《人民医院神经外科临床技术操作规范2023版.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《人民医院神经外科临床技术操作规范2023版.docx（216页珍藏版）》请在课桌文档上搜索。
1、神经外科临床技术操作规范2023版市人民医院医院资料仅供参考第1章神经外科基础技术操作.第一节腰椎穿刺第二节脑室穿刺.第三节气管切开术.一、传统气管切开术.二、经皮气管切开术.第2章开颅术.第一节术前准备.第二节麻醉.第三节体位.第四节开颅操作.第五节常见手术入路.第六节广泛减压颅骨切除术第3章颅脑损伤.第一节急性硬脑膜外血肿清除术.第二节急性硬脑膜下血肿清除术.第三节慢性硬脑膜下血肿清除术第四节硬脑膜下水瘤清除术.第五节脑内血肿清除术.第六节开放性颅脑损伤清创术（非火器伤）.第七节颅脑火器伤清创术.第八节静脉窦修补术.第九节颅骨凹陷骨折整复术第十节颅骨成形术.第H一节脑脊液漏修补术第4章颅脑
2、肿瘤第一节大脑半球神经胶质瘤切除术.第二节大脑镰旁脑膜瘤切除术第三节矢状窦旁脑膜瘤切除术第四节大脑凸面脑膜瘤切除术第五节鞍结节脑膜瘤切除术第六节经蝶窦入路垂体腺瘤切除术第七节经颅入路垂体腺瘤切除术第八节颅咽管瘤切除术第九节侧脑室肿瘤切除术第十节转移瘤切除术第十一节透明隔肿瘤切除术第十二节肺月氐体肿瘤切除术第十三节岛叶肿痛切除术第十四节松果体区肿瘤切除术一、顶枕部经骈脏体入路二、经枕小脑幕入路（PoPPen入路）第十五节小脑肿痛切除术第十六节第四脑室肿瘤切除术第十七节小脑幕脑膜瘤切除术第十八节脑干肿瘤切除术第5章脑血管性疾病第一节翼点入路脑动脉瘤夹闭术第二节眶上眉弓入路脑动脉瘤夹闭术第三节纵裂入
3、路动脉瘤夹闭术第四节颈下入路动脉瘤夹闭术第五节远外侧入路动脉瘤夹闭术第六节颈内动脉分期结扎术第七节脑皮质动静脉畸形第八节脑深部动静脉畸形第九节硬脑膜动静脉畸形第十节海绵状血管瘤畸形第H节高血压脑出血一、微骨窗开颅血肿清除术（撅叶入路为例）二、骨瓣开颅血肿清除术（侧裂入路为例）第十二节颅外段颈内动脉内膜切除术第6章椎管内疾病第一节硬脊膜外肿瘤切除术第二节硬脊膜内髓外神经鞘瘤切除术第三节脊膜瘤切除术第四节脊髓髓内肿瘤切除术第五节硬脊膜动静脉痿切除术第六节脊髓内动静脉畸形切除术第七节颈椎后纵韧带骨化症前路减压术第八节颈椎后纵韧带骨化症椎板切除减压术第九节颈椎后纵韧带骨化症椎管扩大减压术第十节单纯脊膜
4、膨出修补术第十一节脊膜脊髓膨出修补术第十二节脊髓空洞减压分流术第十三节颅颈交界区畸形后路减压术第十四节椎间盘手术一、颈椎前方入路减压融合术二、颈椎后方入路椎板切除减压术三、颈椎管扩大成形术四、后路椎间孔开放术五、经胸腔入路胸椎间盘切除术六、经椎弓根椎板入路胸椎间盘切除术七、经肋骨横突入路胸椎间盘切除术八、标准经椎板间入路腰椎间盘切除术九、经椎板腰椎间盘切除术十、经侧方椎间孔外入路椎间盘切除术第7章先天性疾病和脑积水第一节脑膜脑膨出修补术第二节颅底凹陷症成形术第三节Amo1.d-Chiari畸形成形术第四节狭颅症成形术第五节脊髓栓系综合征手术第六节脑积水的手术治疗一、第三脑室造术二、脑脊液分流手
5、术第8章颅内感染和寄生虫病第一节硬脑膜外脓肿单纯引流术第二节硬脑膜外脓肿清除术第三节硬脑膜下脓肿单纯引流术第四节硬脑膜下脓肿清除术第五节脑脓肿抽吸术第六节脑脓肿引流术第七节脑脓肿切除术第八节脑结核瘤切除术第九节脑内肉芽肿切除术第十节脑内猪囊尾拗摘除术第十一节脑内棘球拗摘除术第十二节撅下减压术第十三节脑室外引流术第9章功能神经外科疾病第一节立体定向毁损手术一、帕金森病二、原发性震颤三、肌张力障碍四、其他运动障碍疾病五、癫痫第二节立体定向脑深部刺激(deepbrainstimu1.ation,DBS)手术一、帕金森病及其他运动障碍疾病二、癫痫的立体定向脑深部刺激治疗第三节其他立体定向手术一、立体定
6、向脑内病变活检术二、立体定向脑囊性肿瘤间质内放射治疗术第四节癫痫的外科治疗一、大脑皮质致痫灶切除术二、前颍叶切除术三、选择性杏仁核海马切除术四、脐月氐体切开术五、多处软脑膜下横纤维切断术（MST）六、大脑半球切除术七、迷走神经刺激术第五节疼痛的神经外科治疗一、三叉神经痛二、舌咽神经痛显微血管减压术（MVD）三、癌痛第六节脑瘫的选择性脊神经后根切断术手术治疗第七节精神病的立体定向毁损术治疗第10章周围神经外科疾病第一节臂丛神经探查术第二节腋神经损伤的神经修复第三节肌皮神经损伤的神经修更第四节正中神经损伤的神经修更第五节挠神经损伤的神经修兔第六节腕管综合征的手术治疗第七节腓肠神经活检术第11章介入
