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1、2023单孔腹腔镜腹股沟疝手术规范化操作中国专家共识(全文版)腹腔镜腹股沟疝修补术是治疗腹股沟疝(groinhernia)的重要术式之一。随着微创技术的进展和微创理念的延伸，以进一步减少腹壁创伤、追求美观和隐瘢痕等为目标的单孔腹腔镜技术也在不断探索和发展中。2008年,Cugura等1报道了首例单孔腹腔镜完全腹膜外腹股沟疝修补术，之后国内专家也有较多的报道2-4o尽管单孔腹腔镜手术固有的技术难点在一定程度上限制了其发展，但随着经验的积累、微创技术水平的提高以及单孔腹腔镜相关装置的不断研发和改进，单孔腹腔镜腹股沟疝修补术的疗效越来越好，并在多项RCT研究和Meta分析中得到证实5-7o在国内外部
2、分疝病治疗中心，单孔腹腔镜腹股沟疝修补术已成为主要的技术选择之一8-10o单孔腹腔镜腹股沟疝修补术不仅追求最小的生理和心理创伤，满足特定人群的美容需求11-12,还能在直视引导下选择更多的手术层面和入路13-14,优化腹股沟疝修补术中特有的腹膜外操作空间创建的难点，使其成为腹腔镜腹股沟疝修补术的有效组成部分。单孔腹腔镜腹股沟疝修补术也存在一些问题和争议，如手术适应证、学习曲线、器械研发、人体工程学、操作步骤流程、技术挑战、相关并发症等。为此，中华医学会外科学分会疝与腹壁外科学组、腹腔镜与内镜外科学组组织国内部分专家综合单孔腹腔镜手术的发展历程和文献报道，结合专家自身的经验，对上述问题进行讨论并
3、制定本共识。1 单孔腹腔镜腹股沟疝手术的命名单孔腹腔镜手术在中文文献中有不同的命名，如：单部位腹腔镜手术、单切口腹腔镜手术、单孔腹腔镜手术等。在疝和腹壁外科领域，单孔腹腔镜手术这一命名已达成共识15O单孔腹腔镜手术在国外文献报道中也有相应的命名，如：1.ESS(Iaparoendoscopicsing1.e-sitesurgery)161SI1.S(sing1.e-incision1.aparoscopicsurgeryI1sSP1.S(sing1.e-port1.aparoscopicsurgery)等。因首例单孔腹腔镜腹股沟疝手术报道以SI1.S命名，结合我国目前单孔腹腔镜手术开展的实际情
4、况，除Port外筋膜平台应用也较为普遍，因此，SI1.S更符合我国现状。经参与共识编写的专家讨论后，本共识以单孔腹腔镜手术(SI1.S)命名。腹腔镜腹股沟疝修补术(IaParOSCOPiCinguina1.herniarepair,1.IHR)包括经腹腹膜前修补术(transabdomina1.preperitonea1.zTAPP)和全腹膜外修补术(tota1.1.yextraperitonea1.,TEP)两种术式。同样，单孔腹腔镜腹股沟疝修补术(sing1.e-incision1.aparoscopicinguina1.herniarepair)也包括单孔腹腔镜TAPP(sing1.e-
5、incision1.aparoscopicTAPP)和单孔腹腔镜TEP(sing1.e-incisionIaparoscopicTEP),本共识分别以SI1.-IHR、S1.1.-TAPP和SI1.-TEP表示。2 本共识的制定方法首先由在PubMedxCochranexEmbase等中英文搜索软件中，以“sing1.e-site、wsing1.e-incision,zsing1.e-port,wIaparoscopicwx“endoscopic、IaParOendOSCOPic、inguina1.hernia、groinhernia”、TAPP二TEP等关键词查阅国内外相关临床研究、指南和共
