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1、2023年HPV感染相关子宫颈疾病免疫学防治的研究进展(全文)摘要人乳头状瘤病毒(HPV)感染相关子宫颈疾病是包括子宫颈鳞状上皮内病变和子宫颈癌等威胁女性健康的常见妇科疾病。HPV预防性疫苗的问世为未感染HPV的人群提供了可靠保障，但国内现已获批上市的5种HPV预防性疫苗没有治疗作用。子宫颈癌的标准治疗包括手术切除、放疗和化疗,但是疗效有限且副反应明显。免疫疗法为子宫颈鳞状上皮内病变甚至晚期子宫颈癌患者带来了希望。然而，治疗性疫苗、免疫检查点抑制剂和过继细胞免疫疗法等在HPV感染相关子宫颈疾病治疗中的应用还有待突破。本文系统回顾了HPV感染相关子宫颈疾病免疫学防治的历史和现状，分析了各种免疫学
2、策略的优缺点，特别关注国内外免疫治疗的最新进展，希望为攻克HPV感染相关子宫颈疾病奠定基础。人乳头状瘤病毒(humanpapi1.1.omavirus,HPV)持续感染与一系列动态发展的子宫颈疾病密切相关，包括低级别鳞状上皮内病变(1.ow-gradesquamousintraepithe1.ia1.1.esion,1.SI1.)、高级别鳞状上皮内病变(high-gradesquamousintraepithe1.ia1.1.esion,HSI1.)和子宫颈癌。子宫颈癌是我国发病率居第二的妇科恶性肿瘤，且近年发病率和死亡率均呈上升趋势1；99.7%的子宫颈癌患者合并HPV感染20对于1.SI1
3、.x约60%可自然消退3,通常仅采取随访观察；而对于HSI1.z则首选子宫颈锥切术。早期子宫颈癌，首选手术治疗并根据情况给予新辅助化疗,但手术可增加不良妊娠结局风险4;复发、转移性子宫颈癌的一线标准治疗，首选含粕的双药化疗联合抗血管生成治疗，患者的5年生存率仅17%,而对一线治疗后疾病进展的患者并无标准疗法50由此，迫切需要更安全、有效的治疗方法。近年来，随着分子免疫学的发展，免疫干预越来越多地应用于子宫颈癌患者的治疗，为保留患者生育功能、改善患者预后带来了契机。免疫治疗是指激活或增强患者的免疫系统功能从而达到抗癌效果，子宫颈癌的免疫治疗包括HPV治疗性疫苗、免疫检查点抑制剂(immunech
4、eckpointinhibitorJCI过继细胞免疫疗法(adaptiveCe1.1.u1.arimmunotherapy,ACI)等，与放、化疗相比能更特异地杀伤子宫颈癌细胞，而对正常细胞的损害更小，患者的耐受性更好，且免疫系统具有的记忆功能可以减少HPV再感染，延长患者的生存时间。HPV感染相关子宫颈疾病具有适合免疫干预的独特优势,即具有明确的致病病原体,因此,可充分利用HPV提供的抗原靶点打击病变细胞。HPV感染多呈自限性，但高危型HPV可持续感染并整合到宿主基因组中,其中HPV1.6型约占62.6%,HPV18型约占15.7%60HPV是无包膜闭环双链DNA病毒，编码早期蛋白EkE2、
5、E4、E5、E6和E7,以及晚期蛋白1.1和1.2o早期蛋白负责调控病毒复制和细胞转化，其中E6、E7是主要的致癌蛋白。E6作用于p53从而阻断细胞凋亡7;E7能诱导成视网膜母细胞瘤蛋白(retinob1.astomaprotein,pRB)泛素化和降解，从而导致细胞增殖失控8;E5可与E6、E7协同驱动肿瘤的恶性进展90伴随病毒复制、组装和释放，蛋白表达模式从早期转向晚期，1.1是主要衣壳蛋白，可组装成病毒样颗粒(Virus-Iikepartic1.es,V1.P),1.1V1.P能诱导有效免疫应答，是目前上市的5种HPV预防性疫苗的核心成分。在子宫颈癌的进展过程中，由于病毒整合等机制的影响