7、神经放射第一节全脑血管造影术第二节脊髓血管造影术第三节颅内动脉瘤栓塞术第四节脑动静脉畸形栓塞术第五节硬脑膜动静脉痰栓塞术第六节头颈部动静脉疹栓塞术第七节脊柱脊髓血管性疾病栓塞术第八节经皮椎体成形术第九节颈动脉、椎动脉支架术第十节颅内动脉狭窄支架成形术第十一节急性动脉血栓形成的超选择性动脉内溶栓治疗第十二节弓上颅外段血管支架成形术第十三节静脉窦血栓形成血管内治疗术第12章立体定向放射外科第一节伽玛刀治疗的适应证和放射剂量一、颅内动静脉畸型（AVM）二、听神经痛三、脑膜瘤四、垂体腺瘤五、三叉神经鞘瘤六、血管网织细胞瘤七、转移瘤八、胶质瘤九、松果体区肿瘤十、颅内其他肿瘤十一、叉神经痛第二节伽玛刀的治
8、疗过程一、伽玛刀治疗术前准备二、伽玛刀治疗第三节伽玛刀治疗后注意事项第四节直线加速器放射外科（X刀）治疗第一章神经外科基础技术操作第一节腰椎穿刺【适应证】1.无明显颅内压增高的颅内占位性病变，做腰椎穿刺测量颅内灰和进行脑脊液常规和生化测定。2 .鉴别脑震荡、脑挫裂伤和颅内血肿，有蛛网膜下腔出血者，可用于诊断、减压及引流。3 .出血性脑血管病与缺血性脑血管病的诊断和鉴别诊断。4 .中枢神经系统感染性疾病、脱髓鞘疾病和变性疾病的诊断和鉴别诊断。5 .颅脑手术后检查颅内压及进行脑脊液化验。6 .脊髓病变，行腰椎穿刺检查，了解脑脊液动力学情况，明确脊髓腔有无梗阻及梗阻程度。7 .特殊检查，如脊髓造影和
9、核家脑池扫描等。8 .椎管内注射药物，如抗生素等。9 .某些原因不明的昏迷、抽搐等疾病的鉴别诊断。【禁忌证】1.凡有脑疝征象（如双侧瞳孔不等大、去皮质强直、呼吸抑制等）者，属绝对禁忌。2 .临床诊断为颅内占位性病变，存在视盘（视乳头）水肿，颅骨X线片或CT扫描提示有显著颅内压增高者。3 .穿刺部位有皮肤和软组织感染者，腰椎穿刺造成椎管甚至颅内感染。4 .开放性颅脑损伤或有感染的脑脊液漏，腰椎穿刺时放液可造成颅内逆行感染。5 .穿刺部位的腰椎畸形或骨质破坏者。6 .全身严重感染（败血症）、休克或濒于休克者，或躁动不安不能配合者。7 .上颈段脊髓占位性病变，脊髓功能完全消失时，腰椎穿刺术后易出现病
10、情恶化，甚至呼吸停出。【术前准备】1.术前向病人和家属说明检查的日的与必要性，减少其顾虑，取得合作。2 .做局部麻醉药皮内试验。【操作方法及程序】1.病人敢去枕侧卧位，床面平整，保持姿势平稳。病人头与身体呈一直线,躯干背面应与检查台面垂直，头部向胸前尽量俯屈，下肢尽量向胸腹部屈曲，使脊背弯成弓状，椎间隙增大到最大程度。如病人意识不清，可由助手协助以维持体位。3 .选择穿刺点。两监崎最高点的连线与背部正中线的交点力第4腰椎棘突。一般选取腰34或腰45椎问隙进行穿刺。4 .消毒皮肤，铺孔巾。5 .局麻。先于穿刺间隙做一皮丘，然后垂直刺入，浸润皮下及深层组织。6 .进针。在选定的腰椎间隙，以左手拇指
11、紧按住皮肤以固定，右手持穿刺针，针尖由穿刺点垂直脊背稍向头侧倾斜刺入，如针尖遇到骨质时将穿刺针方向略做调整。当针尖穿过黄韧带和硬脊膜时，可感阻力突然减轻。此时针尖可能已进入蛛网膜下隙，取出针芯，即有脑脊液滴出。若无脑脊液滴出，可将穿刺针捻转或咯做深浅调节，亦可缓慢将针退出直到有脑脊液顺利滴出。仍无脑脊液滴出，可将穿刺针退到皮下，调整方向后，再行刺入。7 .测压。见到脑脊液滴出后即接上测压管，嘱病人完全放松，平稳呼吸，将头稍伸直，双下肢改为半屈位，进行测压。先测初压。如力高时，不可释放脑脊液，将针拔出，仅取压力管中的脑脊液做细胞计数和生化测定。如压力不高，可缓慢放出需要量的脑脊液，放液后测末压。