6、识参照2009年英国牛津大学循证医学中心推出的循证医学证据的分级标准;表1I17,在正文引用时列出证据级别以供参考。然后由中华医学会外科学分会疝与腹壁外科学组和中华医学会外科学分会腹腔镜与内镜外科学组组织具有丰富SI1.S临床经验的专家，在充分阅读文献基础上，结合自身实践经验起草共识框架，并形成初步共识推荐意见。以超级表格形式发送给审定讨论专家，进行多轮De1.phi调查,并参照专家建议和补充文献进行多次反复修改。于2022年3月26日，5月28日和8月19日举行3次专题讨论会对共识初稿进行讨论（共52位专家参加讨论最终就SI1.-IHR规范化操作相关问题达成共识意见，由专家组审定后发表。3
7、手术适应证和禁忌证SI1.S利用脐这一天然瘢痕作为手术通道，最终达到隐瘢痕效果。因此，在早期适应证中更强调美容需求。随着临床逐步推广和普及，适应证得到拓展。尤其是在腹股沟疝手术特有的腹膜外间隙操作时,SI1.-IHR更是显示出与众不同的特性。3.1 适应证SI1.-IHR适用于成人腹股沟疝（含股疝，下同对于经验丰富的术者来说，其具体适应证与1.IHR基本一致18o术者可根据经验合理选择,对有美容要求的病人尤为推荐19-20I证据级别：1BiS1.1.-IHR技术要求较高,可能需要更长的学习曲线21-231.建议初学者从相对简单的腹股沟疝入手，以后再逐渐扩大手术适应证。TAPP和TEP修补原理相
8、同，疗效一致，差异在于手术入路和器械操作角度的不同24-27o在单孔条件下，SI1.-TAPP和SI1.-TEP使这些差异更加特征化，在适应证方面体现出差别。3.1.1 SI1.-TAPPSI1.-TAPP在操作过程中，各种器械几乎平行甚至交叉进入腹腔，与TAPP相比增加了手术难度。而腹膜缝合又是SI1.-TAPP最困难的环节，需要经历充分训练28o但SI1.-TAPP通过经脐切口充分利用脐部这一天然瘢痕，美容效果好。因此，SI1.-TAPP更适用于有美容、隐瘢痕或其他特殊需求的病人28（证据级别：3A3.1.2 SI1.-TEPSI1.-TEP同样需要应嗨作问题。但其手术空间是从无到有逐步建
9、立和拓展的,器械干扰的影响明显小于SI1.-TAPP,操作角度接近中线位TEP29,且无需缝合腹膜。因此，SI1.-TEP所增加的难度幅度并没有想象中大。SI1.-TEP可在直视下进行腹膜前间隙的分层分区操作，对于初学者来说，尽管手术时间可能延长，但可降低学习曲线内不必要的并发症。从手术安全性和成功率角度分析，SI1.-TEP的学习曲线与TEP基本相同23o文献报告，约60例SI1.-TEP后可达到稳定的手术时间,手术成功率在90%以上。约85例后手术时间可稳定在35min左右230SI1.-TEP的切口通常不在脐孔，不能完全隐藏瘢痕,甚至部分通道部位切口更明显（弓状线、侧方），所以美容效果不
10、如SI1.-TAPPo选择SI1.-TEP的主要目的并不在于美观，而是充分利用其手眼同步直视操作下建立腹膜前空间的特性。从这一技术特点来看,SI1.-TEP的适应证与TEP无异。目前国内外关于SI1.-IHR的文献报道也大多以SI1.-TEP为主300SI1.-TEP可以在腹壁的不同部位建立通道,并可建立多个基于膜解剖的操作平面。不同的通道和层面有各自相对应的适应范围。（1）脐缘、脐周通道。与TEP建立通道部位一致，视角相同。在这一通道中可利用不同层面实施操作：脐缘后鞘前层面。后鞘前层面操作与TEP一致，学习曲线短,术中不容易发生腹膜破损31（证据级别：5X适用于大多数单纯性腹股沟疝，更适合S
11、1.1.-TEP的初学者。脐缘后鞘后层面。该层面没有后鞘和白线阻挡。更适合于腹直肌后鞘致密或一些复杂疝病人13（证据级别：5X鞘后层面技术要求相对较高。（2）侧方通道。侧方通道视角完全改变，对解剖认识和技术要求最高。适用于脐部区域有瘢痕、感染、湿疹等因素建孔困难、有下腹正中手术史等病人14X证据级别：53.2 禁忌证包含绝对和相对禁忌证3.2.1 绝对禁忌证绝对禁忌证与1.IHR相同如不能耐受全身麻醉、不宜置入补片、存在感染因素、凝血功能障碍、有诱发腹腔高压综合征风险的病人等18,24-253.2.2 相对禁忌证1.IHR的相对禁忌证取决于诸多因素，如合并症、麻醉、气腹等，难以统一，在SI1.
