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1、2023NCCN卵巢癌包括输卵管癌及原发性腹膜癌临床实践指南第1版（全文）近日，美国国立综合癌症网络（Nationa1.ComprehensiveCancerNetwork,NCCN）公布了2023NCCN卵巢癌包括输卵管癌及原发性腹膜癌临床实践指南（第1版）。新版指南在卵巢癌化疗、靶向治疗、基因检测等方面有重要更新。现对新版指南进行简要解读。12023年指南主要更新（1）新增推荐保留生育功能患者术前进行生殖内分泌与不孕症评估、必要时行子宫内膜活检。（2）一线PARP抑制剂维持治疗更新：一线维持治疗新增卢卡帕利；贝伐珠单抗+奥拉帕利维持治疗改为1类推荐；BRCA突变、化疗联合贝伐珠单抗患者，停
2、化疗后推荐奥拉帕利+贝伐珠单抗（1类）维持治疗，也可以使用PARP抑制剂单药维持治疗：化疗联合贝伐珠单抗的同源重组修复缺陷（HRD）患者，也可以选择贝伐珠单抗维持治疗。（3）粕敏感复发PARP抑制剂维持治疗推荐更新：无论BRCA状态如何，均可使用奥拉帕利，首选用于BRCA突变患者；尼拉帕利仅限于胚系BRCA突变的患者；卢卡帕利仅限于BRCA突变的患者；使用PARP抑制剂维持时间超过24个月时应谨慎。（4）对于复发的患者，分子检测项目新增MMRs叶酸受体-a（FR-a）、RET、BRAF等。不能获得组织者推荐循环肿瘤DNA（CtDNA或液体活检）检测。（5）全身治疗方案更新：ICTV期的低级别浆
3、液性和G1.级子宫内膜样癌，其他推荐方案中卡笆+脂质体多柔比星，多烯紫杉醇/卡粕两个化疗方案也增加了来曲嘤或其他内分泌维持治疗的选择：口IV期上皮性卵巢癌其他推荐方案增加多烯紫杉醇+卡粕/贝伐珠单抗+贝伐珠单抗维持治疗（GOG-218）;柏耐药复发其他推荐方案新增含铀方案，但脚注说明不用于柏难治疾病。新增伊沙匹隆/贝伐珠单抗方案。（6）粕敏感复发某些情况有效方案新增：BRAFV600E阳性肿瘤，可使用达拉非尼+曲美替尼；RET基因融合阳性肿瘤可使用塞尔帕替尼。（7）柏耐药复发首选方案新增：FR-a阳性肿瘤可使用MirvetuximabSoravtansineo（8）钠耐药复发某些情况有效方案新
4、增：BRAFV600E阳性肿瘤可使用达拉非尼+曲美替尼；RET基因融合阳性肿瘤可使用塞尔帕替尼；FR-a阳性肿瘤可使用MirvetuximabSOraVtanSine+贝伐珠单抗。2上皮性卵巢癌/输卵管癌/原发性腹膜癌手术原则2.1 总原则（1）推荐由妇科肿瘤医生完成手术。（2）绝大多数卵巢癌患者选择开腹手术，下腹正中直切口可用于全面分期手术、初始和间歇性减瘤术或再次减瘤术。（3）微创手术应由有经验的医生施行，可考虑用于经选择的早期疾病、评估初治和复发患者能否达到满意减瘤术、经选择的间歇性减瘤术，减瘤术不理想者须及时中转开腹。（4）术中冰冻病理检查有助于选择手术方案。（5）如考虑腹腔化疗，建议
5、放置腹腔输液港。2.2 手术记录手术记录必须描述以下内容:（1）减瘤术前盆腔、中腹部、上腹部原发疾病的范围。（2）减瘤术后残留病灶的数量。（3）完整或不完整切除，如果为不完整切除，记录病灶的大小和数目。注明是粟粒状病灶还是小病灶。2.3 初治局限于卵巢或盆腔（评估为IA-A期）的浸润性上皮性卵巢癌手术步骤尽最大努力切除盆腔所有肿瘤组织并评估上腹部或腹膜后的隐匿性病灶。（1）进入腹腔后，抽吸腹水或腹腔冲洗液行细胞学检查。（2）对腹膜表面进行全面诊视，可能潜在转移的腹膜组织或粘连组织都要切除或病理活检；如果无可疑病灶，则行腹膜随机活检并至少包括双侧盆腔、双侧结肠旁沟、膈下（也可使用细胞刮片进行膈下