12、8 .将未污染的针芯插入，将穿刺针拔出。局部再次消毒，覆以无菌纱布，胶布固定。9 .穿刺后嘱病人去枕仰卧或俯卧，足部抬高46h,以免发生脑脊液经穿刺孔漏入硬膜外隙引起颅内压降低，导致腰椎穿刺后头痛。若有头痛、恶心，可延校平卧时间，并酌情对症处理。【注意事项】1.测压前，病人头部应与身体呈一直线，全身放松，均匀呼吸，头颈部及腰部不应过度弯曲，以免压迫颈静脉和腹腔静脉，使压力呈假象升高。10 测压时若脑脊液上升过快，可用尹指压住测压管末端，使液柱缓慢上升。如拔出针芯时，见脑脊液喷出，提示压力很高，则不应继续测压，并立即静脉滴注20%甘露醇。3.压颈试验(QUeCkenStedtest仅适用于脊髓病
13、变或疑有横窦阻塞者。【手术后并发症】1.感染。2.脑疝。3.低颅压反应。4.截瘫及大小便障碍。第二节脑室穿刺【适应证】1.诊断性穿刺(1)神经系统X线检查，向脑室内注入对比剂或气体做脑室造影。(2)抽取脑脊液标本行生化和细胞学检查等。(3)鉴别脑积水的类型，常须做脑室及腰椎的双重穿刺测试脑室与蛛网膜下隙是否通杨。做脑室酚红(PSP)或胭脂试验等。2.治疗性穿刺(1)因脑积水引起严重颅内压增高的病人，特别是抢救急性枕骨大孔疝导致呼吸功能隙碍者，行脑室引流暂时缓解颅内压是一种急救性措施，为进一步检查、治疗创造条件。(2)脑室内出血的病人，穿刺引流血性脑脊液可减轻脑室反应及防止脑室系统阻塞。(3)开
14、颅术中为降低颅内压，以改善手术区的暴露，常穿刺侧脑室，引流脑脊液。术后，尤其是在颅后窝术后，为解除反应性颅内高压，也常用侧脑室外引流。(4)引流炎性脑脊液，或向脑室内注入药物以治疗颅内感染。(5)做脑脊液分流手术时、将分流管脑室端置入侧脑室。【禁忌证】1.穿刺部位有明显感染者。如头皮感染、硬脑膜下积脓或脑脓肿病人，脑室穿刺可使感染向脑内扩散，且有脓肿破人脑室的危险。2 .有大脑半球血管畸形或血供丰富的肿瘤位于脑室附近时，做脑室穿刺可引起病变出血，必须十分慎重。3 .有明显出血倾向者，禁做脑室穿刺。4 .严重颅高压，视力低于0.1者，穿刺须谨慎，因突然减压有失明危险。5.弥散性脑肿胀或脑水肿，脑
15、室受压缩小者，穿刺困难，引流亦无价值。【操作方法及程序】1.依据病情及影像学检查选择穿刺部位，并测量进针深度。(1)额角穿刺(穿刺侧脑室前角)：常用于脑室造影及抢救性引流，亦可用于脑脊液分流术。颅骨钻孔部位位于发际内或冠状缝前22.5cm,中线旁开23cm,穿刺方向与矢状面平行,对准两外耳道假想连线，深度依据影像学资料测量而定。(2)枕角穿刺(穿刺侧脑室三角医)：常用于脑室造影、侧脑室小脑延髓池分流术和颅后窝手术中及手术后的持续性脑脊液引流。颅骨穿刺点位于枕外隆凸上方67cm,中线旁开3cm,穿刺方向与矢状面平行，对准同侧眉弓中点。深度依据影像学资料测量而定。(3)侧脑室穿刺(穿刺侧脑室三角区
16、)：常用于脑室-心房分流术或脑室腹腔分流术等。在外耳道上、后方各3cm处做颅骨钻孔后，用穿刺针垂直刺入。右利手者禁经左侧穿刺，因易造成感觉性失语。(4)经前囱穿刺：适用于前因未闭的婴幼儿。经前囱侧角的最外端穿刺，其方向与额人法相同。前囱大者与矢状面平行刺入。前囱小者，针尖稍向外侧。2 .常规消毒，铺巾，局部麻醉。以尖刀在选好的穿刺部位刺一小孔。3 .以颅锥在穿刺部位锥透颅骨。以带管芯的穿刺针穿过骨孔，刺透硬脑膜，按上述方向逐渐进针,动作应平稳而缓慢,注意阻力的改变。至有脑脊液流出时，拔除管芯，外接引流管及引流瓶。固定穿刺管。第三节气管切开术一、传统气智切开术【适应证】1 .喉阻塞.任何原因引起
17、的34度喉阻塞，尤其是病因不能很快解除时,应及时行气管切开术。2 .下呼吸道阻塞，因昏迷、颅脑病变、神经麻痹、呼吸道烧伤等引起喉肌麻痹，咳嗽反射消失，以致下呼吸道分泌物潴留，或呕吐物易进入气管不能咳出，可做气管切开术，便于通过气管套管吸出分泌物，减少呼吸道死腔，改善肺部气体交换。3.颈部外伤，为了减少感染，促进伤口愈合，时行气管切开。有些头颈部大手术，为了防止血液流入下呼吸道，保持呼吸道通畅，须做预防性气管切开术。【禁忌证】1.绝对禁忌证(1)气管切开部位存在感染。(2)气管切开部位存在恶性肿瘤。(3)解剖标志难以辨别。2.相对禁忌证(1)甲状腺增生肥大。(2)气管切开部位曾行手术(如甲状腺切