12、-IHR中更难达成共识。从外科技术角度考虑，与术者的经验密切相关。一些复杂疝如病史长的难复性疝、巨大阴囊疝、部分复发疝（腹膜前间隙有补片置入有下腹部手术史（如前列腺、膀胱手术等）等24-25,术式选择本身介于1.IHR和开放手术之间32-34,如选择SI1.-IHR应较为谨慎。有报道认为复杂疝是SI1.-IHR的相对禁忌证35o但随着技术进步和经验的积累，这样的观点已有所改变。对于经验丰富的术者，SI1.-IHR和1.IHR的相对禁忌证差别并不大。需要指出的是，复杂疝应根据术者自身的经验选择开放手术或1.IHR;在没有熟练掌握1.IHR的情况下，不建议直接开展SI1.-IHR,尤其是复杂疝。推
13、荐意见1:SI1.-IHR的适应证和禁忌证与1.IHR基本相同。但SI1.-IHR技术要求较高，学习曲线较长。建议初学者从非复杂性腹股沟疝入手，积累经验后再逐步扩大适应证。推荐意见2:SI1.-IHR是1.IHR的有效组成部分。SI1.-TAPP具有良好的美容效果，更适用于有特殊需求的病人。SI1.-TEP丰富了腹膜前间隙创建的入路和层面，选择上更多取决于术者的临床经验。推荐意见3:由经验丰富的术者施行SI1.-IHR,可达到1.IHR同样的效果。SI1.-IHR的主要问题在于局促的布局，操作器械间缺乏良好的三角关系，形成筷子效应并导致器械和镜头间相互冲突。为解决这一问题，SI1.-IHR的器
14、械设备与1.IHR存在一定的差异。特别是在SI1.-TEP中,多个器械经过单一切口置入腹膜前间隙，为避免通道漏气更需要特定的密闭平台装置即操作平台（Port）o除了平台装置外，在镜头和操作器械方面也有其特殊性。4.1 通道装置目前，有多种类型的单通道装置应用于临床，其作用是器械通道和气体通道。除满足操作器械进出外，维持气密性和排烟也是重要的性能指标。4.1.1 筋膜平台脐部正中纵向切口或脐缘2cm的弧形切口，分别插入3个套管（trocar）,利用筋膜固定通道36（图11可以看作是把多孔腹腔镜的不同穿刺位置集中于脐孔。这种方法不需要增加特殊设备，容易开展。但仅适用于进腹操作的SI1.-TAPP,
15、而SI1.-TEP下则难以持续有效维持气密性37o4.1.2 手套Port利用切口保护圈（直径50mm、60mm或70mm）牵开筋膜并作为基底，外科无菌手套上套于保护套上圈，丝线缝合4针将二者固定，翻转上圈以展开切口、扣紧保护圈和手套。选择手套的拇指、示指、环指，分别放置Iomm、IOmm、5mm金属或塑料tr。Car作为工作通道,并应用丝线结扎，确切固定，1个1012mmtr。Car用于置入摄像装置（图2a%通过Iommtrocar注气4,38-39o这是较早期应用的简易Port,也是商用Port的设计原型。手套Port制作方便（图2b）,不增加成本，但此种装置术中器械间活动受限，手套缠绕形
16、成阻力，部分角度操作费力4z38-39（证据级别：41另外，手套Port中通道处于悬空状态，器械缺乏可依靠的支点，对主刀者及扶镜手的要求更高401.4.1.3 市售成熟的商业化Port（图3）该类装置设计多数源于手套PortoSI1.STMport（Covidien）和TriPort（O1.ympus）是最早投入临床应用的商业化Port,但由于产品设计使用问题已经退市。国内目前应用较为广泛的商用Port底座均采用切口保护套设计，也有应用硅胶软套作为底座的产品，其上方平台包含软套、硬面板和厚凝胶，含有不同数量的Wmm通道和5mm通道以及进气和排烟通道。商业化Port气密性好，通道操作角度合理，非
17、常适合SI1.-IHR尤其是SI1.-TEP操作，但是增加了手术成本。为了保证术中气密性，通道内维持气密性的瓣膜设计比较严密,器械进出通道时容易发生卡涩现象。需要在器械和镜头上涂抹润滑剂改善41o商用Port的进气孑轿口排气孔往往设计在同一水平排烟效率较低，影响手术视野。因此，需要额外的排烟导管或者排烟电钩13-14JO4.2 镜头SI1.-IHR一般使用5mm或IOmm30。镜。5mm高清镜头在单孔下可以提供更多操作空间，减少器械冲突，但IOmm镜成像质量更高，适合单孔技术熟练的术者。为避免器械冲突，术中应使光缆处于一定角度；加长镜头可以与器械形成纵向错位，一体镜更可以有效避免镜头和操作器械
