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1、最新：儿童青少年拒绝上学现象的认识.预防与应对策略(全文)摘要拒绝上学行为对儿童青少年影响重大。该文综合国内外相关研究，浅谈对于儿童拒绝入学现象的认识，从影响因素方面入手提出早期预防措施及应对策略，希望对于拒绝上学行为的早预防早发现早干预有所裨益。关键词拒绝上学行为；儿童青少年；三级应对策略基金项目：海南省临床医学中心建设项目(QWYH202175)既往研究普遍认为较好地完成学业可提高成年后生活质量，并对消极的身心体验起缓冲作用1。然而一部分儿童青少年(以下简称儿少)对于学校学习会出现负面情绪，并因此拒绝上学，这被认为是对儿少发展的挑战2oKearney等3提出拒绝上学行为(schoo1.re
2、fusa1.behavior,SRB)是指儿少出于自身意愿拒绝去上学和(或)难以整天坚持待在学校上课的行为表现。拒绝上学行为的研究有着悠久的历史，其概念、评估方法以及预防和干预策略各不相同2,4,因此SRB发生率尚不清楚，不同年龄研究对象均有所不同，通常认为患病率并不因性别、社会经济背景或智力水平而变化5,国外研究中青少年人群SRB的发生率为5%28%61.国内并没有权威的流行病学研究结论，目前有不同研究表明22.1%42.7%的学生普遍存在对学习厌倦、对学校焦虑恐惧7。研究者常用厌学(study-weariness)、学业倦怠(academicburnout)、拒绝上学(schoo1.ref
3、usua1.)及学校出勤问题(schoo1.attendanceprob1.ems)等来描述8。鉴于导致学校缺勤情况的影响因素存在广泛的异质性，因此近年来较少单纯以学校恐惧症来作为研究概念，而用更具广泛性和包容性的SRB9o普遍认为SRB可发生于入幼儿园开始的所有学龄期其中57岁、1112岁及14岁属于3个易发的高峰期10o中国精神疾病分类与诊断标准(Chinesec1.assificationanddiagnosticcriteriaofmenta1.disorders,CCMD)、国际疾病分类(internationa1.c1.assificationofdiseases,ICD)和精神疾
4、病诊断与统计手册(thediagnosticandstatistica1.manua1.ofmenta1.disorders,DSM)三大诊断系统均没有给出单独且清晰的诊断标准。研究的常用标准由Berg等11-12提出并修订，其中两个关键点是旷课和焦虑为主的情绪困扰；Heyne13将其进一步细化。依影响后果的严重程度,SRB可分7个等级水平14。本文所说的拒学行为是一个总称，涵盖学校情绪困扰有关或者无关的拒绝上学的各种情况，将其看作是一个复杂的过程而非一个单一的事件15o1影响因素与其他的儿童情绪障碍类似，导致SRB的风险因素范围广泛且相互影响随时间变化。以往的研究结果表明，导致SRB的发展和
5、维持的因素涉及个人心理变量、家庭人际环境、制度氛围以及社会经济和文化环境16。本文对常用功能分析模型和生态理论模型进行探讨。1.1功能分析模型Kearney基于拒绝上学行为的维持因素或动机条件方面的分析，亦为了随后选择相关干预措施，提出4种条件，每个条件都有一定的行为特征：（D避免引发基于学校的刺激的普遍负面情感与状态；（2）逃避学校中令人厌恶的社会和（或）评价情境；（3）寻求重要他人的关注；（4）追求校外的有形奖励3,17-19。这些功能反映了负强化和正强化的原则，前两个功能是为了得到负强化一一避免引起焦虑的情境，后两个功能是为了得到正强化寻求使人愉悦的情境20。这4个功能条件已经得到了广泛
6、的研究，并被发现可以预测SRB的严重程度19,21-22o1.2生态系统理论模型Kearney23描述了侧重于不同风险因素的上学缺勤模型。1.yon团队和Nutta1.1.团队均提出了对拒学行为进行多系统干预模式，其中包括儿童层面的心理因素、支持家庭的因素、专业人员和系统的作用以及更广泛的家庭、学校、地方、文化和社会立法背景24-25o这与Bronfenbrenner的生态系统理论（eco1.ogica1.systemstheory,EST）是一致的26-27o2019年Me1.vin等28将EST模型应用于学校出勤问题。我国研究者针对本国情况进行调查，提出了5个主要的方面：（1）以竞争为导向