6、细胞学取样和病理学检查）（3）切除子宫和双附件，尽力完整切除肿瘤并避免肿瘤破裂。（4）期望并符合保留生育功能指征的患者，可考虑行单侧附件切除术或切除双侧附件保留子宫。（5）切除大网膜。（6）系统切除下腔静脉和腹主动脉表面及两侧的主动脉旁淋巴结，上界至少达到肠系膜下动脉水平，最好达到肾血管水平。（7）切除盆腔淋巴结时最好包括器内、髓外、骼总血管表面和内侧淋巴结以及闭孔神经上方的淋巴结。（8）术中冰冻确认的黏液性癌，如无可疑增大的淋巴结，可考虑不切除淋巴结。2.4 初治累及盆腔和上腹部（评估B期）浸润性上皮性卵巢癌手术步骤（PDS）尽最大努力切除所有盆腔、腹部和腹膜后肿瘤病灶。满意减瘤术标准为残余
7、肿瘤病灶直径Icm,尽量达到无肉眼残留病灶。（1）取腹水进行细胞学检查。（2）切除肿瘤累及的所有大网膜。（3）切除能够切除的术前影像学或术中探查发现的肿大或者可疑淋巴结；临床阴性淋巴结不需要切除。（4）为达到满意的减瘤术，可根据需要切除肠管、阑尾、脾脏、胆囊、部分肝脏、部分胃、部分膀胱、胰尾、输尿管及剥除膈肌和其他腹膜。（5）减瘤术后残余小病灶的上皮性卵巢癌或腹膜癌患者是腹腔化疗的适应证，可以考虑在初次手术时放置腹腔化疗输液港。2.5 侵袭性上皮性卵巢癌新辅助化疗后减瘤术（IDS）间歇性减瘤术也须尽最大努力达到最大的减瘤效果，尽力切除腹部、盆腔和腹膜肉眼可见病灶。（1）对化疗反应良好或者疾病稳
8、定者，新辅助化疗34个疗程后可行间歇性减瘤术。手术时机并没有前瞻性证据，可根据患者个体化因素而定。（2）In期患者接受间歇性减瘤术后可以考虑使用顺箱（100mgm2）腹腔热灌注化疗；在腹腔热灌注开始时使用硫代硫酸钠持续静脉滴注以保护肾功能。（3）探查所有腹膜表面，任何可疑潜在转移的腹膜表面或粘连都必须选择性地切除或活检。（4）切除大网膜。（5）切除可以切除的可疑和（或）增大的淋巴结。初次诊断时疑有潜在转移可能的淋巴结也必须切除，即使术中探查无可疑或增大。（6）为达满意的减瘤术，可根据需要切除肠管、阑尾、剥除膈肌、其他腹膜、脾脏、胆囊、部分肝脏、部分胃、部分膀胱、胰尾、输尿管和（或）远端胰腺。2
9、.6 针对BRCA突变的遗传性乳腺癌-卵巢癌综合征（HBoC）患者的降低患卵巢癌风险的附件切除术方案无更新，参见本刊2019年第35卷第5期2019NCCN卵巢癌包括输卵管癌及原发性腹膜癌临床实践指南解读。2.7 特殊情况2.7.1 保留生育功能手术希望保留生育功能的早期患者或者低风险恶性肿瘤（早期上皮性卵巢癌、低度恶性潜能肿瘤、生殖细胞肿瘤或恶性性索间质细胞瘤）可行保留生育功能手术，即行单侧附件切除术或双侧附件切除术保留子宫。有保留生育功能指征建议转诊至生殖内分泌专家进行咨询评估。需进行全面的手术分期以排除更晚期疾病。儿童/青少年/年轻成人（25岁）、临床明确的早期生殖细胞肿瘤可以不切除淋巴
10、结。2.7.2 黏液性肿瘤原发卵巢浸润性黏液性肿瘤并不常见。必须对上下消化道进行全面评估以排除消化道转移癌。怀疑或确诊黏液性癌的患者需切除外观异常的阑尾。外观正常阑尾不须切除。术中冰冻确诊者，如无可疑或增大的淋巴结，可以不切除淋巴结。2.7.3 卵巢交界性肿瘤（1.MP）淋巴结切除术可能提高分期，但并不影响总体生存率。大网膜切除和腹膜多点活检可使近30%患者提高分期并可能影响预后。2.7.4 复发患者二次减瘤术初次化疗结束后6个月、一般情况良好、无腹水、病灶孤立可以完整切除者，可考虑二次减瘤术。可以使用有效的评分方法评估是否进行二次减瘤术。除了通过影像学，也可以采用腹腔镜评估能否完整切除病灶。