6、,E1、E2、E4、E5、1.1和1.2的表达逐渐减少甚至缺失，而E6和E7呈持续组成性表达，因此，E6、E7有望成为子宫颈癌免疫治疗的重要靶点，而针对1.1的疫苗仅有预防作用却无治疗作用。目前，HPV感染相关子宫颈疾病防治的整体局势不佳，预防性疫苗价格高昂、供应不足。据预测，在我国每为10万例914岁女童联合使用筛查和疫苗接种以预防子宫颈癌将产生约3900万元的支出10,对个体经济和国家医保均造成巨大负担；同时，预防性疫苗的精准接种等问题也有待探讨。此外，如何保留HSI1.和早期子宫颈癌患者的生育功能以及改善妊娠结局？如何挽救晚期转移性子宫颈癌患者的生命？免疫治疗可能是重要的补充甚至替代方案
7、。本文综述HPV感染相关子宫颈疾病的免疫学防治方法和进展，分析各种方法的优点及不足，助力未来攻克HPV感染相关子宫颈疾病。一、靶向HPV的疫苗疫苗思想起源于我国宋真宗时期的人痘1796年，詹纳使用天花疱液接种儿童，使其获得特异性免疫。1870年，巴斯德发明第1个细菌减毒活疫苗11O此后，疫苗技术蓬勃发展。根据疫苗的不同制备体系，将HPV疫苗分为3代。（一）第1代疫苗为基于病原体的传统疫苗，包括减毒活疫苗和灭活疫苗，具有全面诱导免疫反应的优点，但可能出现较多副反应。由于HPV的宿主细胞类型严格限定为成熟上皮细胞，难以构建稳定扩增的体外培养体系，因此，HPV无法进行体外培养，目前尚无靶向HPV的传
8、统疫苗。（二）第2代疫苗随着遗传密码的破译，通过无细胞方式制备蛋白质成为可能。1972年，生物学家Pau1.Berg实现DNA重组，可在基因层面去除毒性成分，仅保留免疫成分口2o在此基础上发展出第二代疫苗，即蛋白形式的基因工程疫苗，包括重组蛋白疫苗和合成肽疫苗。1 .重组蛋白疫苗：即利用DNA重组技术，将编码抗原蛋白的基因装配到载体上，转入工程细胞后大量表达并纯化得到抗原蛋白。重组蛋白疫苗具有众多抗原表位，不受主要组织相容性复合体（majorhistocompatibi1.itycomp1.ex,MHC）限制性的影响，且安全性较高。现已上市的HPV预防性疫苗均属此类，常选用的抗原为1.1V1.
9、P,保留了天然病毒衣壳的空间构象和抗原表位，不依靠佐剂即可诱导有效免疫应答。目前，我国已有5种HPV预防性疫苗上市，见表1。由于E6、E7具有致癌作用，重组蛋白技术路线并不适合制备包含E6、E7的治疗性疫苗，随着对免疫触发机制和蛋白显微结构的深入了解，开发仅包含部分保护性抗原表位或抗原决定簇的合成肽疫苗成为可能。2 .合成肽疫苗：又称表位疫苗，即参照HPV抗原表位或抗原决定簇的氨基酸序列，人工设计、合成肽段作为疫苗的主要成分，是理想的、安全的新型疫苗，也是目前研制子宫颈癌治疗性疫苗的主要方向之一。合成肽疫苗的缺陷在于免疫原性较差和MHC限制性，常需要交联佐剂才能诱导有效的免疫应答，并且短肽易引
10、起免疫耐受。可能的解决方案是组合多个抗原短肽合成长肽，将识别MHCI类分子和MHC类分子的肽联合，可产生更为全面、长效和持久的免疫反应13O此外，肽疫苗易被酶分解，需使用靶向性更强和缓释的递送系统防止肽疫苗被降解并促进吸收，增强局部免疫效应,常用的递送系统包括脂质纳米颗粒(1.ipidnanopartic1.e,1.NPX聚合物纳米颗粒(po1.ymericnanopartic1.ezPNP)等14O有学者研发了一种钻吓琳磷脂(CoPoP脂质体,将其与E7表位短肽混合,能诱导肿瘤微环境中CD8T淋巴细胞浸润,并可根除子宫颈癌模型小鼠以及子宫颈癌肺转移模型小鼠的肿瘤15o服HPV1.6型E7疫苗