7、的社会环境；（2）以冲突为主的家庭生活空间；（3）缺乏有意义的支持的个人生活空间；（4）被贴上精神病诊断标签的利弊之间的冲突（5）新融入学校生活的困难16o强调了社会环境、家庭人际冲突、个人心理因素对中国青少年拒绝上学行为发展和维持的复杂交互作用。这些因素在各个层面上都对学校拒绝行为产生了影响，并相互影响。因此，对中国拒绝上学青少年的干预可能需要整合激励不同生态系统重组和变化的策略，如与政府政策、同伴关系、家庭系统和个人内在动力有关的策略。在没有治疗的情况下，大多数存在学校拒绝行为的个体会继续表现被困扰，通过内化或外化的症状表现出来，导致其严重的短期和长期的问题29。从而导致短期后果包括学习成
8、绩差、家庭冲突和同伴关系恶化，而长期后果包括学业成绩不佳、就业困难和精神疾病风险增加。因此早期预防、早期识别、早期干预就尤为重要。尤其是新型冠状病毒肺炎疫情之后，这种现象更加明显30。2应对策略在拒绝上学行为的干预研究领域倾向于采用多层次的服务提供模式31-34,笔者认为可以借鉴多层次支持系统(mu1.ti-tieredsystemofsupports,MTSS)及三级预防保健的框架，对SRB行为形成无缝结合的三级预防应对策略35-36o一级应对策略也叫基础性或初级预防做法，属于积极主动的、预防性的、旨在惠及所有学生，以促进适应性行为。大约80%的学生对一级支持反应积极37。二级干预往往是有针
9、对性的、短期的、对重点群体的早期、选择性干预，以解决学业和社会、情绪和行为问题；10%15%的学生需要二级支持，在接受第一层服务的同时，接受第二级的支持37。三级应对策略即提供专业治疗的层面,支持1%5%的具有多种风险因素的个体37o此时提供个体化的、频率更高、持续时间更长的服务，目的主要是帮助少数学生群体解决较严重的学业和社会、情感和行为问题38。教师和学校工作人员一般是一级应对措施的主要干预者，而二级和三级干预措施者通常包括多专业协作，形成医-校-家-社区联合工作。三级应对策略中，一级预防保健是需要投入最多，且最为困难的；因为它是以人类社会整体为对象，以多样化的方式持续监测预防及调整，需要
10、全社会的参与和支持。策略实施的目的是促进儿童心理健康发展，减少儿童拒绝上学行为。三级应对策略的落地需要国家层面的支持，我国也出台了一系列的政策法规起到了保护引领的作用。尤其是近年来国务院关于加强农村留守儿童关爰保护工作的意见教育部办公厅关于加强学生心理健康管理工作的通知关于开展校园欺凌专项治理的通知健康中国行动一儿童青少年心理健康行动方案（20192022年）等文件的发布实施，规范大众传媒加强心理健康科普宣传，提升身心同健康意识，培养应对心理行为问题的专业队伍，为儿童青少年心理健康保驾护航。国家层面的重视会加强组织领导与部门协调、建立较完善的心理健康服务网络、搭建心理健康服务平台39。2.1一
11、级应对策略学龄前家庭的影响尤为重要，可通过以下途径进行应对：（1）依托国家托育政策增加家长学校的投入，与医院保健服务相结合，设计合理课程，除了包含营养喂养、安全保护外，心理保健促进等养育技能亦需关注；（2）鼓励主要养育者均参与社区或医院培训有助于建立一致性的教养方式，有助于家庭关系和谐发展，也有利于家长及儿童情绪管理能力培养；（3）可依托医院社区等具有指导性作用的机构，引导家长积极参加育儿团体，增加交流互动的机会，建立养育互助支持；（4）避免过高期待和压力，用发展的视角引导孩子，避免缺陷取向的家庭氛围和管教方式；（5）重视有效陪伴，动静结合，健康中国行动方案中也号召每日保证有效陪伴交流至少15
12、min,引导适当户外活动；（6）积极关注隔代抚养、单亲家庭、离异家庭中的个体，及时发现潜在问题，识别儿童拒绝上学的早期迹象40o当入学后，学校影响的重要性日益显著，所有学生都应在整个成长过程中持续接受差异化的教育引导，包括普遍的预警筛查，分析前因后果，并预测某些情况下的不当行为41。此外压力、健康饮食、睡眠习惯、屏幕时间习惯和疾病等都会影响儿少拒绝上学情况37o学校可通过以下途径进行应对：（1）保证环境安全（包括学生和同伴、教师互动的所有环境），创造良好的学校氛围2,42-43,但须警惕不应完全避免压力和竞争；（2）以积极的方式与学生互动，并让学生在学习中发挥积极的领导作用；（3）缩小班级规模
13、，及时调整个性化的学习计划，获得身心健康支持的机会；（4）及时强化保证出勤率的鼓励措施、降低留级率及谨慎对待学校拒绝的相关规定，强化期待行为，以解决问题行为；（5）应将心理健康教育融入到日常教育活动之中，培育积极心理品质，注意培养儿少认知能力的同时，增加日常生活技能、人际社交技能的培养及社会情感学习（socia1.emotiona1.1.earning,SE1.）44;（6）所有教师和学校工作人员都会遇到儿少出勤问题，这需要所有年级的教师了解SRB的知识，重视儿少心理健康，并将其纳入国培计划和地方各级教师培训计划；（7）开设职业体验及生涯规划教育，积极安排职业观摩体验；（8）定期开展学生心理健
