体并发症发生率为73.9%,高速-低速损伤为21.4%;超低速损伤中腓总神经和血管损伤的发生率分别为39.1%和28.1%,而高速-低速损伤分别为8.4%和4.7%;超低速损伤和高速-低速损伤导致的M1.K1.术后再手术率分别为39.1%和19.1%,血管源性跛行的发生率分别为8.7%和0.9%,深静脉血栓形成的发生率分别为8.7%和1.9%,伤口感染的发
13、生率分别为17.4%和2.8%15,16临床问题3影响M1.KI治疗和预后的最主要因素有哪些？推荐3韧带损伤数量、血管损伤、神经损伤、开放性损伤、关节周围骨折或缺损程度等是影响M1.K1.诊疗和预后的主要解剖学因素，肥胖是一个重要的非解剖学影响因素（推荐强度及证据分级：IC）。证据概述：韧带损伤数量、血管损伤、神经损伤、开放性损伤、关节周围骨折或缺损、危及生命的头胸腹部损伤等是影响M1.KI诊疗和预后最主要的解剖学因素17。韧带损伤是M1.KI的最主要损伤，其损伤数量和类型对手术计划和预后不良的分层风险评估具有重要意义。当伴有神经、血管损伤及开放性损伤时，通常预后较差11。血管损伤是M1.KI
14、的毁灭性合并症，截肢率可达12%13oSanders等18发现因胭动脉损伤而需要手术治疗的M1.K1.患者的1.ysho1.m评分和国际膝关节评分委员会（Internationa1.KneeDocumentationCommittee,IKDC)评分明显低于无血管损伤患者(62.5分和86.4分,59.7分和83.8分)。神经损伤也是M1.KI治疗和预后的重要影响因素。Ki1.icog1.u等19回顾性分析了42例膝关节脱位患者，发现合并神经损伤的患者较不合并神经损伤的患者膝关节活动度更差(10028.96。和130o4.33o)、IKDC评分(60.6016.01)分和(82.125.25)
15、分和膝关节协会(KneeSocietyscore,KSS)评分(68.5016.61)分和(90.244.84)分更低。开放性损伤约占M1.KI的5%17%,截肢率高，感染风险大20。Weinberg等21分析了141例膝关节脱位患者，其中开放性损伤和肥胖患者的血管损伤风险分别增加了300%和7%多项研究证实肥胖是影响治疗方案和预后的非解剖学因素22。临床问题4M1.K1.常用的分型包括哪些？推荐4Kennedy脱位分型和Schenck损伤韧带分型是常用的M1.KI分型。前者对急性脱位的复位有指导意义，后者对制定治疗方案及预后有指导意义(推荐强度及证据分级：IB)。证据概述：M1.KI分型有多
16、种，最常用的是Kennedy分型和Schenck分型。Kennedy分型实际上是对膝关节脱位的分型，依据胫骨相对股骨的位移方向将膝关节脱位分为前向、后向、内侧、外侧与旋转五型23o而Schenck分型是1994年由SChenCk24根据撕裂韧带的数量和类型提出的解剖学分型，分为IIV型。在此基础上，Wascher等3于1997年又增加了V型，即伴有膝关节周围骨折的M1.KIo后来Stannard等25又根据损伤韧带将V型细分为四个亚型，形成了改良Schenck分型（表1）。Schenck分型尽管是针对韧带损伤特征的分型，但在标注上以KD（膝关节脱位的缩写）开头，表明学者在称谓上对M1.KI和膝
17、关节脱位的互用。其他分型方法包括法国骨科和创伤学协会（FrenchSocietyofOrthopedicSurgeryandTtraumato1.ogy,SOFCOT）分型和李箭等提出的华西分型26等。Kennedy分型对如何复位具有指导意义，但没有明确损伤的具体结构，无法辅助制定手术方案；约50%的脱位会自行复位,该分型对这种患者并不适用27。SChenCk分型几乎适用于所有类型的M1.KI不仅可辅助制定治疗计划和手术方案，还可协助预测治疗结果和不良预后风险，是目前最常用的分型方法。Medina等13纳入了23篇研究的系统评价证实，KD-IV型血管损伤的占比最高，而KD-I或KD-II型血管
