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1、2023慢性肝病患者肠外肠内营养支持与膳食干预专家共识（全文）摘要肝脏是人体最重要的代谢器官，肝脏发生疾病时可出现复杂的营养素代谢改变和不同程度的营养不良（不足）,而营养状态又反过来影响肝病的发生、发展和预后，形成恶性循环。营养支持（肠外营养支持、肠内营养支持、膳食干预）在慢性肝病患者（代偿期/失代偿期肝硬化、慢加急/亚急性肝衰竭、慢性肝衰竭）的治疗中起重要作用。但此领域缺少大样本、高质量的临床研究报告，且国内尚无有关临床诊疗的“共识”。从合理应用营养支持疗法,改善慢性用1.病患者临床结局出发，本“共识”专家组系统总结相关文献,并结合我国慢性肝病的临床实践，完成此共识，以期为慢性肝病诊疗有关的
2、医师、护士（师）、营养师、药剂师们提供临床参考。肝脏是人体最重要的代谢器官，蛋白质、脂肪和碳水化合物的代谢，维生素的储存和激活等广泛而复杂的生化过程都在肝脏中进行。肝脏发生疾病时，可出现复杂的营养素代谢改变和不同程度的蛋白质-能量营养不良（protein-energyma1.nutrition,PEM）o而营养不良一直被认为是影响慢性肝病患者结局和治疗效果的重要因素123,4。近年来在营养代谢、临床营养等领域的研究不断进展，但我国尚缺乏对于慢性肝病患者的营养支持和膳食干预的适应证、营养支持策略等指导性文件。为此，有关肝脏病学、消化内科学、肝胆外科和临床营养学等多学科专家，经过系统文献回顾，并结
3、合我国临床实践，就慢性肝病患者营养支持与膳食干预的基本问题和临床应用形成本共识，以期为慢性肝病营养支持和膳食干预临床实践提供参考。名词定义按全国名词审定委员会批准后网上公示的肠外肠内营养学名词解读如下。1.1 营养风险营养风险指因营养有关因素对患者临床结局（如感染相关并发症、理想和实际住院日、质量调整寿命年、生存期等）发生不利影响的风险，而不是指发生营养不良的风险。应用营养风险筛查（NUtritiOna1.RiskScreening2002,NRS2002江具（评分3分）来判断。对有营养风险的患者（或已经有营养不足的患者）应进行营养评定，并结合临床，制订适宜的营养支持方案。1.2 营养评定主要
4、包括：Q）患者脏器功能有关的血液生化检查；（2）人体组成测定（脂肪、瘦体组织及其他组成的测定）；（3）复合型营养评定工具等内容。由接受过培训的临床医师、营养师、护师对患者进行全面的、或部分的营养评定。基于评定结果制订营养支持计划，进一步研讨营养支持的适应证和营养支持可能的不良反应。按2011年美国肠外肠内营养学会(AmeriCanSocietyforParentera1.andEntera1.Nutrition,ASPEN)指南，复合型营养评定工具主要为主观全面评定(SubjectiveG1.oba1.Assessment,SGA)和微型营养评定(Mini-Nutritiona1.Assess
5、ment,MNA)z两种工具均属于营养评定的范围。虽然SGA不是基于临床研究报告开发的评定工具，但有很长的应用历史、很多的应用报告，适用于综合医院的住院患者。MNA及微型营养评定简表(Mini-NUtritiona1.AssessmentShortForm,MAN-SF)适用于养老院和社区老人，近年也有学者用于老年住院患者。按中国、欧洲和美国的专业学会的指南，先对患者做营养筛查，有疑问时加全面或部分营养评定，然后制订营养支持计划，即”筛查-评定-干预”是营养支持的基本步骤。如果营养筛查结果明确，可以用营养评定中的简单部分(脏器功能)直接制订营养支持计划，适时开展营养支持，并监测不良反应及核查其
6、临床效果。1.3 营养不良营养不良指因能量、蛋白质或其他营养素缺乏或过量，对机体功能乃至临床结局发生不良影响的现象。包括营养不足和营养过剩两个部分。1.4 营养不足营养不良中的营养不足部分，包括：PEM和疾病相关营养不良。其原因有摄入不足、吸收障碍、疾病应激消耗以及慢性肝病导致的营养素代谢障碍。常用的有两个测量方法：Q）来源于体质量指数（bodymassindex,BMI）18.5kgm2,而且一般情况差的患者；（2）来源于NRS2002中的营养状态受损部分，当评分达到3分，就属于有营养不足情况。从分数可以分为轻（1分）、中（2分）、重（3分）。2003年欧洲肠夕卜肠内营养学会（EUroPea
7、nSocietyforParentera1.andEntera1.Nutrition,ESPEN）和中华医学会肠外肠内营养学分会（ChineSeSocietyforParentera1.andEntera1.Nutrition,CSPEN）指南中推荐止匕名词。1.5 肠内营养肠内营养是指经消化道给予较全面的营养素。根据组成不同分为整蛋白型肠内营养、短肽型肠内营养和氨基酸型肠内营养。根据给予途径的不同分为口服和管饲，其中口服可以分为部分经口营养补充（Ora1.nutritiona1.supp1.ement,ONS）和全量供给。1.6 肠外营养又称静脉营养，是经静脉为无法经胃肠道摄取或摄取营养物不