18、除术等)。(3)出凝血功能障碍。【操作方法及程序】1.体位病人取仰卧位，颈肩部垫枕，使颈部处于过伸位。2 .切口自甲状软骨下缘至胸骨上窝处，沿颈前正中线纵行切开皮肤及皮下组织。3 .分离颈前肌层用止血钳沿颈中线做钝性分离，以拉钩将胸骨舌骨肌、胸骨甲状肌用相等力量向两侧牵拉，以保持气管的正中位置，并以手指触摸气管，避免气管偏离或将气管误拉于拉钩内。4 .暴露气管甲状腺峡部覆盖于第24气管环前壁。若其峡部不宽，在其下缘稍行分离，向上牵拉，便能暴露气管，若峡部过宽，可将其切断、缝扎。5 .切开气管分离气管前筋膜，在气管第3-4软骨环“T”形或“Y”形切开气管。切勿切断第一环，以防伤及环状软骨而引起喉
19、狭窄。切口亦勿超过第5环，以免发生出血和气肿。6 .插入气管套管用气管扩张器或弯止血钳撑开气管切口，插入已选妥的带管芯的套管，取出管芯，即有分泌物自管口咳出，用吸引器将分泌物吸净。如无分泌物咳出，可用少许棉花置于管口，视其是否随呼吸飘动，如不飘动，则套管不在气管内，应拔出套管，重新插入。7 .固定套管以缚带将气管套管的两外缘牢固地缚于颈部，以防脱出。缚带松紧要适度。8 .缝合气管套管以上的切口，可以缝合，但不必缝合切口下部，以防皮下气肿。二、经皮气管切开术【适应证】基本同传统气管切开术。【禁忌证】基本同传统气管切开木，小儿禁用。【操作方法及程序】1 .检查经皮气管切开包中的器械，确认：气管套管
20、的套囊没有破漏并处于非充盈状态；气管套管的管芯可在气管套管内自由移动并易于取出；导丝可在扩张器及气管套管的管芯内自由移动；气管套管的管芯已固定在气管套管的两个侧翼上；气管套管的外管壁及管芯的头端涂有少量水溶性润滑剂以利于插管等。2 .使病人处于仰卧位，颈、肩部垫枕以使颈部处于过伸位，检测病人的血氧饱和度、血压及心电图。操作前使病人吸入一段时间的IOO%纯氧，辨认甲状软骨、环状软骨、气管环、胸骨上窝等解剖标志。推荐在第或第23气管软骨环间置入气管套管、若病人带有气管插管，将气管插管撤至声带以上。推荐在手术过程中使用支气管镜以确认导丝及气管套管置入的位置。3 .局部消毒，铺巾。浸润麻醉，局部注射肾
21、上腺素有利于减少出血。4 .在选定的气管套管插入位置做水平或纵行切口，长1.52cm再次确认选定的插入位置是否位于颈部正中线上。5 .在选定位置以带有软套管并已抽取适量生理盐水的注射器穿刺，注意针头斜面朝下（足部），以保证导丝向下走行而不会上行至喉部。穿刺适当深度后回抽注射器，若有大量气体流畅地进入注射器,表明软套管和针头位于气管管腔内。6 .撤出注射器及针头而将软套管保留于原处。将注射器直接与软套管相接并回抽，再次确认软套管位于气管管腔内。7 .适当分离导丝引导器和导丝鞘，移动导丝，使其尖端伸直。将导丝引导器置入软套管，以拇指推动导丝经引导器-软套管进入气管管咬,长度不少于IOcm,气管外导
22、丝的长度约30cmO导丝进入气管后常会引起病人一定程度的咳嗽,注意勿使导丝扭曲或打结，经导丝置入其他配件时，注意固定其尾端，以防止其扭曲或受损，这一点非常重要。在此后的步骤中，可随时检查导丝是否受损、扭曲，及能否在气管内自由移动。S.经导丝引导置入扩张器，使扩张器穿透皮下软组织及气管前壁S确认导丝可在气管内自由移动后，拔除扩张器，将导丝保留在原处。9 .合拢扩张钳，将导丝尾端从扩张钳顶端的小孔中置入，从扩张钳前端弯臂的侧孔中穿出。固定导丝尾端，将扩张钳经导丝置入皮下，角度同置入气管套管的角度一致。逐渐打开扩张钳,充分扩张皮下软组织,在打开状态下撤出扩张钳。10 .重复8、9步骤，直到扩张钳可经
23、气管前壁进入气管管腔。11 .经导丝引导，将扩张钳在闭合状态下置入气管。注意使扩张钳手柄处于气管中线位置并抬高手柄使其与气管相垂直，以利于扩张钳头端进入气管并沿气管纵向前进。逐渐打开扩张钳，充分扩张气管壁，在打开状态下撤出扩张钳。12 .将导丝自气管套管管芯头端的小孔置入，将气管套管连同管芯经导丝引导置入气管。拔除管芯及导丝。13 .吸除气管套管及气管内的分泌物及血性液体，确保呼吸道杨通。以注射器注入少量气体使套囊充盈。若病人带有气管插管，此时予以拔除。以缚带将气管套管的两外缘牢固地缚于颈部，以防脱出。缚带松紧要适度。第2章开颅术第一节术前准备为使开颅手术顺利进行，必须在术前做好各种准备工作，