11、二次减瘤术可选择开腹或微创方式进行。2.7.5 辅助性姑息手术对接受姑息治疗的晚期卵巢癌患者,如有可能需要行以下辅助性手术：腹腔穿刺术/留置腹膜透析导管、胸腔穿刺术/胸膜融合术/胸腔镜下留置胸腔导管、放置输尿管支架/肾造瘦术、胃造屡术/放置肠道支架/手术缓解肠梗阻。3病理诊断原则肿瘤分子检测更新：（1）首诊（up-frontsetting）时，体细胞检测至少包含可以提供明确有效干预措施的项目，包括BRCA1/2.杂合性丢失（1.OH）或无胚系BRCA突变的同源重组修复状态。（2）复发时，至少检测以前未检测的对肿瘤特异性或泛癌靶向治疗存在潜在获益的项目，包括但不限于：BRCA1.2xHR状态、微
12、卫星不稳定性（MSI）、肿瘤突变负荷（TMB）、MMR、FR-a、RET、BRAF和NTRKo更全面的检测对缺少有效治疗措施的少见的病理组织类型尤为重要。（3）分子检测最好采用最新获得的组织标本或血液标本。（4）如不能获得组织进行检测，推荐进行循环肿瘤DNA（CtDNA或液体活检）检测。（5）分子检测应在经过美国临床实验室改进修正方案（C1.IA）批准验证的机构进行。传统病理学推荐内容见本刊2019年第35卷第5期2019NCCN卵巢癌包括输卵管癌及原发性腹膜癌临床实践指南解读。4全身治疗原则化疗总原则、初治、新辅助化疗和复发化疗原则无更新，见本刊2021年第37卷第4期2021NcCN卵巢癌
13、包括输卵管癌及原发性腹膜癌临床实践指南（第1版）解读。4.1 PARP抑制剂维持治疗原则4.1.1 初始治疗后维持治疗部分新诊断的口IV期高级别浆液性癌、G2/3级子宫内膜样癌，或BRCA1/2突变的透明细胞癌和癌肉瘤在手术和以粕为基础的一线治疗后达到完全缓解（CR）或部分缓解（PR）,接受PARP抑制剂维持治疗可能获益。II期患者和少见病理类型患者初始治疗后使用PARP抑制剂维持治疗的数据有限。4.1.2 复发治疗后维持治疗部分复发患者既往未用过PARP抑制剂，经过以铀为基础的化疗达到CR和PR后，使用PARP抑制剂维持治疗可能获益。4.2 PARP抑制剂使用的注意事项必须严密监测血常规、肾
14、功能和肝功能。使用尼拉帕利必须监测血压，使用其他PARP抑制剂也推荐监测血压。必须根据毒性反应调整合适的剂量。使用前请认真阅读使用说明书。PARP抑制剂用法见表1。5化疗方案化疗方案有调整，见表210。表3I1.N期上皮件卵巢/输卵忸原发性腹髅胞初蛤全身治疗方案0v期并选方案他推柞方案某些情况行效高端别浆泄性蜡子宫内膜样癌（G2/3）透明细胞鹿癌肉1紫杉瞰卡帕.3周疗紫杉解/卡卿贝伐珠单抗+贝伐珠单枕维持（注：为ICON-7&GOG-218方案.也可用FDA批准的同类药代件U!伐麻常抗,卜同）萦杉f1.?周疗/卡伯周疗（汴:用于一般情况较藻的患#.下同）多烯票杉咖K柏1；的僦质体多柔比显紫杉静