18、损伤少见。Everhart等17纳入21篇研究的系统评价结果显示，KD-IV和KD-V型重返工作岗位的患者比例较KD-I1.和KD-III型低66%和100%）Cook等28回顾性分析了130例M1.KI患者,发现KD-IV型的手术失败率更高，术后僵硬发生率大于KD-In型。但迄今为止，所有分型方法均未考虑血管和神经损伤、是否为开放性损伤等重要因素，单独使用不能准确预测手术时机及手术类型。表1M1.K1.的改良SChenC出空方法Q19AaJCK1.为网外Mg（*内W外M）KDaACUPC1.KD-EI-MfiAC1.PC1.内!刖!帝（Je后内翻）Qa1.fiAag9MOW（）KIXVaAe
19、1.fPC1.内、外与I1.J哂奇（3内刖.京外蜜）KD-VS任何MiKI关将Wt药KD-V1.fi华标WS+ACUCPC1.KDV2fi仔弟.尻垃*AC1.PQ.KD-VJfiIWS-ACUPC1.为反外厮5（Ste为却.循外砒）KDV4SW5t.尻垃*ACUP*d外位副妁彳（Gt为侧角外傀角）注：MUa.冬及此笏：KD.浜鬓三货（2：Aa.航十字的芾:PC1.京十字崂帝（二）M1.KI的治疗原则及方法临床问题5急性M1.KI诊疗流程要点有哪些？推荐5对急性期M1.KI,宜按照危及生命的损伤、血管损伤、软组织损伤、骨折和韧带损伤顺序进行检查评估和处理（推荐强度及证据分级：IC）。证据概述：对
20、急性期M1.KI,相关结构损伤的检查评估和处理需按重要性排列，其优先级顺序是：危及生命的损伤、血管损伤、软组织损伤、骨折和韧带损伤。一旦确定或高度怀疑M1.KI,应首先基于高级创伤生命支持原则进行全身性整体评估，优先处理威胁生命的损伤，包括颅脑损伤、胸腹部脏器损伤等；其次是肢体损伤评估，优先评估和处理血管损伤，如有危及肢体存活的血管损伤需急诊手术；评估软组织损伤，确定是否为开放损伤、污染程度、皮肤及肌肉组织损伤程度等，开放损伤需急诊手术治疗；评估是否有脱位和骨折，进行临时复位和外固定，对难复性脱位需考虑急诊手术；病情稳定后评估韧带损伤，并根据局部状况制定韧带和骨折的处理计划9。临床问题6M1.
21、KI合并血管损伤的处理要点包括哪些？推荐6发生M1.KI时需及时确诊血管损伤,对疑似血管损伤者不宜延迟诊疗（推荐强度及证据分级：IB）。证据概述：血管损伤应及时诊断。血管损伤诊断延迟可导致多达20%的患者出现筋膜室综合征和（或）截肢；当缺血时间超过8h,截肢率可达86%12o在伤后最初8h内及时发现动脉损伤，可降低截肢风险29。对任何疑似的血管损伤，不应延迟诊疗，需对血管状态进行连续评估，及时采用影像学检查方法进行确诊30。临床问题7难复性膝关节脱位的处理要点是什么？推荐7难复性膝关节脱位是骨科急症，应避免反复尝试手法复位，建议急诊切开或关节镜下手术复位（推荐强度及证据分级：IB）。证据概述：
22、难复性膝关节脱位少见，占所有膝关节脱位的4%,属骨科急症。皮肤横向皱褶或“酒窝征”提示软组织嵌顿，预示无法通过手法获得闭合复位。对难复性膝关节脱位应避免反复尝试手法复位，需立即评估血管、神经损伤情况，紧急手术复位31,32。关于受损韧带是否应在复位后一期修复或重建尚未达成共识。有研究证实一期或分期手术均可获得良好的膝关节稳定性和功能评分。临床问题8对M1.KI伴发的非完全断裂性神经损伤如何处理？推荐8M1.K1.伴发的神经非完全断裂预后较好,可观察和保守治疗（推荐强度及证据分级：IC）。证据概述：神经损伤的转归根据其损伤程度和患者年龄等因素有很大不同33。Rid1.ey等34报告61例腓总神经
