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1、2022食管胃结合部腺癌不同术式并发症(全文)摘要食管胃结合部腺癌(AEG)发病率在国内外呈不断上升趋势，目前手术仍是主要的治疗方法。国际上AEG分型方法主要有Siewert和Nishi分型。根据肿瘤的位置和分期，适用手术的入路及方式有所不同，且随着腹腔镜和机器人辅助手术等微创技术的应用，对其术后并发症的发生出现了一定的影响。然而，AEG术后并发症尚未见详细阐述。本文将回顾总结不同术式治疗AEG术后并发症的研究进展，旨为临床治疗提供一些参考。近年来，食管胃结合部(ESoPhagogaStriCjUnCtiOn,EGJ)肿瘤因其发病率的增加而越来越受关注，其中食管胃结合部腺癌(AdenOCare
2、inOmaoftheesophagogastricjunction,AEG)是指发生于食管胃交界处的腺上皮来源恶性肿瘤,有文献报道近40年来非贲门部位胃腺癌虽呈下降趋势1,而AEG发病率在全球范围内呈上升趋势2,其中美国AEG发病率增长近2.5倍。我国四川大学华西医院单中心数据显示19882012年AEG在所有胃腺癌中的比例由22.3%增至35.7%4o当前手术为主的综合治疗仍是有效延长患者生存的治疗方法，根据肿瘤的位置和分期，其手术路径和手术方式日渐统一。同时，腹腔镜和机器人辅助手术等微创技术的开展对围手术期并发症的发生产生了一定的影响。目前，临床研究报道AEG术后并发症发生率甚至高达25%
3、28%5,6,已成为外科医师关注的焦点。本文将回顾分析AEG治疗的不同术式选择，进一步探讨术后并发症的特点。1 AEG的分型和手术方式选择1.1 AEG分型对于AEG分型目前有2种主流观点：NiShi分型和Siewert分型。1973年，日本胃癌协会将AEG定义为中心位于食管胃连接线上下2cm范围内的所有肿瘤，包括腺癌和鳞癌；根据肿瘤中心与EGJ的关系分为5型，包括E、EG、E=G、GE、G7o基于肿瘤中心与食管胃结合部的解剖位置，目前主要采用AEG的SieWert分型：1型肿瘤中心居于EGJ以上1.5cm内，并且肿瘤整体累及EGJ;型，肿瘤中心居于EGJ以上1cm至以下2cm,并且肿瘤整体累
4、及EGJ;In型,肿瘤中心居于EGJ以下25cm内，并且肿瘤整体累及EGJ8由于AEG淋巴结转移规律与肿瘤部位存在一定相关性,因此，目前SieWert分型在我国和欧美应用较为广泛。1.2 不同术式的选择由于AEG位置的特殊性，在保证完整切除原发灶、彻底清扫可能转移淋巴结的原则下，其手术入路、肿瘤切除术式、淋巴结清扫范围和消化道重建方式等有所不同。2006年，Feith等9进行的一项纳入1602例AEG患者的研究发现纵隔淋巴结在SiewertI型中的转移率为6%,而在I型中则达65%说明不同分型的AEG具有截然不同的淋巴结转移规律。2002年发表的一项随机对照试验比较了经胸入路与经腹入路的术后并
5、发症情况，发现前者发生肺部并发症的概率更高口0。因此，目前大多数学者普遍共识的手术原则为SiewertI型采取经胸入路,而SiewertHI型采用经腹食道裂孔入路。迄今为止，Siewert型AEG的手术入路尚存在争议,由于Siewert分型和Nishi分型都是以肿瘤中心作为依据，没有考虑肿瘤的上下缘，故在临床实践应用中存在局限性。日本的JCOG9502临床研究显示，对于食管浸润3cm的患者，左侧胸腹联合入路(1.e代thoracoabdomina1.approach,1.TA)与经腹食管裂孑1.入路(TranShiata1.esophagectomy,TH)相比，不能延长患者的生存时间，但是显
6、著增加了肺炎发生的概率，且有3例患者围手术期死亡11。因此，第6版日本胃癌治疗指南滩荐TH入路为食道浸润不超过3Cm的AEG标准入路12。同时，日本学者对AEG胃周淋巴结转移率进行的回顾性分析发现，随着肿瘤累及食管的距离越来越高，第110组淋巴结转移率为0.9%28.6%,肿瘤累及食管2cm以上的患者需常规清扫第110组淋巴结。如肿瘤食道浸润超过4cm,则纵隔淋巴结转移的可能性增高，需加行No.1.06recR.107、108、109、111、112淋巴结清扫。由于No.5、6组淋巴结的清扫可影响到胃的切除范围，因此日本学者对肿瘤直径小于4cm的T1T4的AEG患者进行了回顾性分析，发现其中N