24、包括术前病例讨论、手术知情同意书签字、禁食禁水、术前用药等。1.术前病例讨论由副主任医师以上人员主持进行,参加人员不得少于2名，再次复习病史、查体、影像学资料及其他检查结果，制定手术计划，讨论并记录。2 .剃头备皮择期手术剃头最好在手术当天进行，经鼻手术病人须剪除鼻毛。3 .禁食禁水为防止麻醉及手术中病人呕吐、误吸，择期手术前至少禁食禁水6ho4 .术前用药(1)手术前晚适当给予镇静药，以保证病人睡眠充足_可选用地西泮安定)IOmg肌内注射，手术前30min可给苯巴比妥(鲁米那)0.Ig肌内注射。(2)合并脑水肿的病人，术前1.2d可应用激素，如口服泼尼松(强的松)；水肿较明显者可静脉给药。(
25、3)垂体、下丘脑功能低下者，术前应根据内分泌化验结果酌情给予激素替代治疗。(4)有糖尿病的病人应用胰岛素控制血糖至正常水平，癫痫病人应抗癫痫治疗。(5)术前应用甘露醇可降低颅内压，使手术容易操作。第二节麻醉开颅手术多选择全身麻醉，过度换气可降低颅内压，因此常选择气管插管，尽量避免使用能使颅内压增高或诱发癫痫的药物。为了减少全身麻醉药用量和开颅时头皮出血，多在全麻基础上附加局部浸润麻醉，选用025%1.%普鲁卡因行皮内及皮下注射。第三节体位手术区域不同，病人的体位也随之不同。小脑幕上开颅手术常采用仰卧位或侧卧位，而小脑幕下手术常取侧卧位、俯卧位或坐位。原则上尽量使病变位于术野中心,使需要牵拉的脑
26、叶能自然下垂以减少脑损伤，便于手术显微镜的照射等。第四节开颅操作1 .皮肤消毒、铺无菌巾。2 .麻醉、体位安置妥当，再次核对影像资料无误后，画出矢状线、中央沟投影、枕外隆凸等解剖标志，根据手术入路画出皮肤切口。幕上开颅要消毒整个头部，幕下开颅消毒范围应包括后颈、顶后、枕、双肩，两侧至耳轮。成年人采用4%碘酊、儿童采用2%碘酊进行消毒，晾干后均须用70%乙醇溶液脱碘23次，以免刺激皮肤。3 .消毒后切口四周铺无菌巾，再覆盖圆孔手术单，贴上手术贴膜。4 .头皮切口局部麻醉。5 .一般采用0.5%或1%普鲁卡因，沿切口线先行皮下注射，然后行骨膜下注射，最后行腱膜下注射，盲至整个皮瓣降起。6 .一般开
27、颅手术操作。术者与助手各持一块纱布，用手指紧压切口线两侧皮肤，分段、逐层切开头皮，每切开一段后，须仔细止血，满意后皮缘上头皮夹,再切开下一段。于腱膜下分离翻起皮瓣，再根据骨瓣形状切开肌肉、骨膜，推开后显露颅背。7 .颅骨钻孔。用线锯开颅时至少要在骨窗四角处各钻一孔，如孔间距离过长（超过6cm）,可在两孔间加钻一孔。铳刀开颅只须在关键位置钻孔6必要时扩大骨孔，以便于穿行线锯导板或铳刀，再用线锯沿骨孔锯开或用铳刀铳开骨窗，遇到颅骨出血，须用骨蜡及时止血。8 .用小圆针与细线将硬脑膜悬吊于骨窗四周，硬脑膜出血可用双极电凝或明胶海绵压迫止血。硬脑膜止血满意后，用生理盐水将术既冲洗干净，术者更换手套，骨
28、窗四周覆盖棉条，然后再剪开硬脑膜，第五节常见手术入路1.额部入路额叶底部、额叶前部，颅前窝底、鞍医等部位的手术多采用双额发际内冠状切口，多数情况下，仅须切开病变侧单侧骨瓣。病人仰卧位，尽量采用头架固定头部，眶上中线附近钻孔时尽量避开上矢状窦及额窦，如额窦开放,应将黏膜推人额窦，用浸有庆大霉素的明胶海绵将窦腔填塞，再用骨蜡将破损窦封闭。额叶中后部、侧脑室前部及第三脑室等部位的手术多采用病变侧额部发际内“马蹄形”切口，也可采用直切口或弧形切口，头部可适当抬高，使病变位于术区最高点。2 .翼点入路常用于鞍上、鞍旁、蝶骨崎、海绵窦等部位手术，以及前循环动脉瘤、基底动脉尖动脉瘤手术。病人仰卧位，头向对侧
29、旋转30C-45后伸15-30尽量用头架固定，采用额颗部弧形切口，由眶上弧形向下达颤弓上缘。3 .颗部入路多用于颗叶、海马、颅中窝底等部位的手术。病人多取侧卧位，病侧向上，可采用“马蹄形”切口，由题弓上缘中点处直线向上，离上矢状窦45cm处弯向后行，至顶结节处弯向下直至乳突、也可采用“？”形切口，即在耳上从前向后，最后终于耳前。4 .顶枕部入路用于顶叶、枕叶、大脑镰中后部等部位的手术，多采用侧卧位“马蹄形”或直线切口。5 .经枕小脑蒂入路（Poppen入路）多用于中脑及松果体区手术，病人侧卧位或俯卧位+头皮“马蹄形”切口，内侧由枕外隆凸起，沿矢状线向上约6cm弯向外行，于横窦平行向外约5cm,