15、附疗/，：粕3周疗多饰紫杉制4怖贝伐珠中杭+贝伐珠单抗推抻（GOG-218）收髓/龄脉紫杉醇/卜钿（H-D1.期满意M惭术患者）KffU升环硝酰胺（等肉斓）BUH/舁环磷联胺（密肉怖）紫杉静/异环Bt股（密内1.2B类）黏液性将软尿啜尊/甲妣四氢叶取/奥沙利钠土城伐球单抗（以伐球单抗2B类）卡塔他派/奥沙利伯士以伐珠於杭紫杉州周疔/1；锁网疗多妮紫杉醉小柏kWV时质体多关比里紫杉静冏疗/卡钠3Mj疔多母浆杉MK翩贝伐原单抗贝伐R中抗接持（GoG-218）无低级别浆液性肥子白内膜样福（GD紫杉醉/卡帕.3周疗上-HHm持I352m捋续龄际油注（的成241，）D1.:多公案杉衅分7SnWm，静林滴
16、注.陶甘卜帕AUeS6静脉病H【）2:W）钠75“OOnM1.政般S21.dKM.3-6n,KD81tt560nm*WKK相/电及体多柔比星-21.d*.共6疗，卜WIAVCS的脉清注聚乙二的化。曲体多次比星30Wm伊秣滴汁景杉”卡伯.3冏疗21.U,3tWD1.：紫杉的I75m*cm1.静咻清汁.随GK泊AUC5-6紫杉弊，卡Ifi贝伐珠抗贝伐域抗维持治疗（8H7）称舱演注D1.:紫杉髀I75mm龄脓滴注.随后Iif1.AUC5Wtti1.贝伐珠牛抗7.5MIi1.-21d鬣现,X疗黑Q脉清注紫杉即周疗卡笛3周疗M2脓份化疗后编续以伐殊加杭州持油疗12次D8.D15：紫杉呼SOnWE1.的脉
17、清汴紫杉弊卡伯贝伐珠单抗贝伐燥单抗缰持治疗（83218）得21dJfcM.共6疗IVD1.:紫杉杉1.75nmffMi-.WKWIAuC6的脓清注紫杉财周疗卡船周疗21.dCM.6rD1.8.15：ftttt60n11.tIH：,Wir.MG1；ff1.AUC2第2疗鲤的第I天开始加用以伐球单杭I5,M1K*滴注,每21,1女5.共用22次OHMir多得素杉解卡帕贝伐垛单抗贝伐垛单抗修持治疗（8G218）每MH次.连用18蚓D1.;多爆紫杉解75nmT脉清汴.而后KW1.AUC6静脉滴注H21!*.6W第2行程的第1天开蛤加用以伐珠羊杭ISEkg第脓满H.抬2170岁）和（或）有其他合并在愚畲
18、紫杉静135/卜钠.祭杉1.3SnWm静脉滴汴+1.钠R1.C，静脓滴;i.植21.aM.34疗粗紫杉型周疗卡钳冏疗DI.8.15：紫杉髀60mgn静肽酒注.随币I.钠AUC2静脉滴注.板国I次.连用18周我5钿敢想也发上皮件卵巢,包括少见病理奏段”喻申竹/斓发性腹腴密全4治疗方案（按英文彳母题序排列f1.A*Jt他推柞方案M些情况有效化。的物化疗的物黏液套卜帕咕西值浜叭伐球通卜的/多烯紫杉弹AWiz紫杉邪（属疗）.卜培他冢尿暗电甲触叫，叶做/艮利伯同伐珠单杭（以伐球抗一.卡WIJ1.W1.JWMM匕名累比反.舁坏冷抗2B类IWWSs1.体多索比星*贝戢胺.伊立1.灵法仑.奥沙利仲、紫杉衅、靖
19、他浜/奥沙利钿士见伐球手抗（以伐球中抗2B类）伐n供报白应白紫杉髀.加美曾拿.长春瑞浪1：曲/白米白萦杉髀（萦区口过敏）1：WV萦超0*取伐n70岁）期向力由他演。，帕辑/山弧树02B类）伊RIJMMfttftUH透明细脆后）Ie向治疗药）尼拉帕H（3类MHRMZ线化疗5）能向治疗驯伐罐单技贸技帕利（3类）（IWCta.2-3线化疗Si帕*帕尼（2B类）卢帕尼（3奥）（1Wea.23级化疗后）热素疗法芳再化做抑制剂（阿埸1陛.依西曼坦.朱曲嘎）葛俄克丙瑞林撕做甲堆孕陶他典酋芬达粒拿尼曲JQR事尔帕密尼（MM因-介阳性肿0比美筋尼（缸级别桨:液性癌）曲更替尼抵级别浆液性崛）徽素疗法I1.utn）