23、损伤患者，膝关节脱位后腓总神经完全断裂、完全拉伸性损伤和部分拉伸性损伤的恢复率分别为0、50%和100%。Woodmass等14发现不完全和完全性腓总神经麻痹的预后明显不同，多数不完全性麻痹可实现运动完全恢复，而完全性麻痹能恢复踝关节背伸活动者不足40%oRid1.ey等34还发现，尽管神经损伤可造成下肢运动缺陷但并不影响M1.K1.术后功能评分，神经损伤组和无神经损伤组在IKDC和1.ysho1.m评分、并发症及二次手术率等方面的差异无统计学意义。对神经非完全断裂患者，可以进行长时间（3个月以上）观察和保守治疗，以便在充分评估其恢复情况和预后的基础上确定是否采用手术治疗。临床问题9M1.KI
24、累及的半月板损伤如何处理？推荐9半月板损伤可影响M1.KI手术效果，建议尽可能行手术修复（推荐强度及证据分级：IB）。证据概述：M1.KI合并半月板损伤的常见模式为根部撕裂，发生率可达20.2%,但却常被忽视28。半月板损伤未经治疗可导致膝关节的负荷及稳定性发生改变，影响M1.KI的治疗效果。A1.entorn-Ge1.i等35对39例M1.K1.患者进行了至少1年的随访，发现M1.KI合并半月板损伤术后膝关节稳定性较无半月板损伤组更差，恢复正常的患者比例更低(12.5%和21.8%)oKim等36对M1.KI合并半月板损伤的患者在韧带重建的同时进行了半月板修复，取得了良好的整体效果，因此建议
25、在重建韧带同期修复损伤的半月板。临床问题10对M1.KI的治疗方法，保守治疗与手术治疗如何选择?推荐10对M1.KI应选择手术治疗，能更好地恢复膝关节的活动度、稳定性和整体功能(推荐强度及证据分级：IA)。证据概述：M1.KI的保守治疗目前仅建议应用于高龄、身体虚弱、基础疾病控制不佳、有严重全身合并伤、膝关节周围软组织损伤严重等不适合手术以及久坐不动、活动需求低的患者4。手术治疗可明显改善关节稳定性，允许早期康复锻炼，促进功能恢复，减少并发症。Richter等37对89例膝关节脱位患者进行了平均8.2年的随访，手术治疗组1.ysho1.m评分和Tegner评分高于保守治疗组(78.313.40
26、)分和(64.816.3)分，(4.01.2)分和(2.71.7)分,且重返运动、恢复工作的患者比例也更高(56%和17%,85%和53%)oEverhart等17纳入了21篇研究的系统评价发现，手术治疗组重返运动的患者比例明显高于保守治疗与手术治疗混合组(59.1%和46.0%)。临床问题11采用手术治疗M1.KI时，如何选择早期手术与延期手术？推荐11对M1.K1.应当早期手术。早期手术不增加关节僵硬的风险，可降低半月板及软骨损伤的概率，术后膝关节活动度和功能更好（推荐强度及证据分级：IB）。证据概述：早期手术指外伤后3周内手术，超过3周为延期手术。Vicenti等38纳入12篇研究的系统
27、评价发现，早期手术较延期手术膝关节活动度恢复更好（平均129。和124。）、1.yShoIm评分更高（平均89分和82分）、高IKDC评分的患者比例更大（57%和41%）Hohmann等39的荟萃分析纳入了8项研究的260例M1.KI患者，结果表明早期手术组较延期手术组膝关节活动度更大、1.ysho1.m评分更高，膝关节正常的患者比例也更高（31%和15%）oKim等40纳入30项研究的系统评价指出，与早期手术相比延期手术半月板和软骨损伤的风险分别增加了1.73倍与2.48倍。临床问题12对M1.KI的手术治疗，一期手术与分期手术该如何选择？推荐12对M1.KI应首选一期重建，当无法一期重建时