8、能满足自身代谢需要的患者提供包括氨基酸、脂肪、碳水化合物、维生素及矿物质在内的营养素，以抑制分解代谢，促进合成代谢并维持结构蛋白的功能。所有营养素完全经肠夕读得的营养支持方式称为全肠外营养。1.7 营养干预营养干预是根据营养筛查和营养评定结果，对具有营养风险或营养不足的目标人群制订营养支持计划并实施（或包括监测）的过程，主要指肠外营养支持和肠内营养支持，也包括一部分膳食营养（如睡前加餐）。营养支持又称营养支持疗法，指经肠内或肠外途径为患者提供适宜的营养素的方法。其目的是使人体获得营养素保证新陈代谢正常进行，抵抗疾病侵袭进而改善患者的临床结局，包括降低感染性并发症发生率、减少住院时间等，使患者受
9、益。其涵义包括营养补充、营养支持和营养治疗3部分内容。在提供的方式上，临床实际应用中包括肠外营养、肠内营养（管饲和ONS）等方式。1.8 临床结局临床结局是评价患者是否从某种治疗方法中受益的指标。包括并发症发生率、生存与死亡率、住院时间、住院费用、生命质量调整年等。国内近年少量高质量证据显示，对有营养风险的患者给予合理的营养支持，可能降低感染性并发症发生率，减少住院时间，改善患者的临床结局，使患者得到益处。但国内对规范应用、患者受益”相关的临床研究太少，需要更多、更大范围的多中心临床研究进行论证。1.9 预后预后是指预测疾病的可能病程和结局，既包括判断疾病的特定后果（如康复,某种症状、体征和并
10、发症等其他异常的出现或消失及死亡），也包括提供时间线索（如预测某段时间内发生某种结局的可能性）。1.10 临床有效性临床有效性是临床重要效果的验证,如营养支持对临床结局的影响（包括感染性并发症发生率、生存与死亡率、住院时间、住院费用、生命质量调整年等）。检验某一营养筛查工具或营养评定工具的临床有效性是通过用该工具分辨出有适应证的患者，给予规范的营养支持后，能否改善临床结局，而不是以比较检出率高低为临床有效性的判定标准。共识制订方法本共识数据来源包括截至2016年6月PubMed及中国科学院CSCD数据库中关于肝病营养的文献76篇其中随机对照试验（randOmiZedcontro1.1.edtr
11、ia1.,RCT）17篇、Cohort研究35篇、指南11篇，综述13篇。共识修订过程参考国际和国内临床诊疗指南制订/修订规范和方法，注意避免偏倚，提出共识的意见5。共识经专家委员会讨论，为相关患者的营养干预提供推荐和参考意见。但由于患者的诊疗受多种因素影响，应在规范化基础上进行个体化营养支持以达到较佳治疗效果。慢性肝病与营养不良（不足）的关系3.1 慢性肝病患者的临床分型3.1.1 代偿期肝硬化代偿期肝硬化指早期肝硬化，属Chi1.d-PughA级。临床常无明显表现，可有轻度的食欲不振、恶心、腹胀、大便不成形等消化系统症状，也可有肝区痛、消瘦、乏力等一般症状。部分患者体格检查可发现蜘蛛痣、肝
12、掌、肝脾大且质较硬，一般无压痛，也有部分患者体格检查无明显阳性体征。肝功能检查可在正常范围内或仅有轻度异常，白蛋白35g/1.,总胆红素(tota1.bi1.iru,TBi1.)60%o可有门脉高压症，但无腹水、肝性脑病或上消化道大出血。3.1.2 失代偿期肝硬化失代偿期肝硬化指中晚期肝硬化,属Chi1.d-PughB、C级。有明显肝功能异常及失代偿征象，如白蛋白35g1.z白蛋白与球蛋白比值35mo1.1.,PTA60%可有腹水、肝性脑病或门静脉高压引起的食管、胃底静脉明显曲张或上消化道大出血。3.1.3 肝衰竭肝衰竭是多种因素引起的严重肝脏损害，导致其合成、解毒、排泄和生物转化等功能发生严
13、重障碍或失代偿，出现以凝血机制障碍和黄疸、肝性脑病、腹水等为主要表现的一组综合征。分为急性肝衰竭、亚急性肝衰竭、慢加急性(亚急性)肝衰竭和慢性肝衰竭4大类。临床表现为极度乏力，并有明显厌食、腹胀、恶心、呕吐等严重消化道症状。本共识适用人群主要为慢加急性（亚急性）肝衰竭和慢的干衰竭。3.2 慢性肝病与营养不良（不足）营养不良是慢性肝病的一个重要并发症，综合文献报道，其发生率为65%90%6,7,8,9,10。在住院的肝硬化患者中81%存在PEM,Chi1.d-PughA级及B级的肝硬化患者中营养不良发生率为21%40%,C级患者营养不良发生率为70%90%6,1.1.,48.0%80.3%的患者
14、存在热量摄入不足8。等待进行肝移植的肝脏疾病患者营养不良发生率更高口2。肝硬化的营养不良主要表现为骨骼肌质量减少及肌肉无力，伴有更高的病死率及生活质量下降，特别是肝移植前肌肉无力预示着移植后较差的临床结局。肌肉减少通常伴随着内脏脂肪及皮下脂肪数量的减少，对于脂肪性肝病引起的肝硬化，肌肉减少比脂肪组织减少更为明显13。对不同性别的肝硬化患者进行比较发现，男性患者肌肉丢失更为明显，而女性患者脂肪组织丢失更为显著11,12,13,14,15,16。肝衰竭患者脂肪和蛋白质消耗均很明显,呼吸商0.83是判断预后的独立危险因素17。酒精性肝硬化和肝衰竭患者脂肪分解更为严重口8,19。及时发现肝病患者具有的营养风险或已经有的营养不良（不足），并给予相应营养支持，有可能减少并发症发生率、降氐病死率，从而改善临床结局2,9,20,21。