18、冲突42（证据级别：2CI4.3 操作器械为了改善SI1.S的筷子效应，市场一度推出多种类型的关节或预弯器械。然而基于Meta分析和RCT研究结果发现关节式或预弯式器械并不实用30,43,UHR中常用的器械如分离钳、剪刀、电钩在SI1.-IHR中同样适用5（证据级别：2C加长器械有助于避免器械冲突。带有吸引功能的电钩，有利于排烟并保持手术视野清晰13-14（证据级别：5推荐意见4:为克服技术困难,SI1.-IHR需要选择相应的器械装置。具体的器械装置选择取决于医生培训、装置成本、易用性和病人体质。推荐意见5:Port的选择中,筋膜平台适用于SI1.-TAPP,气密性良好的Port适用于S1.1
19、.-TEP和SI1.-TAPPo在考虑成本的前提下，手套Port可以作为一种备选方案。推荐意见6:一体镜、加长器械和常规腹腔镜手术器械在SI1.-IHR中同样适用。5通道布局和相应操作技术在SI1.-IHR中，为方便器械展开、；成轻筷子效应和器械干扰、提供手术必要的张力，需要合理的Port通道布局和相应的操作技术。5.1 布局方式（1）倒品字布局（图4）:上为左右器械操作孔，下为观察孔。左右器械成腔内平行操作状态，左右器械成腔内平行操作状态，充分利用器械间窄角度，避免筷子效应，符合常规腹腔镜手术操作习惯,在SI1.-TEP和SI1.-TAPP中均可应用10,41（证据级别：51（2）正品字布局
20、（图5）:上为观察孔，下为左右器械操作孔。左右器械成腔内交叉操作状态，操作时可形成较好的张力，但需要适应训练10（证据级别：515.2 操作技术见图6。（1）平行技术：器械平行，利用术野的纵深感和器械间窄角度通过前后操作，在术野实施分离，也被称为“直线分离技术100（2）交叉技术：解剖器械在同一平面交叉，向相反方向移动，操作时可形成较好的张力10,43Jo也被称为筷子分离技术。包含内交叉和外交叉。其中外交叉强调左右手功能互换，需要经历充分训练。5.3 扶镜配合技巧SI1.-IHR的扶镜配合方面具有自身特点。扶镜手在1.1.HR扶镜技巧的基础上还需要掌握以下运镜技巧:（1）视野选择.满屏视野放大
21、倍率大，相对距离近，会减小术野的观察范围。在1.IHR中通过镜头的自如活动，术野观察不会受到影响。但在SI1.-IHR中，会因镜头活动受限导致无法取得全景视野。所以应优先选择管型或椭圆形视野，通过缩小放大倍率以获得更广阔的观察范围。（2）手眼同步。SI1.-IHR时由于器械相邻近，扶镜手的镜头容易被主刀操作动作带偏，造成视野的飘忽和不稳定。需要扶镜手充分做到四个熟识：熟识器械、熟识解剖、熟识手术步骤、熟识术者习惯，稳定节奏，视野跟随主刀的主操作手，做到手眼同步。出现视野不足和盲区时，可通过偏转导光束，利用腹腔镜镜头的30镜面扩大视野观察范围,重新获得完整的术野影像43-44o(3)镜头顺应器械
22、。在SI1.-IHR操作过程中，镜头和器械在体内外都可能发生冲突，影响后续步骤的开展。当镜头阻碍器械操作时，应及时后退调整位置，优先提供器械操作的空间。当镜头和器械因操作角度冲突导致空间不足时,需要及时调整镜头和器械位置关系，形成倒品、正品、侧品(镜头在两把器械外侧或内侧)的布局切换，结合器械的平行、交叉技术获得空间展开操作。推荐意见7:S1.1.-IHR可常规采用倒品字通道布局，经过训练后可以适应正品字通道布局及左右手互换操作。推荐意见8:SI1.-IHR的两种通道布局和平行交叉操作技术并非必须固定搭配，可根据操作情况和个人习惯灵活运用。推荐意见9:SI1.-IHR的扶镜配合首选管型或椭圆形
23、视野，通过缩小放大倍率以获得更广阔的观察范围。术中通过调节导光束方向修正视野不足和盲区。镜头和器械冲突时，镜头应当顺应器械，通过调整镜头和器械关系形成倒品、正品、侧品的布局切换，重新获得操作空间。人体工程学关乎手术的流畅性和术者的健康，近年来日益受到重视。在SI1.S中，目前文献报道了12项研究30,显示SI1.S术者的工作负荷、肌肉活动度和手腕关节活动幅度更大。在SI1.-IHR中，SI1.-TEP器械间的操作角度接近中线位TEP,操作也较为相似。因此，在人体工程学方面，应用常规器械的SI1.-TEP接近TEPo而SI1.-TAPP则类似其他单孔经腹手术，并存在腹膜缝合的关键步骤，在人体工程