30、再向下至横窦上沿。6 .枕下后正中及旁正中入路枕下后正中入路多用于小脑蚓部、第四脑室、脑干背侧及枕下减压手术，病人侧卧位或俯卧位，也可采用坐位，头架固定头部使颈部伸开，多采用直切口，由枕外隆凸上约2cm处沿中线向下达第2颈椎水平，骨窗上缘达横窦下沿，下缘至枕骨大孔。枕下旁正中入路多用于脑桥小脑三角（CPA）、脑干外侧及小脑外侧等部位的手术。多采用侧卧位，也可采用仰卧位，头转向病变对侧，可采用与中线平行的直切口，位于中线与乳突间，上起上项线上2cm处，下至第2颈椎水平。也可采用“倒钩形”切口，由枕外隆凸旁、上项线上1.2cm处平形于上项线向外达发际，然后沿发际向下至第2颈椎水平。枕下入路开颅时，
31、在不具备铳刀的条件下，可不做骨瓣成型，将枕骨鳞部直接咬除。第六节广泛减压颅骨切除术持续而难以控制的颅内高压，是重型颅脑损伤急性期最主要的致死原因之一,减压手术就成为神经外科经常应用的术式。但如何做到有效的减压，长期以来却未能统一认识。有学者测试要获得IOOm1.以上的最大减压效果，骨窗直径要超过14cm。广泛减压颅骨切除木(国内称大骨瓣减压术)符合这一要求并被大家所接受。【适应证】1.格拉斯哥昏迷评分(GCS)小于8分,意识障碍严重或颗叶钩回疝形成者。2 .颅脑CT扫描显示脑挫裂伤严重，脑水肿形成，中线结构移位明显但无颅内血肿者。3 .颅脑CT显示脑弥漫性肿胀，双侧脑室对称性缩小，脑池明显缩小
32、甚至消失者可行双侧减压。【禁忌证】1 .GCS3分。2 .脑疝晚期，呼吸循环功能明显障碍，难以接受手术者。【术前准备】同开颅手术。【操作方法及程序】中线旁开23cm,自发际向后延伸至顶结节，弧形向下止于上项线上3cm处做一切口，再从冠状缝与矢状缝分叉处稍后弧形向下止于戳弓中点。两个切口形成前后两个皮瓣。于骨膜下分离前后两个骨瓣，前至额骨隆突，后到上耳轮根部，颔肌剥离至颅窝。颅骨钻孔68个，呈椭圆形切除单侧大部分额骨、顶骨及颗骨鳞部，将颅前窝、颅中窝侧方，前至额骨颈突，后至乳突，下至颅中窝底的颅骨全部咬除。以蝶骨崎为基部,大小与撅肌相当，呈弧形切开硬脑膜,并与颤肌间断缝合，剩余硬脑膜呈放射状切开
33、。清除血肿与挫伤坏死的脑组织，彻底止血后取大片帽状腱膜片与硬脑膜做成减张严密缝合，皮下放置2根引流管，分层缝合头皮。有条件者可将取下的颅骨用抗生素盐水冲洗干净，消毒纱布包裹装入无菌聚乙烯袋，80C条件下保存，备日后颅骨再植。【注意事项】1.在完成满意的骨瓣后，应特别注意将前至蹴突、后至乳突、下至颅中窝底的领骨全部咬除，以达到充分有效的减压。2 .止血要彻底，缝合既要严密，又要注意针间距适官。【手术后并发症】1.减压侧皮下积液。3 .颅内出血，形成血肿。4 .伤口感染裂开，脑脊液、脑组织外溢。第3章颅脑损伤第一节急性硬脑膜外血肿清除术【适应证】1.计算机X线体层摄影术（CT）、磁共振成像（MR1
34、.）或脑血管造影（DSA）,可见紧邻颅骨内板有梭形占位病变，占位效应明显者。1伤后有中间意识清醒期，骨折线跨越脑膜中动脉血管沟，或硬脑膜窦压迹者。5 .经钻孔探查证实为硬脑膜外血肿者。6 .伴有明显脑受压症状或已出现典型的颗叶沟回疝者。【禁忌证】1 .病人颅内血肿量V20m1.者。2 .占位效应不明显，意识清楚者。3 .凝血功能障碍或血小板减少症为相对禁忌证，应立即予以新鲜冷冻血浆和血小板治疗。4 .双侧瞳孔散大固定，自主呼吸停止Ih以上处于濒死状态者。5 .年龄75岁，GCS评分V5分，预后差。【木前准备】1.影像学检查头颅CT（含骨窗像），精确定位硬脑膜外血肿及其范围，明确有无颅骨骨折。6
35、 .体位根据血肿位置选择相应体位，选择体位时既要考虑能充分暴露病变部位便于操作，又要注意不致加重颅内压升高，不影响呼吸和麻醉观察。【操作方法及程序】1.根据血肿位置和大小而设计切口，行骨瓣开颅或骨窗开颅，在骨折线附近设计骨瓣，脑疝者先行钻孔减压后，再开骨瓣。7 .清除血肿。血肿多位于颗部和颅中窝，次之为赖顶、额、颅后窝及横窦上下、矢状窦旁。明确血肿位置后，在暴露良好的情况下，用脑压板或剥离子轻轻将血肿从硬脑膜上刮除。并在脑膜中动脉行径或骨折线处,找出血管破裂出血点,电凝或缝扎止血。8 .止血。对于颅骨板隙出血，可予以骨蜡填塞止血。对于硬脑膜血管出血，可予以电凝或缝扎止血。对于静脉窦出血可用明胶