11、B1.S-M07的I、IIa期临床试验显示，使用该疫苗后8例子宫颈上皮内瘤变(cervica1.intraepithe1.ia1.neop1.asia,CIN)In患者中有6例达到临床治愈16目前，第二代疫苗的研发常采用反向疫苗学的策略，从全基因水平筛选出能引发保护性免疫反应的候选抗原，包括对有效抗原结构和表位序列的预测、对HPV基因组的生物信息学分析以及合成蛋白后进行免疫学检测。反向疫苗学能够宽泛地筛选所有病毒蛋白，不错过任何可能的有效序列，而且更加快捷和安全，减少了对危险病原微生物的操作，是疫苗学的一大进展，相应技术也与第三代疫苗相通。（三）第3代疫苗基因测序、分下修饰与递送系统的技术突破
12、催生出第三代疫苗，即非蛋白形式的基因工程疫苗，包括重组载体（病毒或细菌）疫苗、DNA疫苗、mRNA疫苗。第三代疫苗通过将包含抗原蛋白编码序列的核酸注入患者体内，在体内合成抗原肽，突破了肽疫苗的局限，无MHC限制性，无需表达和纯化重组蛋白，借助宿主蛋白合成系统产生的抗原更接近正常结构。目前，研究人员正积极采用多种第三代疫苗的技术路线制备靶向HPV的治疗性疫苗。1.重组载体疫苗斗各抗原编码基因插入没有或仅有微弱致病性的病毒或细菌，抗原依靠病原体在体内表达，类似天然免疫过程，病毒或细菌作为载体还可发挥佐剂功能。重组载体疫苗的局限性在于：病毒载体存在与野生型强毒株基因重组后增强致病能力的风险，常用痘病
13、毒作为疫苗载体，但人群普遍曾感染过痘病毒并且拥有相应的免疫记忆，因而影响疫苗效果；细菌载体可能引起菌血症，还可传播抗生素耐药性17o目前，最受关注的载体是痘病毒和李斯特菌，前者传染性强、致病性低、整合到宿主基因组的风险较低，后者可感染巨噬细胞并通过MHCI和MHCII分子递呈抗原。一项期临床试验评估了69例子宫颈癌患者对重组减毒李斯特菌疫苗ADXS1.1.-Oo1.的疗效，客观缓解率(ObjeCtiVeresponserate,0RR)为17.1%,但疫苗联合顺粕治疗后的ORR仅为14.7%18o同时，某些载体可能使晚期子宫颈癌患者获益，如溶瘤病毒可改善免疫抑制性的肿瘤微环境，有研究发现，溶瘤
14、病毒与人工合成长肽疫苗结合能使60%晚期子宫颈癌模型小鼠的肿瘤完全消退19o以重组乳酸球菌作为载体的HPV16E7疫苗已完成I期临床试验，在健康人群中成功诱导了E7特异性抗体以及细胞毒性T淋巴细胞(cytotoxic1.ymphocyte,CT1.)反应20o另一项用寨卡病毒作为载体的HPV16E6.E7疫苗已完成期临床试验，诱导24%HS1.1.患者的病变完全消退(对照组10%)21Jo2. DNA疫苗：DNA疫苗易于生产、可重复给药，但存在整合到宿主基因组的潜在风险，需要着重考察其安全性。目前，国内外已有多种子宫颈癌DNA疫苗进入临床试验。DNA疫苗INO-3112包含HPV16和18型的
15、E6、E7基因,在放化疗后用INO-3112治疗子宫颈癌患者的工期临床试验显示，疫苗可诱导80%患者产生细胞或体液免疫反应22JO北京东方略生物医药科技股份有限公司与美国Inovio公司合作研发的适用于HPV16/18型阳性HSI1.的DNA治疗性疫苗VGX-3100(又称ABC-3100)zb期临床试验包含114例CINII、I患者，结果显示,48.2%的患者临床获益（对照组为30.0%）23,目前正在我国开展DI期临床试验（临床试验注册号：CTR20201547）,于2021年底已完成首例受试者给药，有望成为首个治疗子宫颈癌前病变的HPV治疗性疫苗。DNA疫苗与其他免疫疗法的联用也受到关注