24、学方面与TAPP有较大的差别。单孔经腹手术中，现有的关节器械和预弯器械虽然能够提供操作角度并有所获益，但在人体工程学的相关研究中，却发现与常规器械相比，使用关节器械时术者的工作负荷更大30O目前，借鉴达芬奇机器人的理念研发的新一代可动器械正逐步引入临床45-46,新器械有望给SI1.-TAPP和其他经腹SI1.S的术者带来获益。在Port方面，部分已经退市的Port由于器械通道夹角过窄的设计问题，导致操作中需要手腕关节更大的活动幅度30IO而现行市售的商用Port中，明显注意到了人体工程学问题，通过增大操作通道夹角、扩大器械活动自由度或利用专用trocar在凝胶、硅胶材质平台自由布局，满足了合
25、理的人体工程学要求，在SI1.-TEP和SI1.-TAPP中均显著改善了术者的体验。推荐意见10:SI1.S可能会增加术者的工作负荷，对手腕关节产生伤害。在SI1.-IHR中应重视人体工程学问题。推荐意见11：SI1.-TEP应用常规器械和当前改进设计后的市售Port后，人体工程学接近TEP。推荐意见12:SI1.-TAPP与其他经腹SI1.S类似，窄夹角和筷子效应更为明显。目前采用的关节或预弯器械虽然可以获得操作角度，但在人体工程学方面不尽如人意。新一代的关节器械更符合人体工程学，可能给SI1.-TAPP带来更好的体验。7手术操作步骤SI1.-IHR包含S1.1.-TEP和S1.1.-TAP
26、P,手术操作步骤和质量控制要求与TEP和TAPP一致。但需要结合SI1.S的特点设计相应的规范化手术流程,以缩短学习曲线，提高手术疗效。7.1 S1.1.-TEP操作步骤7.1.1 术前准备手术区域备皮上至肋缘下，下至大腿根部，两侧至腋中线。应特别注意脐孔的清洁消毒，以减少术后单孔处切口感染的风险。常规情况下不留置导尿管。7.1.2 麻醉、术者站位和病人体位与1.IHR基本相同，建议气管插管全身麻醉，也有采用区域性麻醉的报道47o术者和扶镜手站位、手术室布局与1.IHR一致。病人体位取仰卧位，头低脚高1015。，稍偏向健侧，根据术中情况调整至头高/头低位或左/右侧位。术前排空膀胱24（证据级别
27、：417.1.3 切口、层面选择和Port放置常规采用沿脐下缘做2cm弧形切口（图7a）,也可以在脐周做绕脐切口。切开皮肤及皮下组织，显露腹直肌前鞘（图7b此时有鞘前和鞘后两个层面可供选择。（1）鞘前层面：偏患侧横向切开腹直肌前鞘2cm,用拉钩向外牵开腹直肌（图7c1以组织剪刀或食指探查分离4-5Cm空间后,置入单孔Port的基底保护圈（图7e）,保护圈受挤压变形不影响后续操作，牵开后套上平台实施后续操作9o可采用多种类型的商用Port,也可以采用手套Port（图2%（2）鞘后层面：在脐环下方约5mm横行切开白线及前鞘后鞘，辨认标志为鞘后腹膜前脂肪组织（图7d）。在鞘后稍作分离，推开脂肪组织，
28、创建空间以置入小号单孔Porto由于该区域腹膜菲薄，分离大范围空间容易出现腹膜破损48,采用具有小号保护圈底座（2.54.0cm）的专用Port更为合理13（证据级别：41SI1.-TEP可在直视引导下通过单孔进行腹膜前操作空间的初始创建，并可选择鞘前、鞘后不同的层面。两个层面有各自的特点，鞘前层面较为常用，视野、分离与TEP相同。鞘后层面有其特殊性，对于腹直肌后鞘致密、复杂疝等病人可能具有一定的优势。（1）鞘前层面放置Port时，保护套的下圈会因白线阻隔（脐下切口）导致展开不充分，而鞘后层面底座展开充分，不易滑脱。（2）鞘前层面建立空间方式类似于TEP,学习曲线短，便于掌握。鞘后层面需要对鞘
29、后结构有特定的认识，具备娴熟的操作技术，同时需要小号保护圈的特定Porto（3）双侧疝时，鞘前层面在处理对侧时会受到白线阻挡。需切开后鞘白线融合处，方可进入对侧鞘后间隙。而鞘后层面不受白线影响。（4）鞘前层面腹膜破损机会小，主要发生于剥离疝囊或分离夕M则间隙时。鞘后层面腹膜破损机会略高，可能发生于初始空间建立过程中。但鞘后层面腹膜破损时上抬起伏的是腹膜，本身较为松弛，并不受腹直肌后鞘的影响，因此用操作钳向下压住腹膜即可，对操作空间影响不大13o鞘前、鞘后层面可根据病人情况、病情特点、术者经验、器械装置等酌情选择。7.1.4 手术空间的建立建立腹膜外气腹，压力维持在12-15mmHg（1mmHg
