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1、2023结核分枝杆菌重组蛋白皮肤试验操作规范解读(全文)摘要中国防腐协会于2022年2月24日发布了T/CHATA0202022结核分枝杆菌重组蛋白皮肤试验操作规范团体标准，并于当日起实施。本标准规定了采用结核分枝杆菌重组蛋白皮肤试验的适用范围和禁忌证、操作流程、常见的不良反应观察及处置原则和质量保证等内容。为了帮助医务人员更充分地理解本标准的内容及更规范地应用结核分枝杆菌重组蛋白皮肤试验进行结核分枝杆菌感染的检测，笔者就该标准的起草过程和内容要点进行解读。结核病是全世界成年人因感染性疾病死亡的主要病因之一，其防控一直被视为全球性的公共卫生问题。2021年10月14日，世界卫生组织(Wor1.
2、dHeaIthOrganization,WHO)发布了2021年全球结核病报告,该报告估算2020年我国的新发结核病患者数为84.2万例，在30个结核病高负担国家中列第2位。此外，据估算全球现有1/4(约20亿)的人口感染结核分枝杆菌(MyCObaeteriUmtUberCUIC)SiS,MTB),其中，5%10%的感染者可能在一生中发展成活动性肺结核。由于目前尚缺乏在成年人中可以有效预防MTB感染和发病的疫苗，针对潜伏感染高危人群开展结核分枝杆菌潜伏感染(Iatenttubercu1.osisinfection,1.TBI)筛查和结核病预防性治疗成为WHO为实现最终结核病战略目标ENDTB而
3、建议的关键干预措施，对于降低MTB感染及结核病发病率具有重大意义。然而，至今全球仍缺乏1.TBI诊断的病原学金标准，目前主要是通过检测机体感染MTB后对分枝杆菌蛋白抗原的特异性免疫反应来判断机体是否受到MTB感染。至今广泛用于MTB感染检测的主要技术有结核菌素皮肤试验(tubercu1.inskintest,TST)和Y-干扰素释放试验(interferon-gammare1.easeasay,IGRA)两大类检测方法。IGRA是根据全血或外周血单个核细胞对MTB特性抗原反应释放Y-干扰素(IFN-Y)的细胞数或释放IFNW农度的基础上检测MTB感染的一种免疫学检测方法。IGRA采用的抗原与卡
4、介苗及多数非结核分枝杆菌(nontubercu1.ousmycobacteria,NTM)无交叉，可避免卡介苗接种和NTM感染带来的假阳性，但样本获取、转运保存和试验操作相对复杂，试验检测成本相对较高，目前在基层实验室推广使用还存在难度。TST操作简便，所需检测费用少,无需特殊设备辅助和实验室进行操作。传统TST是以纯蛋白衍生物(PUrifiedproteinderivative,PPD)作为免疫原的迟发型变态反应的一种皮肤试验，受到卡介苗接种和环境NTM的影响，会出现部分假阳性结果，加之近期全球PPD短缺更加凸显了寻找传统TST替代品的必要性。结核分枝杆菌重组蛋白皮肤试验(MyCObaCte
5、riUmtubercu1.osisantigen-basedskintest,TBST)是基于体外蛋白表达系统获得的早期分泌抗原靶6(ESAT-6)和培养滤液蛋白IO(CFP-IO)等MTB蛋白作为变态反应原结合重组DNA技术或重组RNA技术用于MTB感染检测的新型皮肤试验。它不仅具有传统TST操作简单、易行、成本低廉的特点，同时，结合特异性蛋白抗原的优势提升了检测结果的特异性。2022年9月30日，WHO发布了关于MTB感染诊断检测指南，在对目前MTB感染检测方法（TBST、TST和IGRA）的特异度、敏感度、一致性、安全性和卫生经济学评价等多个方面开展系统分析比较的基础上，新增推荐项明确提