16、,一项用HPVDNA疫苗GX-188E联合派姆单抗（Pembro1.izumab）治疗晚期子宫颈癌的II期临床试验显示，治疗24周后26例患者中4例达到完全缓解,7例达到部分缓解24o3. mRNA疫苗：1990年首次发现mRNA直接注射到小鼠体内能够表达蛋白25o基于此现象，近年来研究者探索制备mRNA疫苗的可能。mRNA疫苗是以编码抗原序列的CDNA为模板转录得到的,部分会被细胞外RNA酶降解，部分能进入细胞质表达，作为内源性抗原诱发CD8T淋巴细胞反应,若加入分泌型信号肽序列则会在细胞外介导CD4T淋巴细胞反应。目前，应用mRNA疫苗治疗子宫颈癌的I期临床试验显示，mRNA疫苗能够诱导1
17、00%患者产生E6、E7特异性的肝扰素反向26IomRNA疫苗具有多种优势，mRNA不进入细胞核，无整合风险，而且表达后即被降解，安全性很高；mRNA不诱导抗载体免疫反应,可多次给药；mRNA制备无需细胞，可快速、低成本生产；mRNA疫苗的包容性很高，负载的抗原长度不受限，还可加入免疫调节因子编码序列从而调节肿瘤微环境。近年来的研究发现，通过修饰mRNA结构使mRNA对RNA酶不敏感，可提高其稳定性,也可使用1.NP、PNP等递送系统来保护mRNA并提高mRNA吸收率，但多次注射1.NP可引起外周血细胞因子水平升高27,需优化递送系统。mRNA疫苗的耐受性良好，但有出现局部副反应的可能主要问题
18、是mRNA激活TOI1.样受侬TO1.I-IikereceptorsJ1.R)7/8途径并诱导I型干扰素反应,进而引起全身性炎症,通过去除双链短RNA(doub1.e-strandRNA,dsRNA)污染、优化密码子并修饰核甘酸可减少副反应的发生28JomRNA疫苗的研发项目数量在2019年后快速增长,有望成为HPV免疫治疗的后起之秀。由于HPV存在众多亚型，而且存在进一步突变增强免疫逃逸的可能，开发一种靶向保守区域的疫苗非常重要。可喜的是，mRNA疫苗可以编码多种抗原，在应对突变体方面具有先天优势，如何制定策略发挥此优势可能是mRNA疫苗的重要研究方向。目前的数据显示,美国辉瑞公司与德国Bi
19、oNTech公司合作生产以及美国Moderna公司生产的新型冠状病毒mRNA疫苗引起过敏反应的发生率是传统疫苗的24倍29其过敏反应机制为何?mRNA序列应当怎样优化？递送系统的成分和比例如何影响纳米结构和递送效果？均有待进一步研究。当然，在临床应用之前，mRNA疫苗的接种剂量、次数和药代动力学也需要详细阐明。二、靶向子宫颈癌细胞的个体化免疫治疗对于恶性肿瘤患者，肿瘤细胞本身就是诱发CT1.反应最直接的抗原。自然环境下，肿瘤细胞存在免疫逃逸，无法被抗原递呈细胞(antigenpresentingce1.1.,APC)识别,诱发后续免疫反应。靶向肿瘤细胞的免疫疗法如树突状细胞(dendritic
20、ce1.1.,DC)疫苗、ACI和杂合膜疫苗，能强有力地诱导对肿瘤细胞的免疫反应。1. DC疫苗：DC是体内最强的专职APC,在启动免疫反应和监测中居核心地位。DC疫苗是指采集患者外周血单个核细胞(periphera1.b1.oodmononuc1.earce1.1.,PBMC),体外分离、培养成未成熟DC,继续用肿瘤抗原、粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子(granu1.ocyte-macrophageco1.onystimu1.atingfactor,GM-CSF)和白细胞介素(inter1.eukinJ1.)4等孵育刺激DC成熟，再将此经抗原致敏的DC注射到淋巴结内。DC疫苗能有效启动免疫应答