36、贴附止血，破口较大时，则需要予以缝合或修补，并准备充足的血源，以备急用。对于蛛网膜颔粒的出血，采用明胶海绵贴附压迫片刻，常可达到理想的止血效果。9 .悬吊硬脑膜。清除血肿并止血后，应将硬脑膜悬吊在骨窗周围的骨膜上，以缩小硬脑膜外间隙，以防再出血。10 明确硬脑膜下有无出血。通常，如发现硬脑膜颜色发蓝，即是脑挫裂伤与硬脑膜下血肿的征象，应切开探查并做相应处理。即使无血肿，将可能存在的血性脑脊液放出，并用生理盐水冲净，也有利于减轻蛛网膜下腔出血的反应。11 一般在血肿清除后，将骨瓣复位。如脑肿胀明显或脑疝时间长，需要敞开硬脑膜，去骨瓣减压。12 术毕可视情况选择是否留置硬脑膜外引流条或引流管。将骨
37、瓣固定，逐层缝合伤口。【注意事项】1.硬脑膜外出血有时可沿脑膜中动脉向外周扩展至手术野骨窗缘外，特别是上矢状窦附近出血或颅中窝底的出血。此时不必为追寻出血点而咬除大片骨片，强行剥离硬脑膜去寻找出血点，这样往往适得其反。多采用悬吊硬脑膜和明胶海绵贴附的方法，即可奏效。13 防止硬脑膜外血肿复发的关键是彻底止血和悬吊硬脑膜四周并适度悬吊中心。【手术后并发症】1.再出血，可以是手术部位的再出血或远隔部位的出血。14 术后脑水肿。15 皮瓣和切口感染。第二节急性硬脑膜下血肿清除术【适应证】1.出现临床症状或功能障碍的硬脑膜下血肿。2 .伤后原发昏迷时间较长，意识障碍进行性加深者。3 .有明显脑受压症状
38、，特别是在暴力作用的对冲部位，或有颍叶沟回疝者。【禁忌证】同“急性硬脑膜外血肿清除术”。【术前准备】1.完善影像学检查（CT或MRI）,明确血肿位置。大多数硬脑膜下血肿位于额颍顶部突面。其出血来源于桥静脉、皮质动静脉损伤或脑皮质挫裂伤。4 .体位：病人平卧位，头偏向健侧，尽量便于手术操作。【操作方法及程序】1.钻孔探查根据硬脑膜下血肿的好发部位，在翼点稍后方、颈弓上方2.5cm处钻孔。钻孔的方向应适于下一步开颅切口的需要。钻孔后若硬脑膜呈蓝色，即说明脑膜下有血肿，可十字切开，消除液态血肿，使颅内压稍有缓解。可扩大钻孔或行骨瓣开颅。5 .清除血肿扩大硬脑膜切口，充分显露血肿。基底朝向矢状窦方向翻
39、转。冲洗血肿并吸除。清洗血肿的同时，应将糜烂失活的坏死脑组织一并吸除，以减轻术后脑水肿及颅内压增高。6 .探查硬脑膜下血肿清除后，应依据影像学表现和术中所见决定是否探查相应脑叶。7 .缝合术毕应放置硬脑膜下或基底池引流管或硬脑膜外引流管，对于血肿清除术后颅内压仍高者，则硬脑膜不予缝合，或去除骨瓣减压，皮肌瓣逐层严密缝合。【注意事项】1.如病人术后出现已经缩小的瞳孔又开始散大，昏迷程度加深，肢体瘫痪或瘫痪加重，都应考虑有血肿复发的可能，应进行CT复查，必要时再次手术。8 .术后血压过低时，应及时补充血容量。【手术后井发症】1.如颗部切口过分向下延伸，易损伤面神经额眶分支。2 .术后癫痫。3 .切
40、口感染。第三节慢性硬脑膜下血肿清除术【适应证】凡经CT、MRI或脑血管造影检查证实诊断，伴有颅内压增高或脑受压症状者。【禁忌证】血肿量较小，未有颅内压增高或脑受压者。【术前准备】完善影像学检查，明确出血位置、范围及血肿密度。【操作方法及程序】1.慢性硬脑膜下血肿钻孔引流术适于血肿属液体状态，包膜不甚肥厚，无钙化者。(1)体位:在局部麻醉或全麻下，采取仰卧位，头偏向健侧，患侧肩下垫枕，减少颈部的扭曲。(2)钻孔：根据血肿位置，通常选择顶部钻孔引流，硬脑膜往往呈青紫色，质地较厚，十字切开硬脑膜及血肿壁层，将其切开即可见陈旧性血溢出。(3)置管冲洗：用吸引器将流出的血肿慢慢吸除，然后将硅胶管置入血肿
41、腔内，用生理盐水反复冲洗，直至流出的液体清亮为止。(4)留管引流：以病人术后体位为准,将高位的导管退至距钻孔处34cm处，外接已排除空气的灭菌软塑料密封袋，缝合钻孔切口，将引流管缝扎固定在头皮上，引流管一般于术后35d拔除，先拔低位置管，后解开高位导管，以空针边吸引边拔出，以排出囊腔上部的空气。2 .慢性硬脑膜下血肿骨瓣开颅清除术适合于包膜明显肥厚或已有钙化的慢性硬脑膜下血肿，或反复钻孔引流失败的病人。开颅后，可以将硬脑膜连同与之粘连的血肿外膜一井剪开，尽可能将增厚的包膜切除，并妥善Ih血，通常不需要切除血肿包膜的脏层，以免造成皮质损伤。保护蛛网膜的完整，以免造成局部积液。【注意事项】1.插入