20、IJv缸级别浆液性端）免疫疗法多塔利不忧（4MMIVMSH-H的发发或晚期肿）WjW1.i*M1.-H.IMMI10突变iM胚6钠耐药显发上皮性卵如包括少见病理类型/余卵忡原发性腹膜喘全身治疗方案（按英文字母喉字排列）首选方案其他推荐方案此些情况有效化疗药物环硝燃胺（口IK）W伐珠单抗,多端糠杉静.依托泊甘（口服）,吉西他滨.脂质体多/比S1.脂质体多筮比星顶伐珠单伉.萦杉的（周疗）.蒙杉静（好Mn顶伐珠单抗、拓扑营阴.拓扑替主/贝伐球常抗安向治疗（单药）以伐珠单抗Minf1.uxiniabSurHItarbiine（A1.KrK1.性肿播）化疗药物1、墙他派、环硝悔胺、多素比星.异环磷酸胺,
21、伊立替次.关法仑.奥沙利铀、紫杉好、白米口紫杉醉.雄关曲室.索拉非尼/拓扑W米.K春瑞滨1：伯多如紫杉邮j的/景杉的（周疗人1、帕信西他滨士贝伐球单抗.1、钿+腑成体多柔比里贝伐殊於抗.1：的紫杉解贝伐珠单抗.卉西他滨/峨钿.伊沙兀隆/贝伐珠单抗（2B类）Ie向治疗（单药）尼拉帕利（3类）（HKD饯化疗后.无锢间期6m）奥拉帕利（3类）（AWC4m.23税化疗后）帕嘎帕尼（2B类）卢k帕尼（3类）（WC4m.23线化疗后）激素疗法芳香化牌抑制剂（阿那曲理,依西美M1.来曲弹八M限亮丙瑞林.茜暇甲地学阳.他共背多卡由紫杉髀（年龄70岁）I、彷/景杉髀.臼击白紫杉肿（紫杉静过敏者）免疫治疗多塔利单
22、抗（JMMH/MSH-H的复发或者晚期肿瑞）帕姆单抗（MSI-H或dMMR或TMB10变;百万深解）激素疗法氟推司琼（低级别浆液性癌）能向治疗达拉非尼+曲美哲尼（WV600E阳性肿就）恩曲W胆或批罗哲尼（77从”因触合阳性肿电）Minr1.uxinMiiSon1.Vutn*inr贝伐珠值杭（/7fr阳性肿痛）塞尔帕脖尼（r基因融合阳性肿播）比美替尼（低级别浆液性癌）曲关替尼（低级别浆液性嵋）表7恶性生殖细胞初始治疗方案首选方案某些情况有效BEP（博来霉素/依托泊普/顺柏）博米客索30U/周.静脉D1.5：依托泊昔1.ngna.静脉滴注,顺钳20mgn静脉滴注每21d而复.低危（2B类证据）3疗
23、程,高危4个疗程依托泊苔/卡柏（部分IB川期无性细胞瘤,为减轻毒性）D1.:卡钿400mgm，静脉湎注D1.3:依托泊昔I2mgn/静脉滴注每28i面复.3个疗程表8复发恶性生殖细胞治疗方案首选方案其他推荐方案潜在治愈大剂最化疗+造制干细胞移植（SeT）TIH紫杉酹/异环磷I院胺/顺柏）姑息治疗顺镐/依托泊甘（既往未用）、多烯紫杉醇、多烯紫杉醇/卜钝、依托泊背（口服）、依托泊音/异环磷酰胺/顺钳（V1.P）、吉西他滨/紫杉醉/奥沙利钳、吉西他滨/奥沙利铀、紫杉醉、紫杉醉/I；珀、紫杉的吉西他滨、紫杉静舟环磷酰胺、帕姆单抗（MS1.-HdMMR或TMB-H）Ve1.P（长春/异环磷酰胺/顺柏）*
24、AC（长春新减.达克带素、环磷酰胺）、TIP、支持治疗*9恶性性索间质肿槽初蛤化疗方窠仃选方案大他推荐方案某些情况有效紫杉醉“、始依托泊讦/顺柏（EP）BEP10突变/百万碱基,可以考虑使用免疫治疗（帕姆单抗）。BRAFV600E阳性肿瘤可使用达拉非尼+曲美替尼；RET基因融合阳性肿瘤可使用塞尔帕替尼；FRy阳性肿瘤可使用MirvetuximabSoraVtanSine+贝伐珠单抗。8.1.8 复发缓解后的维持治疗复发治疗后缓解者,化疗联合贝伐珠单抗者停化疗后可继续使用贝伐珠单抗进行维持治疗，如果使用PARP抑制剂维持治疗,可以在使用PARP抑制剂前停用贝伐珠单抗。对于铀敏感复发完成二线含钠化