21、，还可增强其他类型疫苗的免疫反应。由于绝大多数肿瘤的抗原未知通常用患者的肿瘤细胞裂解物在体外致敏DC制备疫苗，而对于HPV感染相关的子宫颈癌,也可选择使用HPVE6、E7致敏DCoDC疫苗的局限性在于制备过程复杂,而且自体DC寿命较短，无法维持长时间的免疫记忆。此外，体外诱导的DC与体内稳态的DC不同30,需要筛选最适合用于制备疫苗的DC亚群。DC疫苗展现出广泛的抗癌潜力，美国食品药物管理局(FOodandDrugAdministration,FDA)已批准首个DC疫苗Sipu1.euce1.-T用于治疗前列腺癌31o然而，子宫颈癌DC疫苗的相关研究较少。对晚期子宫颈癌患者,DC疫苗的个体化治
22、疗或可推开希望之窗。有研究显示，使用HPVE6、E7处理的DC疫苗治疗晚期子宫颈癌，61.0%患者出现了特异性免疫反应，但仅有6.2%患者的病情得到控制32,可能原因为DC疫苗寿命较短，无法维持长时间的肿瘤微环境浸润。2. ACI:ACI是指向肿瘤患者输注具有抗肿瘤活性的免疫细胞,包括嵌合抗原受体T淋巴细胞(chimericantigenreceptorT-ce1.1.immunotherapy,CAR-TT淋巴细胞受体基因工程T淋巴细胞(Tce1.1.receptor-engineeredTce1.1.,TCR-T)、肿瘤浸润淋巴细胞(tumorinfi1.trating1.ymphocyt
23、es,TI1.)等。CAR-T与TCR-T有相似之处，从患者外周血分离PBMC,纯化出T淋巴细胞，然后导入某种表面受体的编码基因。两者的区别在于：CAR-T导入的受体是人工改造嵌合而成，直接识别并结合肿瘤表面的特定抗原而被激活，通过胞内信号传导使CAR-T细胞释放穿孔素、颗粒酶B等杀伤肿瘤细胞；而TCR-T导入的受体是已知的肿瘤特异性TCR,肿瘤抗原需要经过APC处理、MHC递呈才能被TCR识别。在应用方面，CAR-T直接识别肿瘤细胞，避免了肿瘤通过下调MHC的免疫逃逸机制，然而,由于CAR-T只能识别细胞外蛋白，难以突破实体瘤致密的基质和免疫抑制性肿瘤微环境；而TCR-T的优势在于还可识别肿
24、瘤细胞膜内的蛋白水解得到的抗原肽，局限性是需要MHC分子，因此，具有MHC限制性，需要针对不同患者进行个体化设计。TI1.疗法即获取肿瘤组织，在体外提取肿瘤微环境浸润的T淋巴细胞，克隆后筛选去除调节型T淋巴细胞等T淋巴细胞亚群从而得到TI1.,用负载肿瘤抗原的DC进一步扩增培养。由于经过天然筛选和富集，TI1.中能特异性杀伤肿瘤的T淋巴细胞比例极高，而且具有较好的肿瘤微环境浸润能力。一项使用TI1.治疗转移性HPV相关子宫颈癌和口咽癌的期临床试验显示，18例子宫颈癌患者中有5例出现客观肿瘤反应33oTI1.还为细胞程序性死亡配体1(programmedce1.1.death11.igand1z
25、PD-1.1)阴性患者提供了机会，有研究通过TI1.联合纳武利尤单抗(nivo1.umab)治疗转移性子宫颈癌,25.0%患者得到缓解34o然而，TI1.的制备成本高、技术复杂、效应T淋巴细胞寿命短、不具有记忆能力、部分患者T1.1.数量过少，限制了临床应用。目前，临床上主要使用CAR-T治疗血液系统肿瘤，使用TCR-T治疗实体瘤352022年1月，美国FDA批准了首个TCR-T疗法kimmtrak用于H1.A-A02血清型01亚型(H1.A-A*02:01)阳性的无法切除或转移性葡萄膜黑色素瘤(mM)成年患者，而用于治疗子宫颈癌的TCR-T尚处于临床试验阶段。使用TCR-T治疗HPV16型相