42、导管时要有一定角度，冲洗时动作要轻柔，注意避免损伤脑实质。年轻者脑复位较快，故不宜反复插管。3 .行骨瓣开颅时，开瓣要足够大。4 .病人拔管前平卧48h05 .术后必须严密观察病人，必要时复查头颅CT,及时发现气颅和新的出血。【手术后并发症】1.血肿复发或形成积液。6 .引流管损伤脑组织或皮质血管。7 .气颅。8 .术后感染。9 .癫痫发作。第四节硬脑膜下水瘤清除术【适应证】1.硬脑膜下水瘤体积大或逐渐增多，已经引起颅内压增高者。10 癫痫。11 有神经系统功能障碍者。12 外伤性积液2个月后CT检查仍有占位效应者。【禁忌证】1.硬脑膜下水瘤体积小或有减少趋势。2.多脏器功能不全的濒死患者，且
43、硬脑膜下水瘤不是导致病人垂危的主要原So【术前准备】CT、MRI检查。【操作方法及程序】硬脑膜下水瘤一般采用钻孔引流术，即在积液腔的低位钻孔，放置引流管，外接引流袋，引流25d,待积液腔缩小后拔出引流管。少数久治不愈的复发病例可采用骨瓣或骨窗开颅清除水瘤，将增厚的瘤壁广泛切开，使瘤腔与蛛网膜下隙交通或施行硬脑膜下腹腔分流术。【注意事项】1.术后不用脱水药。2 .术后病人宜采取平卧位或头低位卧向患侧，以促使脑组织复位。【手术后并发症】1.硬脑膜下血肿。3 .颅内感染。4 .引流不全。第五节脑内血肿清除术【适应证】1.经CT.MRI或脑血管造影检查明确诊断，占位效应明显，血肿量幕上30m1.,幕下
44、1Om1.o5 .有颅内压增高的临床症状者。6 .重要功能区深部血肿，难以穿刺吸引者。【禁忌证】1.血肿量较小，未引起临床症状者。7 .已并发脑疝，濒死状态者。【术前准备】1.完善影像学检查，明确出血位置及范围。8 .判断患者状态是否可以手术。【操作方法及程序】1.开颅根据血肿部位，决定骨窗位置和大小，注意避开脑重要功能区。9 .清除血肿大脑皮质暴露于术野之后，应仔细观察脑回是否变宽，脑沟是否变浅,若脑组织表面有含铁血黄素染色,扪之有囊性感，即可用脑针试探穿刺，证实之后，应选择非功能区，沿脑回长轴切开皮质1.2cm,以窄脑板分开脑组织，直达血肿腔，直视下吸除陈旧血肿液及失活的脑组织。10 止血
45、脑内血肿清除后，可见的活动性出血以电凝止血后，较小的渗血可用明胶海绵贴附，再盖以棉片，常可满意止血。11 引流冲洗血种腔，置引流管，如常缝合硬脑膜，还纳骨瓣，逐层缝合头皮。【注意事项】1.清除血肿时，尽量避免损伤血肿腔的四壁，以免引起新的出血。2 .如颅压极高时，在切开硬脑膜前最好先行血肿穿刺，排除部分血肿液。待脑压有所缓解后，再切开硬脑膜，以免术中发生急性脑膨出。【手术后并发症】1.癫痫。3 .脑梗死。4 .伤口感染。5 .脑脊液漏。第六节开放性颅脑损伤清创术（非火器伤）【适应证】1.早期清创术颅脑开放伤48h内，若伤口无明显污染，可延长至伤后72h.6 .次期清创术颅脑开放伤46d,创面已
46、有感染征象或有脑脊液外溢。7 .晚期清创术颅脑开放伤1周以上，创面感染严重，常伴颅内感染，局部脑膨出或已有脑疝形成。【禁忌证】病情危重难以承受清创术者。【术前准备】1.保证全身状况稳定，保持呼吸道通畅，纠正休克，控制感染。8 .对活动性头皮出血应加压包扎或用头皮夹止血。9 .术前常规CT检查，明确颅骨及颅内有出血。10 术前常规给予广谱抗生素及破伤风类毒素。【操作方法及程序】1.早期清创术先以灭菌纱布覆盖伤口，去除伤口周围毛发、异物等，生理盐水冲洗创周，并用肥皂水刷洗，继而取下纱布冲洗伤口，然后常规消毒铺巾。清创操作应由外而内，由浅人深，首先行头皮清创并适当延长切口，增加暴露，然后逐层清除挫碎及失活组织、异物，扩大骨窗，摘除松动骨片，硬脑膜破口亦须适当扩大，以利暴露。脑组织清创时，应在直视下进行，用边吸引边冲洗的方法，清除脑内所有糜烂组织、血凝块、异物及失去活力组织，但对于功能区应谨慎。术毕妥善止血，双氧水冲洗，用含有适量抗生素的生理盐水反复冲洗后，创腔置引流管。特别是与脑室相通者。硬脑膜和头皮分层缝合，颅骨缺损待伤口愈合，3个月后择期修补。2 .次期清创术清创以去除坏死组织、摘除表浅异物、扩大伤口引流为目的。同时用双氧水、生理盐水、抗生素溶液清洁创面，创面做细菌培养，以高渗盐水敷料包扎伤口，定期更换，待创面感染控制后次期缝合伤口