6、出将TBST用于MTB感染检测（包括HIV感染者、18岁以下的儿童和青少年和既往卡介苗接种者等亚人群也适用）。同时，该指南提出目前正在使用TST的地区现有资源及人员配置等也为推广TBST应用提供了条件。因此，作为一种国际认可的新型检测方法JBST对于MTB感染和肺结核的辅助诊断都有重要意义，亟需针对其应用和操作建立规范和标准，从而为新技术服务于我国的结核病防控提供标准化支撑。综上所述，中国医学科学院病原生物学研究所高磊研究员牵头组织多家结核病防治机构、健康管理机构和高等院校在严格遵循国家现有规范和标准的前提下，共同起草了结核分枝杆菌重组蛋白皮肤试验操作规范,以为各地规范应用TBST开展MTB感
7、染检测工作提供技术规范。笔者就此标准的起草过程及内容要点进行解读，以便帮助相关医务人员能更好地理解标准内容及更规范地使用TBST技术。一、标准起草过程TCHATA020-2022结核分枝杆菌重组蛋白皮肤试验操作规范团体标准由中国防唐协会于2022年2月24日正式发布实施。起草单位包括中国医学科学院病原生物学研究所、江苏省疾病预防控制中心、中国食品药品检定研究院、中国防唐协会、湖南省胸科医院(湖南省结核病防治所)、中国疾病预防控制中心、深圳市第三人民医院/国家感染性疾病临床医学研究中心、北京清华长庚医院、上海市疾病预防控制中心、浙江省疾病预防控制中心、陕西省结核病防治研究所、北京儿童医院、北京市
8、疾病预防控制中心、安徽智飞龙科马生物制药有限公司、郑州市第六人民医院、中国防腐杂志期刊社等共16家单位，起草组由来自以上单位的23位行业资深专家学者组成。起草组通过系统梳理我国现有的MTB感染检测相关指南、标准和规范等文件及既往关于TBST的循证证据，严格按照GBT1.12020标准化工作导则第1部分：标准化文件的结构和起草规则的规定内容起草撰写标准。二、标准的内容要点本标准在严格遵循我国现有1.TBI检测相关的法律法规，规范和指南的基础上，明确了采用重组蛋白皮肤试验进行MTB感染检测的适用范围和禁忌证、操作流程、常见的不良反应观察及处置原则和质量保证等内容。(-)TBST的适用范围和禁忌证T
9、BST适用于MTB感染的检测或结核病的辅助诊断。试验前应仔细对受试者的健康状况及禁忌证进行问询，如有以下注射禁忌证者不应进行蛋白皮肤试验：（1）既往接种疫苗或生物制剂出现晕厥、严重过敏反应者（如急性过敏反应、血管神经性水肿、呼吸困难等）：或在检测位置（前臂掌侧中部）出现大面积烧伤、湿疹等皮肤反应及皮肤破损：全身性皮肤病患者。（2）患急性传染病（如麻疹、百日咳、流行性感冒、肺炎等）、急性眼结膜炎。（3）瘠症史者。（4）临床医生判定暂不适合进行该试验者。（二）操作流程1 .基本信息登记：医务人员应按照本标准附录表格进行受试者基本信息（姓名、性别、出生日期等）登记，还应认真询问以下内容：（1）受试者
10、有无禁忌证：（2）既往病史：结核病病史、免疫抑制等健康问题（有免疫缺陷病、免疫功能低下相关疾病及使用免疫抑制剂的情况等）：（3）卡介苗接种史：是否接种过卡介苗；（4）密切接触史：在过去3个月内是否与病原学阳性肺结核患者有过密切接触；（5）肺结核可疑症状:咳嗽、咳痰、咯血等。肺结核可疑症状的发生情况参照WS2882017肺结核诊断。2 .试验操作与结果判读：注射前操作者应按照WS/T3132019医务人员手卫生规范的要求严格执行无菌操作规程，试剂打开30min未用完应当废弃。在受试者前臂掌侧中部采取孟都氏法注射0.1m1.（5U）的结核分枝杆菌重组蛋白于受试者前臂掌侧皮内,注射局部出现610mm