30、=0.133kPa）,在镜头直视引导下分离腹膜前间隙（图7f,7g1手术空间的建立因鞘前鞘后分离平面的不同也有所不同。（1）鞘前分离：沿后鞘浅面渐进分离（图7h）,在弓状线以下切开腹横筋膜（transversefasciaJF）,进入TF与腹膜前筋膜（prepertonea1.fascia,PPF）之间的壁平面49,于疏松间隙内向Retzius间隙方向分离（图7i）,显露耻骨梳韧带及耻骨联合作为标志（图7I）,然后在腹壁下动脉外缘切开PPF进入脏平面501.进入外侧间隙时可在弓状线水平松解部分后鞘组织以拓展空间，Bogros间隙需拓展至骼前上棘51（图7n,7。1（2）鞘后分离：鞘后的空间建立
31、有其解剖特殊性。腹膜外脂肪组织可分为两层13,531在两层间寻找疏松间隙向下和向两侧展开。解剖标志是上方的后鞘和下方的TF13,52-53（图7j,7k入也可在中线脂肪一侧贴后鞘分离至显露TF13z53-54（证据级别：3A在确认TF后沿其表面逐步向下直达耻骨联合下方,整个过程可以显露完整的TF（图7m外侧Bogros间隙分离与鞘前的切开分离操作近似,差异在于寻及腹壁下动脉外缘向头侧切开TF和PPF进入脏平面。7.1.5 疝囊的分离疝囊分离是SI1.-TEP的关键步骤，手术原则应遵循TEP规范化操作流程29,具体细节上可采用个性化操作以适应SI1.S的特性。（1）直疝疝囊：向头侧牵拉，将直疝疝
32、囊与TF完整分离回纳（图7p对于直径3cm的直疝缺损，需要将松弛的TF（假疝囊）回拉之后缝合固定于耻骨疏韧带、陷窝韧带或腹直肌缘，或者将其套扎收紧（图7q）,以减少术后血清肿的发生29,55（证据级别：2B1（2）斜疝疝囊：牵拉斜疝疝囊保持张力，在疝囊两侧分离（图7r,7s）,直至将疝囊完整剥离。如疝囊较大或与周围组织粘连致密，可在疝囊与精索成分（生殖血管和输精管）间开窗分离出间隙，结扎后再横断疝囊56（证据级别：41对于女性斜疝,可将疝囊和子宫圆韧带一并结扎后横断，以简化SI1.-TEP的手术操作。年轻女性如需保留子宫圆韧带29,57（证据级别：4）,可采用腹膜切开再链合的方法（图7t1斜疝
33、疝囊分离后，还需进行精索成份的壁化。内侧分离至输精管与脐动脉交叉点（图7v）并推平腹膜返折线（图7w%输精管内侧有时可见腹膜前环，为增厚的PPFz需行切断利于壁化和补片展开50,58（证据级别：41（3）股疝疝囊：股疝的处理原则与直疝相同。股疝通常有腹膜前脂肪疝入股环（图7u）,回纳困难，此时可松解部分露耻束,注意不要损伤器外静脉55（证据级别：4）7.1.6 补片的放置SI1.-TEP腹膜前间隙的分离范围与TEP一致（图7x）,外侧至骼前上棘水平，上方至联合肌腱上方约23cm,内下方至耻骨梳韧带下方约2cm,外侧至髓腰肌中部水平（内环口下方6Cm左右）18,55（证据级别：1BI该间隙是补片
34、的置放区域。常规采用15cm10cm的补片18,55（证据级别：1B）1.单孔Port的大通道有利于补片的置入，在镜头引导下展开补片（图7y补片通常不需要固定29（证据级别：4X手术结束时需在直视下释放气体以观察补片有无卷曲移位29（证据级别：1B，7.1.7 切口关闭缝合切开的腹直肌前鞘和后鞘。可吸收转线皮内缝合可增加切口的美观度（图7z）56,59（证据级别：2B7.1.8 术中特殊情况的应对方案（1）腹膜破损：在SI1.-TEP中，建立通道、创建间隙、分离疝囊过程中均可能出现腹膜破损。单孔条件下，操作角度偏小，不急于先缝合腹膜裂口。可采用停止排烟减少腹膜浮动，下压腹膜，快速分离周围空间。
35、当游离空间足够大时，气流平衡和腹膜重力下垂，再缝合破损腹膜会方便得多13（证据级别：51（2）术中排烟（图8）:应用Port时，进气和排烟通道位于同一平面，难以排出深部区域烟雾，镜头易污染。可在Port通道中插入导管排烟。也可以使用带吸引电钩，此时不需要负压吸引，仅利用自身管道排烟即可。（3）单孔加孔：SI1.-TEP的特点在于创建初始空间阶段的直视引导。在后续单孔操作有困难时，可随时增加辅助操作孔。通道建立的进退自如也是SI1.-TEP的特点之一。（4）弓I流：通常无需引流。如创面渗出较多等原因需放置引流，引流管应另建通道引出而非从脐部单孔引出。可保证引流通畅，也可避免切口并发症的发生。7.