26、关恶性W瘤(包括阴道癌、子宫颈癌、肛门癌、阴茎癌、鼻咽癌)的临床试验(临床试验注册号：NCT02280811)的结果欠佳，12例患者仅有2例出现部分缓解361.TCR能识别来自不同蛋白质的类似抗原肽，造成强烈炎症反应甚至致死37o如何加强TCR-T的特异性、疗效、安全性及应对MHC限制性等都是亟待解决的问题。此外，3种ACI疗法都具有一大局限性，即过继T淋巴细胞在体内无法持久发挥作用。为了延长T淋巴细胞在体内存活和发挥杀伤功能的时间，在输注T淋巴细胞前常常需要放化疗清除体内原有的淋巴细胞，从而减少衰竭的T淋巴细胞对促生长细胞因子的竞争，同时去除抑制性免疫细胞。清除体内原有的淋巴细胞将对患者造成
27、巨大负担，限制了ACI疗法的适用群体。CAR-T用于治疗实体瘤的研究最近取得重大突破,2022年6月，Ka1.basi等38报道了一种人工合成的I1.-9正交受体CAR-T疗法，不需要预先放化疗清除体内原有的淋巴细胞，而且在实体肿瘤小鼠模型上达到了50%的治愈率，其后续进展值得关注。3.新抗原疫苗和杂合膜疫苗:新抗原是指肿瘤恶变过程中特异性表达而正常组织不表达的抗原，靶向肿瘤细胞膜表面新抗原的个体化疫苗能够绕过T淋巴细胞对体细胞表位的耐受，特异性杀伤肿瘤细胞，并且防止对非肿瘤细胞的脱靶损伤39o新抗原是理想的肿瘤治疗靶点，难点在于如何筛选普适于更多患者的新抗原同时保证更大的肿瘤特异性，或是针对
28、特定患者，如何能更快速找到其肿瘤的新抗原并制备相应疫苗。由于子宫颈癌存在HPV提供病毒抗原作为药物治疗靶点,目前缺乏普适性新抗原研究。我国学者设计的一种杂合膜疫苗或可为快速制备适用于特定患者的新抗原疫苗提供思路，具体方法：切除肿瘤后提取肿瘤细胞膜，与预先制备的大肠埃希菌胞质膜融合从而提高免疫原性,在结直肠癌小鼠模型中的60d总生存率达到92%,且再次荷瘤无复发40o理论上，此方法在术后仅需数日即可得到个体化疫苗，为肿瘤术后患者、难治性复发性患者以及术后长期HPV持续感染等复杂患者的免疫治疗带来福音；其缺点在于杂合过程需要特殊设备，一般医疗机构难以开展，且会引起全身低水平炎症反应，临床安全性仍待
29、考量。三、以免疫调控为核心的治疗肿瘤细胞存在多种免疫逃逸机制促进肿瘤进展，包括低表达MHC分子和共刺激信号、肿瘤微环境浸润多种免疫抑制细胞、上调免疫抑制因子等41o除了靶向病毒抗原和肿瘤抗原以外，另一个重要的免疫治疗思路是解除免疫逃逸，目前有IQ和细胞因子调节肿瘤微环境等方法。1.ICI:免疫检查点是指免疫细胞上表达的负性免疫调节因子，作为药物靶标的主要有细胞程序性死亡受体1(programmedce1.1.deathprotein1,PD-1PD-1.1和CT1.相关蛋白4(CT1.A-41前者(PDIPD-1.1)的治疗目的是免疫正常化，靶向肿瘤的逃逸机制，即肿瘤细胞通过表达PD-1.1,
30、与CD8+T淋巴细胞表面的PD-1连接从而实现免疫逃逸，用ICI阻断PD-1/PD-1.1有望恢复正常免疫监视功能；而后者(CT1.A-4)的治疗目的是免疫增强化，正常机体的Treg表面组成性表达CT1.A-4(共抑制信号)，可与T淋巴细胞表面的CD28(共刺激信号)竞争APC表面的B淋巴细胞激活抗原B7-1,避免过强的免疫反应，用ICI阻断CT1.A-4可以增强免疫功能。由于治疗策略不同，抗PD-1PD-1.1.药物展现出更少的副反应和更好的患者耐受性，尽管最早进入临床的ICI类药物伊匹木单抗(ipiimumab)属于抗CT1.A4,但抗PD-1/PD1.-1后来居上，目前应用广泛的派姆单抗
31、和纳武利尤单抗的靶点均是抗PD-1o近几年出现将两类药物相结合，构建双抗蛋白或物理混合的策略，已在国内夕国展临床试验。2022年美国临床肿瘤学会(AmericanSocietyofC1.inica1.Onco1.ogy,ASCO)会议上报道了广东中山康方生物医药有限公司自主研发的卡度尼利单抗(Cadoni1.imab)期临床试验结果，其治疗复发、转移性子宫颈癌的ORR达到33.0%而在PD-1.1阳性患者中QRR高达43.8%42o目前，卡度尼利单抗已在我国获批用于治疗既往含粕化疗失败的复发或转移性子宫颈癌患者，成为首款获批上市的国产双抗43o然而，由抗CT1.A-4带来的副反应和耐受性问题亟