25、疗、特别是有BRCA突变者，以前没用过PARP抑制剂者可使用尼拉帕利、奥拉帕利、卢卡帕利维持治疗。奥拉帕利无论BRCA状态如何均可使用，首选用于BRCA突变患者；尼拉帕利仅限于胚系BRCA突变的患者；卢卡帕利仅限于BRCA突变的患者；使用PARP抑制剂维持时间超过24个月时应谨慎。以前用过PARP抑制剂或复发后用过贝伐珠单抗者再使用PARP抑制剂的资料有限，这些患者复发治疗后的维持治疗不推荐PARP抑制剂联合贝伐珠单抗。8.2 少见卵巢病理类型（1.COH）卵巢恶性肿瘤少见的病理类型包括：癌肉瘤（MMMT）x透明细胞癌、黏液性癌、G1.子宫内膜样癌、低级别浆液性癌、交界性上皮性肿瘤（低度恶性潜
26、能1.MP）、恶性性索-间质肿瘤和恶性生殖细胞肿瘤。由于病例数少，治疗方法不成熟，开展临床试验非常重要。可考虑进行肿瘤分子检测，可能有助于指导治疗。8.2.1 癌肉瘤预后很差，不适合保留生育功能。全面手术分期后所有患者术后必须接受化疗。首选紫杉醇/卡粕静脉化疗，或者用其他上皮性卵巢癌化疗方案。初始治疗后达到CR或PR者，如有BRCA1/2突变，可以考虑使用PARP抑制剂维持治疗。治疗后的监测和随访与上皮性卵巢癌相同。8.2.2 透明细胞癌透明细胞癌被认为是高级别肿瘤，多数透明细胞癌WT-I和雌激素受体阴性。初始治疗包括全面的手术分期加术后化疗。工AIC1.期术后可选择以铀为基础的静脉化疗或观察
27、。IC2IC3期选择以粕为基础的静脉化疗。TV期全身系统性治疗。初始治疗后达到CR或PR并合并BRCA1/2突变者，可以考虑使用PARP抑制剂维持治疗。1.1.1 黏液性癌通常能早期诊断而且预后良好。5年生存率约80%90%o黏液性癌好发于2040岁，肿瘤体积通常很大，可以占满整个盆腹腔。PAX8免疫组化染色对鉴别卵巢原发或转移性黏液性癌可能有帮助。I期黏液性癌可以保留生育功能。初始治疗包括全面手术分期和术后治疗，术中冰冻确诊者，如无可疑或增大的淋巴结，可以不切除淋巴结。阑尾外观有异常需切除。IAIB期术后可观察，IC期术后可选择观察或化疗，IIIV期术后需全身系统性治疗。8.2.4 GI卵巢
28、子宫内膜样癌卵巢子宫内膜样癌可能与子宫内膜异位症有关，免疫染色CK7、PAX8、CA125和雌激素受体阳性，其外观与性索间质细胞瘤十分相似。IAIB期术后可观察。IC期可选择观察（2B类）或化疗或激素治疗（2B类）。TV期术后可以选择化疗或激素治疗（2B类）。ICTV期选化疗患者，化疗后可观察或来曲嘤或其他激素维持治疗（2B类）。8.2.5 低级别浆液性癌好发于年轻患者，通常表现为晚期疾病，但是侵袭性不强，免疫染色WT-I和雌激素受体阳性。因为对化疗不敏感，不适合行新辅助化疗。初始治疗包括全面分期手术，术后处理和G1.卵巢子宫内膜样癌相同。IC期选择化疗的患者，化疗后可观察或来曲嘤或其他激素维
29、持治疗（2B类）。TV期选择化疗的患者，化疗结束后推荐来曲嘤或其他激素维持治疗。低级别浆液性癌治疗后监测和继续治疗的流程，包括治疗后监测：（1）首2年每24个月随访1次，第35年每36个月随访1次，5年后每年随访1次；体格检查包括盆腔检查；既往未行分子检测的行肿瘤分子检测；有临床指征行影像学检查；有指征行全血细胞分析以及生化指标检测；定期复查CA125或初发时升高的肿瘤标志物；之前未做遗传风险评估者补做遗传风险评估；长期健康护理。（2）复发后治疗：可选择参与临床试验，或曲美替尼、比美替尼（binimetinib）（2B类）、激素治疗，未化疗的患者可化疗，或参照上皮癌粕敏感、钠耐药复发推荐处理。