36、1.9 术后处理术后6h恢复流质或半流质饮食，必要时可使用沙袋或疝气裤加压，以减少术后血清肿的发生60（证据级别：3BI推荐意见13:SI1.-TEP的手术步骤和质量控制要求应遵循TEP规范化操作原则。推荐意见14:SI1.-TEP在直视引导下利用单孔操作的特点有助于腹膜前初始空间的创建。推荐意见15:SI1.-TEP有鞘前和鞘后两个层面可供选择。鞘前层面分离与TEP相同，鞘后层面分离有其特殊性,对于腹直肌后鞘较为致密、复杂疝等病人可能具有一定的优势。两个分离层面可根据病人情况、疝病特点、术者经验、器械装置等酌情选择。推荐意见16:SI1.-TEP术中腹膜破损处理原则与TEP一致。排烟问题需引
37、起重视，加孔和引流都是特定情况下的合理选择。7.2S1.1.-TAPP操作步骤7.2.1 术前准备与TAPP基本相同。要特别注意脐孔的清洁消毒，尤其对于采用经脐建立通道的SI1.-TAPP更应强调充分清洁消毒，这是减少术后脐部切口并发症的关键环节。7.2.2 麻醉、站位和体位同SI1.-TEP。7.2.3 切口选择和Port放置S1.1.-TAPP的切口有两种选择28z61:一种是脐上缘弧形切口，另一种是经脐纵向切口（图9a1弧形切口器械摆放相对宽松，操作相对容易，但留有瘢痕。经脐切口可完美隐藏瘢痕，但更需关注脐部感染的风险61（证据级别：4X建立切口后可以采用筋膜平台（图1）,也可以进腹后展
38、开切口保护圈，应用手套Port或商用Porto7.2.4 手术空间的建立置入trocar或单孔装置后，建立气腹，压力维持在1215mmHg.进入腹腔后探查腹腔（图9b）25,29o沿内环口上缘23cm水平,自脐内侧皱裳至器前上棘切开腹膜（图9c）,进入腹膜前间隙，进行后续操作62JO腹膜前间隙的操作原则与TAPP相同，区别在于操作角度不同28Jo术者需熟悉单孔特殊的操作角度。经过培训和经验积累后,可以达到与TAPP同样的手术时间和手术疗效281.7.2.5 疝囊的分离疝囊的分离原则和具体操作与SI1.-TEP基本相同（图9d9g）07.2.6 补片的放置腹膜前间隙的分离范围与TAPP相同。选择
39、15cm10cm左右大小的补片，置入腹膜前间隙，覆盖上述分离范围（图9h）29,55（证据级别：IB）7.2.7 腹膜关闭腹膜关闭是SI1.-TAPP较为困难的操作步骤。单孔下腹膜缝合时间延长61,这也是SI1.-TAPP学习曲线较长的主要原因之O在缝合腹膜前,应充分游离腹膜瓣。降低气腹压力（10mmHg或更低）有利于张力较高的腹膜缝合25（证据级别：2C倒刺线免打结，可缩短缝合时间63（证据级别：5缝合方法可根据术者训练情况酌情选择（图9i,9jI日常模拟训练有助于缝合技能的提高28（证据级别：5I确保完全关闭腹膜（图9k）,杜绝因肠管与补片接触而导致的肠梗阻发生64JO如果在术中需要放置引
40、流管，同SI1.-TEPo7.2.8 切口关闭SI1.-TAPP脐部切口疝发生率高于TAPP,应确切关闭切口65-66（证据级别：2BXSI1.-TAPP的主要目的是美容，可通过筋膜牢固缝合结合皮缘间断缝合等方法，使切口埋于脐孔，达到完全隐瘢痕的美容效果（图91）67（证据级别：417.2.9 术后处理同SI1.-TEPo推荐意见17SI1.-TAPP的手术步骤和质量控制要求应遵循TAPP规范化操作原则推荐意见18:经脐通道SI1.-TAPP美容效果更好，但为防止切口感染和切口疝发生，对术前脐孔清洁消毒、术后切口关闭和隐瘢痕等要求更局Jo推荐意见19:SI1.-TAPP中的腹膜缝合是最困难环节
41、。通过日常训练,可以帮助术者顺利度过学习曲线,取得与TAPP一致的手术时间与效果。8并发症SI1.-IHR总体并发症发生率约为11%16.5%,与1.IHR差异无统计学意义6z68-69o但是，SI1.-IHR因切口、手术层面、操作角度等方面的独特性和多样性，除1.IHR的共有并发症外，还存在其特有的并发症类型。8.1 S1.1.-IHR特有并发症8.1.1 脐部切口并发症SI1.-IHR手术切口往往选择在脐部，长度1.52.5cm,大于1.IHR的脐部切口。因此，术后脐部切口感染、裂开,尤其是切口疝的发生风险备受关注。汇总国内11家医院10808例经脐单孔妇科手术的临床资料显示：脐部切口并发
42、症发生率为1.18%,其中切口疝发生率0.1%,切口裂开发生率0.16%,切口感染发生率0.93%,切口血肿发生率0.03%11o国际多项Meta分析结果提示，与常规腹腔镜手术相比，SI1.S的切口疝发生率明显增加，为1.69%2.20%65-66Jo但这些分析并未纳入SI1.-IHR的相关研究。SI1.-TAPP需要进入腹腔操作，脐部单孔切口的建立方法与上述手术一致，且腹股沟疝病人多存在腹内压增高因素，因此，脐部切口并发症尤其是切口疝的预防和处理更值得关注。Sato报道SI1.-TAPP术后切口疝发生率为2.9%zEce报道为5%68o术后切口疝高发有多种原因，技术上与脐部筋膜组织关闭不当相