11、大小的圆形橘皮样皮丘为宜，将针稍捻转后退出，局部勿按压。结核分枝杆菌重组蛋白注射后4872h内进行结果判读。在光线明亮处仔细观察和测量皮内注1寸局部形成的红晕和硬结的横径和纵径的毫米（mm）数，局部有水疱、坏死、淋巴管炎等可按照文件附录表格记录在横径和纵径下方。以红晕或硬结平均直径大者为准，反应平均直径（横径X纵径/2,单位为mm）5mm为阳性反应，凡有水疱、坏死、淋巴管炎者均属于强阳性反应。3 .检查结果处理：检测阳性结果者视为处于MTB感染状态，包含1.TBI和活动性结核病两种情况，1.TBI的诊断需要排除活动性结核病，需要对MTB感染者进行充分问诊、体格检查、影像学检查，必要时还需进一步
12、进行实验室病原学检测，排除身体任何部位的活动性结核病变。常规排除程序如下：（1）症状筛查：（2）全面体格检查：（3）影像学检查，根据卫生部办公厅关于规范健康体检应用放射检查技术的通知的要求，应优先选择胸部X线摄影检查；（4）病原学检查。对于有肺结核可疑症状或胸部X线摄片疑似症状的阳性结果者，结合临床检查结果，需要转诊至结核病定点医疗机构或综合性医疗机构进行充分检查。阳性结果者如果在排除了患活动性结核病的基础上，在发病风险评估之后可对高风险者进行结核病预防性治疗。检测阳性结果者（除外机体使用免疫抑制剂、免疫缺陷或严重感染等情况）如果最近3个月内没有密切接触史则判定为未感染状态,如果最近3个月内有
13、过明确密切接触史或密切接触风险，建议在首次检测后3个月进行复查。（三）常见的不良反应观察及处置原则进行TBST可能会出现全身（发热、乏力、头痛等）或局部（注射部位瘙痒、疼痛等）的不良反应。出现轻度不良反应时无需特殊处理，T殳休息后可自然消退（如轻度发热、乏力、头痛、局部瘙痒）：中重度不良反应可参照生物制品相关不良反应的处理原则，采取适当措施或推荐到医疗机构就诊（如中重度发热、过敏性休克等）。对于出现过敏性休克者，可以给予肌肉注射肾上腺素或静脉输注糖皮质激素，呼吸心跳骤停时，立即采用心肺复苏术急救。建议安排有资质的临床医生负责进行注射后不良反应处理。（四）质量保证本标准提出的质量控制内容要点包括
14、：（1）做好人员培训，提升操作技能。培训内容主要包括试验前的准备工作培训（物品准备、试剂核查和受试者信息核查等）、试验操作方法、结果判读等。（2）做好受试者的健康教育,提高依从性。（3）做好试验材料管理，保障检测安全可靠。试剂的保存和使用应在28。C冷藏、避光保存。试剂打开30min未用完应当废弃。检查过程中产生的医疗废物按照医疗废物管理条例；分类进行处理。做好注射和结果测量时的工作环境管理，提高检测结果的准确性。三、标准的使用及展望本标准适用于我国各级疾病预防控制机构、结核病定点医疗机构、综合性医疗机构、基层医疗卫生机构和其他相关机构开展的以提高特异性为目的的MTB感染检测工作。目前尚缺乏1
15、.TBI的诊断金标准，当前推广使用的各种MTB感染检测方法，需要根据不同待检测人群和应用场景的特点，结合各个检测技术自身特点来进行MTB感染检测才能达到最优检测效果。TBST作为一种新型的MTB感染皮肤试验,其不仅具有传统TST操作简单、节约医疗卫生资源的特点，兼具特异性蛋白抗原的技术优势避免了卡介苗接种和绝大多数NTM感染对检测结果特异性的影响。在应用过程中应结合当地医疗卫生可用资源及应用场景，决定是单独采用TBST检测还是结合其他MTB感染检测方法联合检测来达到最优检测效果。此外，鉴于重组结核杆菌融合蛋白(EC)是目前国内唯一上市的TBST产品，在不断的应用实践及市场多元化发展过程中，可在循证的基础上进一步对该标准的内容进行补充和修订。综上所述，T/CHATA020-2022结核分枝杆菌重组蛋白皮肤试验操作规范的发布实施，对于提高我国MTB感染检测技术的标准化水平，推进重点人群的感染控制和预防干预，从而降低结核病发病率具有技术指导意义。