28、分期手术也是合理的选择（推荐强度及证据分级：IA）。证据概述：一期修复重建手术有助于及早获得良好的膝关节稳定性，便于术后立即进行康复锻炼，从而降低关节纤维化和僵硬的风险，同时还可避免分期手术时因遗留膝关节不稳而造成韧带移植物应力增加及韧带重建失败的风险。1.aPrade等41对276例M1.KI患者进行了一期手术，平均随访3.5年时Tegner评分从1(O,2)分提升至6(4,7)分、1.ysho1.m评分从41(22r57)分提升至90(78,95)分、西安大略和麦克马斯特大学(WesternOntarioandMcMasterUniversities,WOMAC)骨关节炎评分从44(24,
29、60)分降低至3(1,8)分。但当存在危及生命的头胸腹部损伤、开放性损伤、血管损伤、骨筋膜室综合征或全身情况不良而不允许长时间手术时，分期手术也是合理的选择。1.evy等42对9例膝关节脱位行一期外固定支架固定，待血管等损伤恢复后再行二期损伤韧带重建，平均随访2年时膝关节活动度良好，1.ysho1.m评分与IKDC评分分别为平均76.7分(范围4695分)与80分(范围30-95分)Sajjadi等43对24例M1.KI患者行一期重建侧副韧带及二期重建十字韧带，术后1年时1.ysho1.m评分与IKDC评分分别为(86.43.5)分与(83.84)分。临床问题13当M1.KI存在前、后十字韧带
30、同时断裂时如何处理？推荐13当M1.KI的前、后十字韧带同时断裂时建议一期联合重建推荐强度及证据分级：IA)。证据概述：在KD-I1.IV和KD-V24型损伤中，前、后十字韧带同时完全断裂。一期联合重建前、后十字韧带以恢复其结构和功能是金标准，目的是最大限度地缓解疼痛及恢复膝关节功能。Mardani-Kivi等44采用前、后十字韧带一期联合重建治疗28例M1.KI患者,随访(35.76.8)个月时膝关节稳定性与功能评分较术前明显提高，IKDC评分和1.yShoIm评分分别达(90.627.60)分和(93.425.92)分。Tu等45回顾性分析了13例老年M1.KI患者(平均年龄65.3岁)，
31、均接受前、后十字韧带一期联合重建，术后IKDC评分和1.ysho1.m评分均较术前明显提升，VAS评分从术前(4.90.6)分降至(0.50.9)分。临床问题14重建前、后十字韧带时，单束和双束重建如何选择？推荐14在对M1.KI进行前、后十字韧带重建时，采用单束或双束重建无优先推荐。两者均能取得满意的疗效(推荐强度及证据分级IC)证据概述：目前对前、后十字韧带同时损伤尚缺乏单束和双束重建的对比研究，无论单束或双束均可获得满意的重建效果。Fane1.1.i和Edson46对35例M1.KI患者采用单束联合重建，随访2-10年的1.ysho1.m评分和Tegner评分分别达平均91.2分(范围7
32、0-100分)与5.3分(范围37分)。而Zhao等47对21例M1.KI患者采用前、后十字韧带双束联合重建，术后IKDC评分、1.yShoIm评分和Tegner评分分别为(85.55.8)分、(91.94.2)分与(5.01.9)分，膝关节稳定性也较术前显著提高。建议综合考虑患者的年龄、活动需求、重建韧带数量、移植物来源以及术者技术和手术条件等因素选择重建方式。对年龄大、体质指数低或运动需求不大的患者可以采用单束重建，而对年轻、运动需求高的患者可考虑双束重建48。临床问题15对M1.KI的膝关节后内侧角损伤，保守治疗和手术治疗如何选择？推荐15发生M1.KI时对I、度后内侧角损伤可采用保守治