43、关。因此,SI1.-TAPP中脐部切口的确切缝合关闭至关重要。2021年，中华医学会外科学分会制定的腹腔镜疝与腹壁外科手术缝合技术与缝合材料选择中国专家共识（2021版说56中，增加了腹腔镜tr。Car孔、单孔腹腔镜通道口、取物口、辅助切口关闭术的章节,对SI1.-TAPP脐部切口的关闭具有重要的指导意义（证据级别：41SI1.-TEP因不进入腹腔，术后脐部切口发生切口疝的发生率很低。Meta分析涉及的多项研究中仅Buck1.ey报道出现切口疝发生率为0.7%68oSI1.-TEP的鞘前层面入路仅在腹壁层面操作，并不切开后鞘，几乎不会有切口疝的发生。而鞘后层面入路由于需要切开白线和前后鞘，理论
44、上增加了脐部切口疝等并发症的发生风险。但是国内文献报道61例后鞘后入路SI1.-TEP,随访5个月未见切口疝发生13o分析原因,一是严格遵循小切口关闭操作原则，二是较大的切口，反而有助于术者在直视下确切关闭脐部筋膜组织。8.1.2 腹膜破损腹膜破损是SI1.-TEP术中最常见的现象68o器械在经过单孔切口进出Port时容易相互碰撞加之一定程度的视野盲区，增加了器械穿破后鞘或腹膜的发生率。在拓展腹膜外空间和游离疝囊过程中,因操作空间和角度限制也容易出现腹膜破损的情况。在早期TEP报道中，腹膜破损率达10%47%70-71,后期随着技术提升,腹膜破损率明显下降。同样熟练的术者S1.1.-TEP中腹
45、膜破损率为1.8%12%72-731.并未高于TEPo腹膜破损通过合理处理，并不影响手术操作和手术效果。但是如果处理不当，会导致腹膜前空间狭小，引起血管等损伤、未及时发现的腹腔内脏器损伤，或腹膜破口未完全关闭导致的肠梗阻等情况，造成严重并发症。8.1.3 术中中转Meta分析结果提示，SI1.-IHR改为两孔或三孔的比例为1%5.5%,中转为开放手术的比例为0.8%3.88%68o导致中转开放手术的主要原因包括腹膜破损、疝内容物难以还纳、腹膜外间隙粘连或狭小以及腹腔内粘连等。事实上，SI1.S进展不顺利时及时增加附加套管并非中转，而属于正常的手术操作范畴。当改为1.1.HR后，再需要中转为开放
46、手术的比例显著降低。文献68报道两者相比差异无统计学意义。8.2 SI1.-IHR的其他并发症SI1.-IHR的其他并发症是指与1.IHR共有的并发症，结合成人腹股沟疝诊断和治疗指南（2018年版）M55和现有临床研究结果，总结SI1.-IHR的共有并发症如下。8.2.1 术中并发症主要是术中各种原因导致的脏器损伤，多见于学习曲线期间。包括血管损伤（精索血管、髓血管、腹壁下血管、死亡冠血管等1膀胱损伤、输精管损伤、肠管损伤等。8.2.2 术后早中期并发症包括手术部位的血肿、血清肿、积液、阴囊水肿、尿潴留、疼痛、神经感觉异常、异物反应、补片排异、肠梗阻等。8.2.3 术后远期并发症包括慢性疼痛、
47、精索和睾丸并发症（缺血性睾丸炎，睾丸萎缩等X迟发性补片感染、补片侵蚀等。在SI1.-IHR开展早期，其并发症发生率一度高于1.IHR74o随着技术的日益成熟，越来越多的文献报告，SI1.-IHR和1.IHR的共有并发症发生率接近68-690近期一项Meta分析纳入了2010-2018年间共16项对照研究（含5项RCT）,提示SI1.-IHR和1.IHR的总体并发症发生率差异无统计学意义68o近2年更新的对照研究中，Suzuk等75报道SI1.-IHR和1.IHR的血清肿、血肿,复发和慢性疼痛等发生率差异无统计学意义。1.ee等72报道了1231例SI1.-TEPz术中并发症发生率为21.8%,
48、其中主要是腹膜破损；术后并发症发生率为8.6%,其中补片感染1例（0.1%）,切口感染率0.4%,血肿发生率1.1%,血清肿发生率4.8%。WakaSUgi第73服道了2148例S1.1.-TEP,并发症发生率为6.5%,其中血清肿发生率6%,切口感染率0.4%,血肿发生率0.2%,肠损伤和肠梗阻各1例。近年来国内SI1.-IHR的文献中,有报道95例鞘前SI1.-TEP的回顾性研究结果31,术后发生脐部切口感染2例（2.1%）,血清肿3例（3.2%另一报告61例鞘后入路SI1.-TEP回顾性研究中,术后脐部切口感染1例（16%）,血肿1例（1.6%）130目前为止,关于SI1.-IHR和1.IHR安全性比较的数据还比较有限，需要进一步推动可准确评估结果的临床研究，以期获得更充分的证据。推荐意