30、8.2.6 交界性上皮性卵巢肿瘤（1.MP）交界性肿瘤对化疗不敏感。完全切除肿瘤无浸润性种植者，术后可观察。有浸润性种植者，按低级别浆液癌治疗。不全分期手术者，后续治疗需结合有无残留病灶。无残留病灶者可观察。疑有残留病灶者，再次手术切除子宫和对侧附件和残留病灶；有生育要求者，行保留生育功能的手术和切除残留病灶，生育后再切除子宫和对侧附件；残留病灶不能切除或身体条件不适合手术，则直接按低级别和高级别浆液性癌的辅助治疗。出现临床复发时，合适者可行手术探查和减瘤术。术后病理无浸润性种植者仍可随访。浸润性种植或低级别浆液性上皮性卵巢癌按低级别上皮癌处理，高级别浸润性种植者按上皮性卵巢癌处理。8.2.7
31、 恶性性索间质瘤卵巢恶性间质肿瘤很少见,包括粒层细胞瘤（最常见）、粒层卵泡膜细胞瘤和支持-间质细胞瘤。诊断时多处于早期，预后较好。希望保留生育功能、肿瘤局限于卵巢者可行保留生育功能的全面分期手术（可不切除淋巴结），术后可用超声随访监测，完成生育后考虑接受根治性手术（2B类）。其他所有患者建议行全面分期手术（可不切除淋巴结）。I期低危患者术后可观察。I期高危（肿瘤破裂、IC期、分化差）或I期中危（有异源成分）可选择观察或以铀为基础的化疗（均为2B类）。IV期患者可选择以粕为基础的化疗，或对局限性病灶进行放射治疗（均为2B类）。化疗首选紫杉醇+卡粕方案,或EP（VP-16/顺粕）、BEP（2B类）
32、。粒层细胞瘤可发生晚期复发（如30年后发生复发），建议延长这些患者的随访时间。治疗前抑制素（inhibin）升高的患者，随访时必须监测抑制素水平（2B类）o发生临床复发可选择参加临床试验、或考虑再次减瘤术、或按照复发方案进行治疗，也可考虑姑息性局部放疗。8.2.8 恶性生殖细胞肿瘤包括无性细胞瘤、未成熟畸胎瘤、胚胎瘤和卵黄囊痼内胚窦瘤）。好发于年轻女性确诊的中位年龄是1620岁，诊断时多为I期。预后较好。接受规范化治疗后，5年生存率85%。发现盆腔肿物的患者，若年龄35岁需要检测AFPo如果考虑使用博来霉素，恶性生殖细胞肿瘤患者接受的辅助检查中应包括肺功能检测。有生育要求者，子宫和对侧附件正常
33、者可行保留生育功能的全面分期手术，术后可用超声随访监测，完成生育后可考虑接受根治性手术（2B类）。无生育要求者行全面分期手术。儿童、青少年和年轻成人（25岁）患者的手术范围与成人不同，早期患者不需切除淋巴结、大网膜仅需活检。不全分期手术者，行影像学检查和肿瘤标志物检查后分别处理：（1）无性细胞瘤或G1.未成熟畸胎瘤：影像学和肿瘤标志物均阳性，希望保留生育者行保留生育功能的全面分期手术，不希望保留生育者行全面分期手术；影像学阴性、肿瘤标志物阳性，可考虑密切观察至肿瘤标志物正常（2B类）；影像学和肿瘤标志物均阴性，考虑观察（2B类）。（2）胚胎癌、卵黄囊瘤、G23未成熟畸胎瘤、非妊娠性绒毛膜癌或混
34、合组织类型癌：影像学和肿瘤标志物均阳性，希望保留生育者行保留生育功能的全面分期手术，不希望保留生育者行全面分期手术或减瘤术或直接化疗；影像学阴性、肿瘤标志物阳性或阴性者，按下述辅助治疗。I期的无性细胞瘤、I期GI未成熟畸胎瘤术后可随访。儿童和青少年IA期和IB期无性细胞瘤、IA期G1.未成熟畸胎瘤、IA期胚胎癌和IA期卵黄囊瘤可选择化疗或观察。任何期别的胚胎癌和卵黄囊瘤、TV期的无性细胞瘤、I期G23级和IV期未成熟畸胎瘤、任何期别的非妊娠性绒毛膜癌术后均需化疗：（1）化疗后CR者观察。（2）影像学有残留病灶、肿瘤标志物阴性：考虑手术切除或观察，切除组织为坏死组织可观察、为良性畸胎瘤可随访、为