7、o.5的转移率为0%0.5%、No.6为0%0.9%,这就为近端胃切除奠定了理论基础13。近年来，随着微创入路手术(Minima1.IyinVaSiVesurgery,MIS)的发展，腹腔镜和机器人辅助手术在胃癌治疗的领域已取得大量进展。在AEG治疗方面，日本一项单臂研究JCOG1401证实了腹腔镜全胃切除和近端位切除的安全性；但其长期生存方面的数据仍有待于大规模的随机对照研究证实14。我国孙益红教授牵头的C1.ASS-02研究正在进行中，将进一步探讨MIS在临床分期I期的AEG患者的安全性和有效性14。2吻合口相关并发症随着吻合器械和操作技术的进步和发展，吻合口相关并发症发生率已明显下降16
8、。相关并发症主要包括术后腹腔内或消化道出血、吻合口漏和狭窄等。2.1 吻合口出血Koufuji等17报道的AEG术后主要并发症发病率为22%,其中腹腔出血发病率为6%相关研究认为，发生腹腔出血的主要原因是吻合口处的食管或胃黏膜下的小动脉的活动性出血18,对于非手术治疗无效的腹腔出血患者应立行手术干预止血，防止出现不可逆性失血性休克。杨宏等19对腹腔镜辅助全胃切除(1.aParOSCoPyassistedtota1.gastrectomy,1.ATG)和腹腔镜辅助近端胃切除(1.aparoscopyassistedproxima1.gastrectomy,1.APG)术后并发症情况进行了分析，严
9、重并发症中吻合口漏、十二指肠残端漏、吻合口出血、腹腔出血、腹腔感染分别为5、2、2、2、O例和3、0、0、0、1例,再次手术分别为5例和1例,内科系统并发症分别为7例和1例，术后30d内手术相关并发症死亡分别为2例和Oe两组患者上述指标比较，差异均无统计学意义(2=0.06、0.11.0.00.0.00、0.51.0.02,P0.05),认为两组组患者并发症中腹腔出血差异均无统计学意义。2.2 全胃切除吻合口漏和吻合口狭窄全胃切除术后消化道重建包括远端空肠臂的单纯Roux-en-Y吻合(RY)、空肠神+Braun吻合(SCh1.atter)、P型空肠伴代胃或空肠贮袋代胃的Roux-en-Y吻合
10、(P1.或JP-RY)和间置空肠等方式，腹腔镜手术的食管-空肠吻合是主要难点之一。若通过辅助切口进行操作，则受限于患者的体型和肥胖程度，与开腹手术相比技术难度更高，因此学者们尝试了诸多腹腔镜下的吻合方法，主要有应用OrVi1.的环形吻合和线形切割闭合的侧侧吻合，包括功能性端端吻合(FUnCtiona1.endtoendanastomosis,FEEA)和顺蠕动性侧侧吻合(OVerIaP法)2种方法20。目前，针对不同吻合方式的临床研究大部分为回顾性分析，不同的患者临床条件、不同的肿瘤局部情况、不同的术者经验和技术水平均差异较大，因此采用何种吻合技术完成食管-空肠吻合尚难一致。吻合口漏是食管空肠
11、吻合口相关的严重并发症之一，发病率为0.5%-14.6%21o不同吻合器吻合方法对吻合口漏的影响也有所不同。研究表明圆形吻合器吻合方法胸内吻合口漏的发病率是9.8%22,而线性切割缝合器吻合方法虽能够做到全胸腔镜下吻合，但吻合口漏发病率也达7.7%23o夏兆立24对AEG患者行全胃切除后吻合口漏的危险因素进行评估分析，发现糖尿病、合并低蛋白血症、合并肺功能障碍和手术用时是术后发生吻合口漏的独立危险因素。文献报道,食管-空肠吻合术后吻合口狭窄发病率为0.6%8.0%25吻合口狭窄原因主要包括吻合器选择不当、组织水肿肥厚、吻合并发症导致瘢痕增生等。马君俊等26认为线型吻合器吻合口大小不受食管、空肠
12、直径的限制，降低了术后吻合口狭窄的发生率。吻合口狭窄应先保守再考虑手术，需根据吻合口狭窄的病因及程度予以精准治疗。2.3 近端胃切除吻合口并发症近端胃切除(Pr。Xima1.gastrectomyzPG)术后消化道重建主要采用食管残胃吻合或食管-空肠吻合。不论是双通路还是间置空肠重建，食管-空肠吻合口相关并发症与全胃切除后无异,食管-残胃吻合口相关并发症主要是吻合狭窄及溃疡为主2力。PG手术破坏了食管胃结合部解剖防反流结构(包括食管下端括约肌、膈肌食管韧带、His角等)28,食管下端与残胃前、后壁进行的端侧吻合是传统的近端胃切除后的消化道重建方法,食管-残胃吻合后虽多加做幽门成型，但相当一部分
13、患者仍出现不同程度反流性食管炎，同时增加了吻合口狭窄的风险29。3心肺相关并发症不同入路的AEG手术都有造成心肺并发症和纵隔感染发病率增高的风险。就PG而言，日本的JCOG-9502研究将侵犯食管3cm以内的AEG患者随机分为经胸入路组和经腹入路组,比较2种手术入路治疗Siewert型和I型AEG患者的手术并发症发生率和长期生存率,发现经胸入路组术后并发症发生率高于经腹入路组，其中肺炎发病率分别为14%和4%,差异具有统计学意义30。同时，国内学者对AEG患者进行了随机对照试验比较经胸入路组和经腹入路的心肺并发症发生率，发现经胸入路行食管游离时迷走神经损伤率增加，导致心律失常发病率上升，肺部感