14、康相关调查，合理使用心理评估工具进行心理筛查，建立学生心理档案，出勤登记也常被用作早期预警指标之一；（9）学校和社区、村（居）委会、工会、妇联联动，引导家长关注自身和子女心理健康，依法履行监护责任，营造良好的家庭环境，培养子女健康人格和良好行为习惯，提高全民意识。2.2二级应对策略由教师或者受过培训的专业人士（如专兼职心理咨询师、社工等）在上一级的基础上，针对更需要支持的学生（如存在学业困难、不良行为问题、人际交往技能不足等）建立专门的档案45-47,并根据行为的动机，选择和实施干预48-49o除个体支持外，也常针对具有相似技能需求的学生创建干预小组，以小组为单位进行工作45-47o通常侧重于
15、学业技能培养、社会技能训练、情感管理训练等50-51o二级干预以学校层面的干预部分为主导，包括：（1）改善教学方法、适当调整学科内容、提供过渡方案、加强行为管理方面的教师培训、合理调整的时间表等52-53;（2）给出明确的方向和期望、使用清晰直接的语言和词汇、监控学生的进步、积极提供即时、具体的反馈；（3）学业存在明显困难的群体，学校和家庭可提供学业辅助，分析原因有针对性的给予支持；（4）儿少在情绪问题方面存在问题则常采用焦虑管理技术（如躯体管理、认知重构、正念），逐步让孩子回到教室或学校；（5）有同伴交往不良的学生，需加强人际关系和情绪管理的技能培训等，通过同伴支持赋能青少年和年轻人，培养他
16、们相互帮助、反对污名化的技能54;（6）建立完善举报渠道，发现存在教师或家长暴力、虐待行为、学生欺凌行为的可疑情况时，及时报告，并注重保护儿童青少年隐私；(7)如有环境改变的幼升小、小升初、中考、高考等有升学压力的学生及家长给予关注，必要时开展心理辅导；(8)对处境不利学生给予重点关爰，必要时开展心理辅导；(9)家庭层面的干预内容可通过家访、培训等进行家庭干预55；(10)促进家长负其责任，必要时医-校-家合作，通过教授示范父母的形式，改善亲子关系提高教养技能。2.3三级应对策略三级应对策略为多团队协作的专业治疗，用来解决更多的慢性和严重的拒绝上学行为56。主要包含提高对问题严重性的认识、控制
17、和缓解父母的焦虑、重新理解SRB产生的原因和意义、加强父母子系统和协调兄弟姐妹、加强与SRB儿童之间的联盟、扩展对整个家庭系统的理解。与家庭结成强有力的联盟，与系统中尽可能多的部分合作，以形成对问题的共同理解和目标。SRB儿童的心理治疗中，普遍认为有效的是行为训练、认知行为治疗(cognitivebehaviora1.therapy,CBT)57-58、辩证行为疗法(dia1.ectica1.beha-viora1.therapy,DBT)59-60、家庭治疗(fami1.ytherapy)61-62等，不同心理治疗设置的工作时间和工作频次各有不同。近年来国内外学者尝试进行综合治疗，结果发现S
18、RB儿少、父母、学校作为一个联盟共同纳入治疗方案的综合性治疗效果较好61,63-64对于共病有焦虑、抑郁情绪、躯体症状等拒绝上学群体，可以适当地、短期地使用一些药物治疗，包括抗焦虑抑郁的精神类药物(如三环抗抑郁药、苯二氮卓类和五羟色胺再摄取抑制剂)、针对躯体问题的对症药物。一旦症状好转后，可以考虑减药和停药。研究表明药物治疗与心理社会治疗相结合效果更好64。健康中国行动（20192030年）提出建成有利于儿童青少年心理健康的社会环境，形成学校、社区、家庭、媒体、医疗卫生机构等联动的心理健康服务模式，落实儿童青少年心理行为问题和精神障碍的预防干预措施，加强重点人群心理疏导，为增进儿童青少年健康福
19、祉、共建共享健康中国奠定重要基础39o3讨论SRB影响因素多样，时间越久越难重返校园，且与成年期精神障碍的发生率有关系65o针对有SRB高危因素的群体坚持多学科合作，对此需要的预防方法是支持所有学生的学习，而不仅仅是那些有最严重需求的学生，形成医-校一家合作模式。联合干预系统可能比单独系统更有效，这种结合必须以灵活的方式进行，通过不同层面划分，设计个性化方案，以适应不同教育环境和文化之间的细微差别。未来的SRB研究可以从以下几个方面进行深入探索:（1）更专业更全面的评估工具，例如从SRB群体、家长和教师处收集信息，包含自我报告、诊断访谈、观察量表和出勤记录等；（2）系统综合的干预研究，注意规范研究设计和流程，开展大样本多中心的随机对照研究，考虑到国家文化、个体因素、家庭和环境因素等关键变量；（3）针对不同严重程度的SRB群体如儿少拒绝上学、学校拒绝、B广课、逃学等，设计不同的应对策略并验证其有效性；（4）将研究结果与实施进行结合，以增强实用性和可接受性。