33、疗，而对I度后内侧角损伤则建议手术治疗（推荐强度及证据分级：IC）。证据概述：Fetto和Marsha1.1.等49基于膝关节0。和15。30。屈曲时外翻不稳情况将膝关节后内侧角损伤分为三度：I度，无外翻不稳；度，屈曲30。时外翻不稳；I度，0。和30。时均外翻不稳。对M1.KI涉及的I、口度后内侧角损伤多数学者认为可采用保守治疗50,51。发生M1.KI时I度后内侧角损伤自行修复困难，未经手术治疗不愈合风险高，会遗留持续的关节旋转或外翻不稳；该损伤未被识别并及时处理是十字韧带重建失败的原因之一52。De1.ong和Waterman53纳入16项研究355膝的系统评价指出，采用手术修复后内侧角
34、损伤，90.0%的患者IKDC评分优良、1.ysho1.m评分达到平均91.6分（范围85.5-98.5分），仅6.1%的膝关节手术失败。临床问题16对M1.KI的后内侧角损伤，修复和重建手术如何选择？推荐16对M1.KI的后内侧角骨性撕脱和早期袖状撕脱损伤可直接修复，对其他类型损伤推荐韧带重建手术（推荐强度及证据分级：IB）。证据概述：对内侧副韧带止点骨性完整撕脱的后内侧角损伤，直接修复的效果良好54。对胫骨侧呈袖状撕脱的后内侧角损伤，早期也可以直接修复内侧副韧带-后斜韧带；对实质部断裂、陈旧性损伤造成的旋转和外翻不稳定，多项研究支持手术重建内侧副韧带或内侧副韧带-后斜韧带结构52,53,5
35、4。King等55回顾性分析了24例后内侧角损伤的M1.K1.患者，与重建组相比修复术后膝关节功能评分、关节活动度均较差。Stannard等56对后内侧角损伤进行直接修复，虽然可以恢复内侧稳定性，但手术失败率高达20%o而韧带重建的失败率一般仅为3.7%4.8%.临床问题17对M1.KI的后内侧角损伤，重建方法应如何选择？推荐17对M1.KI的后内侧角重建技术尚无优先推荐。多种重建技术均能获得良好的临床效果（推荐强度及证据分级：IC）。证据概述：目前尚无明确证据表明何种后内侧角重建方法更优。1.aPrade解剖重建技术是在股骨和胫骨分别建立两个独立的骨隧道，使用两根独立的韧带移植物分别固定在解
36、剖学止点处；应用于28例患者,平均随访18个月时外翻应力位X线片上双膝关节内侧间隙差值为1.3mm,稳定性良好57。1.ind等58报告了股骨侧共同固定、胫骨侧分开固定重建技术术后91%的患者对手术结果表示满意。XU等59用单股骨、单胫骨隧道方法重建内侧副韧带-后斜韧带，术后26例患者30。屈膝状态下的外翻应力位X线片上双膝关节内侧间隙差值由术前(10.322.75)mm下降至(3.130.85)mm、胫骨外旋角由术前53.38。6.71。下降至27.15o4.92o临床问题18对M1.KI的后外侧角损伤，保守与手术治疗如何选择？推荐18对M1.KI的口、I度后外侧角损伤，建议手术治疗(推荐强
37、度及证据分级：IB)。证据概述：Fane1.1.i等根据后外侧稳定性将后外侧角损伤分为三型：A型，仅有外旋不稳，无内翻不稳；B型，外旋不稳合并I度或度内翻不稳；C型，外旋不稳合并m度内翻不稳。后外侧角是否完整与十字韧带移植物的应力关系密切。M1.KI累及后外侧角未得到治疗可造成膝关节后外侧不稳，不仅使关节内侧压力增加，还可使重建的十字韧带过载，增加十字韧带重建失败的风险60。1.ee等61回顾性分析了接受手术治疗的44例前十字韧带损伤合并度后外侧角损伤患者，随访2468个月时骨科膝关节工作组(OrthOPadiSheArbeitsgruppeKnie,OAK)评分从平均71分(范围48-86分
38、)提高至93分(范围75100分)，91%的患者恢复了旋转稳定性。In度后外侧角损伤很难愈合，保守治疗效果不理想，可遗留持续的内翻松弛和创伤后骨关节炎62。临床问题19对M1.KI的后外侧角损伤，修复与重建手术如何选择？推荐19对M1.KI的止点骨撕脱性后外侧角损伤可直接手术修复，对非骨撕脱性损伤推荐重建手术(推荐强度及证据分级：IC)。证据概述：后外侧角止点撕脱性骨折可直接修复3。对非骨撕脱性损伤，无论是急性还是陈旧性，直接修复的失败率均可达20%43%,而韧带重建失败率仅为6%10%63,64oMou1.ton等64的系统评价纳入了15项研究456例患者,93.3%的患者重建手术后1.ys