32、待解决，如何通过蛋白分子优化控制副反应是联合策略赶超PD-1抑制剂的关键。此外，转化生长因子(transforminggrowthfactor-,TGF-B)信号通路因为能抑制抗肿瘤免疫、促进肿瘤血管生成等作用而受到关注44,而且TGF-陋大多数子宫颈癌基质细胞中表达45,靶向PD-1.1和TGF-双靶点的药物具有独立而互补的抗肿瘤机制，2021年ASCO会议上报道了联合抗PD-1.1和抗TGF-的双抗蛋白M7824II期临床试验结果，45例复发或转移性子宫颈癌患者的ORR为28.2%,其中5.1%患者取得完全缓解46JoICI的疗效因恶性W瘤类型而异,现有研究中对子宫颈癌的疗效有限。目前，仅
33、派姆单抗获美国FDA批准用于PD-1.1阳性的复发或转移性子宫颈癌的二线治疗。然而，一项关于派姆单抗治疗高度微卫星不稳定性(highmicrosate1.1.iteinstabi1.ity,MSI-H)型或称为错配修复缺陷(mismatchrepairdeficient,MMR-d)型的晚期实体瘤的研究(即KEYNOTE-158研究)显示,其治疗晚期子宫颈癌患者的ORR仅为12.2%,即使在PD-1.1阳性患者中ORR也仅为14.6%47;另一项In期临床试验显示派姆单抗能将PD-1.1阳性子宫颈癌患者的中位无进展生存期(medianprogression-freesurviva1.rmPFS
34、)延长至10.4个月(安慰剂组为8.2个月)48oICI与疫苗的作用机制互补,ICI仅能加强原有免疫反应，若针对肿瘤细胞的免疫未被激活，则很难发挥疗效，而疫苗恰好可以激活免疫。一项针对HPVI6型阳性子宫颈癌患者的临床试验发现，单独应用纳武利尤单抗的有效率仅为16%22%,而联用E6、E7合成长肽疫苗ISAIo1.能提高有效率至33%49o因此，深入探索ICI和疫苗的联用方案可能是未来相关疫苗设计的重要突破口。2.细胞因子调节肿瘤微环境肿瘤微环境中浸润的免疫成分和间质成分与子宫颈癌的发生发展密切相关50O然而，肿瘤微环境通常呈免疫抑制状态，如何调控肿瘤微环境将决定免疫治疗的实际效果。Hotz等
35、51通过瘤内注射编码免疫刺激因子的mRNA能够改变肿瘤微环境，产生强大的抗肿瘤免疫反应，导期中瘤消退。我国学者研发了一种聚乙烯亚胺修饰的介孔二氧化硅纳米颗粒(po1.yethy1.eneimine-modifieddendriticmesoporoussi1.icananopartic1.es,DMSN-PEI)疫苗,能提高肿瘤浸润自然杀伤细胞和1型辅助性T淋巴细胞(type1The1.per1.Th1)的比例并减少免疫抑制细胞的比例，将肿瘤微环境重塑为杀瘤环境，使子宫颈癌模型小鼠的肿瘤体积缩小60.2%52JO深入研究免疫调节手段，诱导更多的肿瘤内浸润免疫细胞和逆转免疫抑制，增强与抑制”双效
36、兼备是抗子宫颈癌免疫治疗的重要方向。免疫调节还可能阻止CIN进展为子宫颈癌,一项II期临床试验研究了局部涂抹咪喳莫特逆转HSI1.的作用,涂抹12周后行子宫颈环形电切(1.oope1.ectrosurgica1.excisionprocedurez1.EEP）术并检测其切缘，38例使用咪瞟莫特的患者中23例（61%）组织学退化为CIN或更低，而40例对照组妇女仅9例（23%）退化530四、讨论与展望HPV感染相关子宫颈疾病包括1.S1.1.HSI1.和子宫颈癌，严重危害女性健康。HPV预防性疫苗能有效降低鳞状上皮内病变和子宫颈癌的发病率，然而，现有预防性疫苗具有三大局限性：第一，对已感染HPV