35、恶性组织可补充2个疗程以柏为基础的化疗。（3）有明确的残留病灶、肿瘤标志物持续阳性：T1.P方案或大剂量化疗加造血干细胞移植，建议患者转诊到三级医疗中心接受有可能治愈的治疗。治疗后随访可参照上皮癌随访方式，但头2年非无性细胞瘤患者的随访间隔应缩短为2个月。9讨论新版指南更新主要包括以下几个方面。9.1 PARP抑制剂应用更新PARP抑制剂一线维持治疗新增推荐卢卡帕利，主要基于2022年发表在JCO上的ATHENA-MONOGOG-3020ENGOT-ov45）研究。该研究结果与尼拉帕利的PRIMA研究结果类似，全人群PFS获益，但HRD患者获益大，HRD阴性患者获益小一些。PAO1.A-I研究
36、是一项评估奥拉帕利+贝伐珠单抗用于一线维持治疗的研究，其OS数据在去年欧洲肿瘤内科学会（ESMO）大会上披露，在BRCA突变和HRD阳性人群，奥拉帕利+贝伐珠单抗组中位OS显著获益，新版指南将初始治疗联用贝伐珠单抗的HRD患者使用奥拉帕利+贝伐珠单抗维持治疗推荐等级改为1类推荐。BRCA突变人群是PARP抑制剂的最大收益者,强烈推荐晚期卵巢癌患者将PARP抑制剂用于一线维持治疗。这些患者中可能存在高复发风险因素，而在化疗中加入了贝伐珠单抗。按照去年指南的推荐，这些患者停化疗后推荐继续使用贝伐珠单抗维持治疗，在此基础上加上奥拉帕利进行双药维持治疗。但是，这些患者本身就对PARP抑制剂单药维持治疗
37、获益显著（比如SO1.O1.研究中,奥拉帕利延长PFS42.2个月）,而单用贝伐珠单抗PFS获益仅数个月（ICoN7:总人群PFS无差别，高危患者延长5.5个月；GOG218:总人群PFS延长了4.1个月，IV期患者OS延长10.2个月）。对于这些患者有没有必要双药联合维持治疗是困惑广大妇瘤科医生的问题。在PAO1.A-I研究中，显示双药联合优于单药，但是其获益是加上奥拉帕利后取得的效果，并非贝伐珠单抗的功效，因为两组患者均使用了贝伐珠单抗。新版指南对这个问题给出了答案，指出虽然数据有限，但根据相关临床试验数据推测单用PARP抑制剂可能获益，对于BRCA突变并在化疗中联合贝伐珠单抗的患者，停化
38、疗后首选奥拉帕利加贝伐珠单抗维持治疗（1类推荐），但也可以考虑停贝伐珠单抗，使用PARP抑制剂单药进行维持治疗。至于哪些患者停药，哪些患者不停药，指南并未提出明确的建议，这是考验医生智慧的难题。我们的建议是：对于IV期或I期手术未达RO、PR、经济条件许可的患者，推荐继续双药维持治疗，其他患者可考虑改PARP抑制剂单药维持治疗。贝伐珠单抗在一线维持治疗的应用指征主要是针对BRCA野生型患者，不论HRD阳性还是阴性，在化疗联合贝伐珠单抗的患者中，新版指南均推荐可选择贝伐珠单抗单药维持治疗。当然，在HRD阳性患者中，首选还是奥拉帕利加贝伐珠单抗，因为这是1类证据。对于既往完成二线及以上含粕化疗的柏敏感复发患者，既往指南推荐可以不考虑基因状态应用PARP抑制剂进行维持治疗。新版指南根据近来二线维持治疗的OS数据和FDA适应证的更新，对二线维持治疗的适应证进行了更新。新版指南仍然推荐对于笆敏感复发完成二线含粕化疗、特别是有BRCA突变者，以前没用过PARP抑制剂者可使用尼拉帕利、奥拉帕利、卢卡帕利维持治疗。同时也限定：无论BRCA状态如何，均可使用奥拉帕利，首选用于BRCA突变患者；尼拉帕利仅限于胚系BRCA突变的患者，卢卡帕