14、染率也显著升高，提示经腹入路有助于预防心肺并发症的发生31。经腹入路虽然能提高手术安全性、改善耐受性，但对于侵犯食管下端较多需要进行标准食管下段切除时，通过食管裂孔操作要求的手术技术水平较高。相关研究指出，采用胸腹腔镜联合较传统开放手术具有更好的近期效果，尤其是显著降低了肺部并发症发生率32,33。4反流性食管疾病相对于全胃切除，PG可保留胃的部分功能，但Zhao等34进行的Meta分析认为PG较全胃切除增加了残胃食管反流的发病率(OR=3.33,P0.001)o目前PG手术存在不同消化道重建方式改善食管反流，主要包括：Q)管型胃食管吻合以基本保持了胃的解剖结构，较传统残胃食管吻合患者具有更高
15、的生活质量。Chen等35分析了经腹入路腹膜内重建管型胃食管吻合方式对食管胃反流症状及反流性食管炎的影响，对n、I型AEG患者随访术后1年，发现管型胃食管吻合显著减轻了食管胃反流症状并减少反流性食管炎的发生。虽然管型胃食管吻合可改善食管胃反流,但Aihara等36研究提示35%的管型胃吻合患者出现吻合口狭窄。食管胃侧壁吻合(Sideover1.ap吻合)一般多在腔镜下完成，具有抗反流作用的同时，由于吻合口较宽可减少吻合口狭窄的发生。双肌瓣吻合(KamikaWa法)虽因吻合口少降低了漏的发生风险，显著减少反流的发生，但增加了吻合口狭窄的风险3刀。国内学者提出腹腔镜下用于AEG术后防反流的半包埋活
16、瓣式吻合方式对于预防反流性食管炎有一定作用38。另外，“拱桥式”吻合是在肌瓣吻合的基础上进行了改良的食管残胃”拱桥式”重建，具有抗食管胃反流外，还能够降低操作难度并缩短手术时间39。(4)双通道吻合(DOUb1.etraCtreCOnStrUCtion,DTR)不仅在预防反流症状方面具有良好的效果，而且保留了部分胃功能40。Ji等41对管型食管胃吻合组和双道重建组患者的反流性食管炎情况进行了分析比较，发现双道重建组和食管胃吻合组术后反流性食管炎发病率分别为8.0%和30.8%(P=0.032),认为双道重建可减少反流性食管炎的发生，提高AEG患者术后的生活状况。相对全胃切除，PG的DTR重建能
17、改善患者术后血浆总蛋白、白蛋白和血红蛋白水平42,但其术后远期是否能完全保存功能仍缺乏循证证据。(5)间置空肠重建也是应用较多的术式，在控制中、重度反流性食管炎方面具有独特优势，同时残胃显著增加了食物摄入量，提高了患者生活质量,但在腔镜下操作则要求技术水平较高。全胃切除术后患者也会有不同程度的反流性食管炎，由于如能充分保证避免胆汁反流，全胃切除术后通常均可较好地防止患者术后反流性食管炎的发生，改善患者术后的生活质量43。5术后营养不良全胃切除对患者的长期生活质量及营养状态产生了重要影响。1.ee等44对接受全胃切除和PG的AEG患者进行了术后营养和生活质量研究,发现全胃切除患者血红蛋白水平、体
18、重、维生素B12较PG患者显著减低，提示全胃切除患者营养状态较差。提示全胃切除术后会导致食物摄入限制和维生素B12和铁缺乏，术后需要经常补充维生素和铁剂，导致长期生存者生命质量下降。PGSAS-45研究纳入2368例胃癌患者，对393例全胃切除患者和193例PG患者的长期营养状态进行了评估，发现PG患者营养状态优于全胃切除患者45。Kim等46在另一项研究中对TG和PG患者的营养状态也进行了研究，分析得出PG患者在贫血和营养不良方面具有绝对优势。6胰漏我国的C1.ASS-O1.和C1.ASS-02研究表明，腹腔镜手术组与开腹手术组相比，两组术中并发症发生率和术后总体并发症发生率相当，但腹腔镜手
19、术组术后恢复过程显著优于开腹手术组14,47。手术操作导致的胰腺损伤是AEG手术后胰屡发生的主要原因。机器人手术治疗AEG相对于其他手术方式而言，能够显著降低胰屡的发生。Suda等48认为机器人操作系统机械臂有更高的自由度，清扫胰腺上区淋巴结时能更好的保护好胰腺和血管，减少出血和胰屡。Kim等49研究证实肯定了机器人手术对于改善胰瘦的效果，但缺乏多中心大样本的相关研究。7总结由于AEG被准确定义及研究的时间较晚，其本身独特的解剖结构和生物学特性还有待研究，治疗方法和并发症的防治还需要进一步规范。笔者认为，应积极探讨不同手术入路对AEG术后并发症的重要影响，同时外科医师应为患者提供个体化手术治疗
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