37、的患者没有治疗效果；第二,预防有效性受HPV基因型限制，除已覆盖的HPV型别外，对其他型别产生的交叉抗体极少；第三，价格高昂，可及性有待提高。目前，九价HPV预防性疫苗依赖于进口，价格和运输贮存条件高，产能有限，而我国适龄接种人数众多，HPV预防性疫苗的供需缺口巨大，迫切需要我国自主研发HPV疫苗以发挥价格和产能优势。厦门大学研发的二价HPV疫苗馨可宁（ceco1.in）和上海泽润生物科技有限公司研发的二价HPV疫苗沃泽慧（Wa1.rinvax）有效填补了疫苗缺口，然而患者仍然希望疫苗能覆盖更多的HPV型别。厦门大学研发的国产HPV九价疫苗正在开展m期临床试验（临床试验注册号：NCTo3813
38、940）,采用大肠埃希菌为表达系统，可在覆盖多个HPV型别的前提下降低成本，值得期待。在子宫颈癌的治疗方面，针对HPV、肿瘤细胞和免疫调控的多种免疫疗法囿于安全性、有效性和成本效益等因素尚处于临床试验阶段。第二代疫苗的技术路线相对成熟，最接近临床转化，但其免疫原性较低，需要佐剂辅助，抗原运输到淋巴结和递呈给免疫系统需要递送载体的辅助，近年来包括外泌体、高聚化合物在内的纳米递送系统成为肿瘤研究领域的热点。第三代疫苗是疫苗界的新秀，与第二代相比，诱发免疫的过程更加接近自然状态，研发快速直接，还可携带其他免疫刺激因子的编码序列，拓展性很强。新冠mRNA疫苗的投入应用让第三代疫苗表现出诱人的前景，但需
39、客观看待已暴露的安全性问题。同时，mRNA疫苗也依赖于递送载体，相关领域的技术突破4各有力推动治疗性疫苗用于临床的进程。ICI在近几年发展极快，KEYNOTE-028和KEYNOTE-158研究确定了派姆单抗对一线化疗后疾病进展的子宫颈癌患者的疗效和安全性，然而，只有PD-1.1阳性患者中的一小部分能受益于该种治疗,而大多数患者对治疗会产生副反应。通过检测包括PD-1.1表达水平、肿瘤突变负荷和微卫星不稳定性在内的多项生物标志物可以预测ICI治疗的预后，从而筛选出最可能受益的人群。目前Q疗法的发展方向主要包括研发更有效的Ic1.联合不同IC1.联合其他抗肿瘤机制（例如抗血管生成药）和寻找预测I
40、CI治疗预后的标志物等。另外，免疫治疗的主要障碍之一是实体瘤致密的基质限制了免疫细胞、抗体和药物进入肿瘤微环境，即使成功进入，由于肿瘤微环境呈免疫抑制状态，也很难让肿瘤消退。如何调节肿瘤微环境将成为实体瘤免疫治疗的重点。解决免疫成分的浸润问题和逆转免疫抑制肿瘤微环境将有助于更好地控制子宫颈病变的发生发展。同时，现有的免疫治疗药物仅对一小部分患者有效，怎样筛选出更可能获益的患者？目前，除IQ外的免疫疗法尚缺乏预测标志物，且现有标志物的预测效能有待提高。如何把握大数据时代风口，利用高通量测序数据深入分析个体异质性和肿瘤异质性，建立包含多维度变量的免疫学诊断模型可能是破局的关键。未来工作的重点还包括准确识别和治疗子宫颈鳞状上皮内病变，从而极早期阻断子宫颈癌。从HPV持续感染、1.SI1.、HSI1.到子宫颈癌的演变过程长达1520年54,是医疗干预的理想时间窗。随着我国三孩政策的实施，如何改善子宫颈鳞状上皮内病变患者的妊娠结局迫在眉睫，免疫治疗有望担此重任。HPV感染相关子宫颈疾病的全面防治进展显著，但仍存在诸多局限，随着对HPV致病机制的进一步探索和对肿瘤微环境作用的剖析，有望通过全时程、多角度杀伤HPV及肿瘤细胞，同时有效调节免疫系统功能，实现对HPV感染相关子宫颈疾病的免疫学综合防治。