39、ho1.m评分85分，90%的患者术后膝关节稳定性恢复提示重建手术可靠。对非骨撕脱性损伤，目前多数采用解剖重建的方法，同期修复外侧副韧带、胭肌腱和胴腓韧带等结构。Franciozi等65对29例行后外侧角解剖重建的M1.K1.患者进行了24-59个月随访，1.ysho1.m评分从(49.710.3)分提高至(81.212.8)分，1KDC评分从(36.78.3)分提高至(70.419.8)分，应力位X线片上双膝关节外侧间隙差值从术前(7.13.1)mm下降至(1.81.8)mm。Sanders等66对61例行后外侧角解剖重建的M1.K1.患者进行了平均3.8年的随访，术后IKDC评分和1.ys
40、ho1.m评分分别为(74.122.3)分和(80.321.8)分，95%的患者在伸膝状态下无内翻不稳。临床问题20对M1.KI的后外侧角损伤，重建方法应如何选择？推荐20M1.K1.时后外侧角的最佳重建方法尚无优先推荐。多种后外侧角重建方法均可有效恢复膝关节的稳定性和功能（推荐强度及证据分级：IC）。证据概述：目前行何种后外侧角重建方法最佳尚缺乏文献依据。1.arSOn等67采用经腓骨隧道重建外侧副韧带和胭腓韧带JaPrade等68经胫骨、腓骨隧道和双股骨止点解剖重建胭肌腱、外侧副韧带和胴腓韧带；ArCie。69采用斜行腓骨隧道和双股骨止点技术，将移植物以“8字方式固定于胭肌腱和外侧副韧带在
41、股骨侧的解剖止点；Zhao等70经胫骨、腓骨隧道以单股骨止点的方式重建外侧副韧带、胴肌腱和胭腓韧带。这些方法均可有效提升膝关节稳定性与功能。GeeSIin和1.aPrade71采用1.aPrade技术治疗了22膝M1.KI术后平均随访2.4年时应力位X线片上双膝关节外侧间隙差值从术前平均6.2mm（范围313mm）下降至0.1mm（范围-1.55mm）、Cincinnati评分从21.9分（范围6-52分）提高至81.4分（范围28-100分）、IKDC评分从29.1分（范围10-66分）提高至81.5分（范围40100分）。vanGennip等72采用1.arson腓骨悬吊重建技术治疗了11
42、例患者，并将其术后结果与1.aPrade技术进行比较，发现两者均可提升内翻稳定性,在功能评分与影像学方面无差异。Zhao等70采用单股骨止点方式对28例患者进行了后外侧角解剖重建，随访24年时96.4%的患者膝关节稳定性良好。临床问题21M1.KI造成的多向不稳定应如何治疗？推荐21对M1.KI造成的多向不稳定，推荐前、后十字韧带与后内侧角和（或）后外侧角联合重建（推荐强度及证据分级：IB）。证据概述：采用前、后十字韧带与后内侧角和（或）后外侧角联合重建可取得良好的临床效果。VanGennip等72对11例患者采用十字韧带联合后外侧角重建，随访2.02.9年时1.ysho1.m评分从平均67分
43、（范围40-88分）提高至86分（范围68100分）、Noyes评分从48分（范围16-63分）提高至91分（范围77-100分）、IKDC评分从46分（范围30-58分）提高至79分（范围53-95分），膝关节稳定性良好。Ibrahim等73对15例患者采用十字韧带联合后内侧角重建，平均随访43个月时1.ysho1.m评分达（914）分，仅7%的患者出现膝关节内侧不稳。Hua等74对9例患者采用双十字韧带与后内侧角联合重建及后外侧角修补，平均随访16.1个月时IKDC评分为（76.97.4）分、1.ysho1.m评分为（81.66.4）分、膝关节主动屈曲活动度为122.9。7.2。，均较术前
44、明显改善，随访期间无移植物失效发生，膝关节稳定性良好。临床问题22对M1.KI进行多组韧带联合重建时应按何种顺序和膝关节屈曲角度收紧并固定移植物？推荐22对M1.KI进行多组韧带联合重建时，推荐采用后十字韧带、前十字韧带、后内侧角或后外侧角的顺序，在合适的膝关节屈曲角度收紧和固定移植物（推荐强度及证据分级：2B）。证据概述：多组韧带联合重建时，收紧和固定移植物的顺序可影响最终的胫骨与股骨对位和膝关节运动状态。主张首先收紧后十字韧带，其次是前十字韧带，最后收紧后外侧角或内侧副韧带75,76。后十字韧带收紧固定一般在屈膝位完成，前十字韧带收紧一般在完全伸直位完成，后外侧结构和后内侧结构收紧一般在屈
45、膝30。位完成77,78。Fayed等79通过纳入19项研究的系统评价发现，89.5%的M1.KI研究采用先后十字韧带，再前十字韧带，最后为后内侧角或后外侧角的顺序；术后1.ysho1.m评分均超过80分，膝关节稳定性良好。但最近Tang和Zhao80报告同时重建四组韧带时，先取轻度屈膝位，在内外旋中立位收紧固定后内侧角和后外侧角以恢复膝关节锁定机制；然后在完全伸膝状态下通过该锁定机制自然恢复膝关节的前后向中立位，在完全伸直位收紧固定前、后十字韧带，并不刻意强调两者的收紧次序。临床问题23对M1.KI进行韧带重建时，如何选择自体、同种异体或人工合成的移植物？推荐23对M1.KI进行韧带重建时，
46、优先采用何种移植物尚无推荐。自体移植物、同种异体移植物、人工合成移植物均是合理选择（推荐强度及证据分级：IC）。证据概述：自体移植物被认为是多组韧带重建的首选7,8。但当自体移植物数量无法满足需求时，同种异体移植物可作为一种有效的选择。Fane1.1.i等81分析了20例M1.KI患者，比较自体与同种异体移植物的效果，结果证实两组在术后膝关节功能评分、稳定性方面的差异无统计学意义。人工合成的移植物近年来也应用于M1.KI重建中，目前产品以1.ARS为主，术后中短期效果良好。G1.iatis等82对38例M1.KI患者采用1.ARS重建后十字韧带，平均随访9.27年，超过70%的患者获得了良好的
47、膝关节稳定性及功能。()M1.KI手术治疗的并发症及关联因素临床问题24M1.KI手术治疗并发症的影响因素主要有哪些?推荐24多组韧带损伤、手术时间过长、吸烟、分期手术、软组织损伤严重、开放性损伤和肥胖等是M1.KI术后并发症发生的危险因素(推荐强度及证据分级：IC)。证据概述：Axiba1.等83报告M1.KI术后并发症的发生率约为6.2%35.5%,其中韧带失效率为37.1%,关节纤维化与僵硬率为21.5%、需要手术的关节纤维化率为17%、伤口感染率为12.5%;并发症高发与多种因素有关，主要包括多组韧带损伤、手术时间过长、使用止血带时间过长、吸烟、分期手术、软组织损伤严重、开放性损伤和肥
48、胖等。Cook等84的研究纳入了一级创伤中心的M1.K1.患者133例，术后28%的患者出现并发症；其中韧带损伤超过两组的患者并发症发生率较高，僵硬的风险明显增加，IV型损伤接受翻修手术的风险也明显增加。Axiba1.等83分析了301例M1.K1.患者，发现较长的手术时间会增加术后感染的风险；手术持续时间超过300min者，术后并发症发生率可达45%01.ian等22对134例M1.K1.患者进行了回顾性分析，结果显示吸烟和分期手术明显增加了并发症的总体风险。开放性损伤术后感染率可高达43%20oCook等84和1.ian等22分别对133例和134例M1.KI患者进行了分析，发现肥胖患者与非肥胖
