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1、2016成人危重症患者营养支持治疗与评估指南解读,指南截屏,2009年版的12个章节肠内营养的时机肠外营养的时机肠内营养的用法肠内营养的用量和耐受性监测肠内营养配方的合理选择辅助疗法肠外营养的指征和疗效最大化肺衰竭肾衰竭肝衰竭急性胰腺炎生命终末期的营养疗法,2016年版更新为18个章节营养评定肠内营养的时机肠内营养的用法肠内营养的用量和耐受性监测肠内营养配方的合理选择辅助疗法肠外营养的时机肠外营养的指征和疗效最大化肺衰竭肾衰竭肝衰竭急性胰腺炎外科各论脓毒症外科大手术后慢性重症患者肥胖重症患者生命终末期的营养疗法,A营养评估,营养风险筛查工具能否鉴别哪些患者最可能从营养治疗中获益？建议对所有入I
2、CU的患者，如果预期自主摄食不足时，进行营养风险的评估。营养风险高的患者从早期肠内营养治疗中获益的可能性最大。评估工具：营养风险评分NRS-2002，NUTRIC 评分,营养风险评分NRS-2002,无法称体重的患者,血清白蛋白35g/L，营养风险评估为3分无法站立严重胸腹水无法得到准确BMI者无肝肾功能明显异常,NUTRIC评分量表（无IL-6版）,A营养评估,确定成年危重病患者估计热量需求的最佳方法是什么？如果有条件且不影响测量准确性的因素时，建议应用间接能量测定(间接测热法，indirect calorimetry，IC)确定能量需求。当没有IC时，我们建议使用已发表的预测公式或基于体重
3、的简化公式(2530 kcal/kg/day)确定能量需求。,A营养评估,对于成年危重病患者，除能量提供外，是否需要单独监测提供的蛋白质量？建议连续评估蛋白质供给的充分性。,B启动肠内营养,什么时候开始营养支持？推荐危重症患者如果无法保证自主摄入，于24-48h内启动肠内营养。,B启动肠内营养,如何进行营养支持？对于需要营养支持治疗的危重症患者，相对肠外营养我们建议使用肠内营养。,B启动肠内营养,危重症患者开始EN前是否要有胃肠蠕动的证据？B3-根据专家共识，我们建议对于大多数的MICU与SICU患者，尽管在启动EN时，需要对胃肠道蠕动功能进行评估，但并不要求有明显的胃肠道蠕动的体征。,B启动
4、肠内营养,选择胃营养还是空肠营养？B4a-对于反流误吸高风险患者或者对经胃肠内营养不耐受的患者，我们推荐营养管路尽量放置于下段胃肠道。（证据质量 中至高）B4b-根据专家共识，对于大多数危重症患者，是可以接受经胃肠内营养的。,B启动肠内营养,对于成年危重病患者，血流动力学不稳定时EN是否安全？B5-根据专家共识，我们建议对于血流动力学受影响或者不稳定的患者，暂停肠内营养，直到患者充分复苏或者稳定。对于处于血管活性药物撤除过程中的危重症患者，启动或者再启动肠内营养需要谨慎,C肠内营养量,哪些患者住ICU的第一周内无需营养支持治疗？建议那些营养风险较低及基础营养状况正常、疾病较轻（例如NRS-20
5、02 3 或 NUTRIC评分 5）的患者，即使不能自主进食，住ICU的第一周内不需要特别给予营养治疗。,C肠内营养量,哪些ICU患者在住院第一周内适合滋养型喂养(trophic EN)？对于急性呼吸窘迫综合征(ARDS)/急性肺损伤(ALI)患者以及预期机械通气时间 72小时的患者，我们推荐给予滋养型或充分的肠内营养，这两种营养补充策略对患者住院第一周预后的影响并无差异。（证据质量：高）,急性呼吸衰竭机械通气患者，早期低量与早期全量肠内营养的随机对照研究,研究设计,共200例预计机械通气时间72小时以上的急性呼吸衰竭患者参与该研究（随机化、开放标签研究）,早期低量肠内营养组（10ml/小时）
6、98例,早期全量肠内营养组102例,前6天能量供给有显著差异,目标热卡的15.8%11%/day,目标热卡的74.8%38.5%/day,前6天观察指标,腹泻发生率胃储留发生率,研究结束（28天）终点指标,非机械通气治疗天数院内死亡率,第7天起两组能量供给相似,两组能量供给在前6天有显著差异,研究结论,急性呼吸衰竭机械通气的患者，给予早期低量肠内营养的患者，与早期全量肠内营养患者相比，临床预后情况相似，但前组患者胃肠道不耐受的发生率较低,C肠内营养量,哪些ICU患者住院第一周需要足量EN（尽可能接近目标喂养量）？这些患者应多长时间达到目标量？建议具有高营养风险患者（如：NRS-2002 5 或
7、不考虑IL-6情况下NUTRIC评分 5）或严重营养不良患者，应在24 48小时达到并耐受目标喂养量；监测再喂养综合征。争取于48 72小时提供 80%预计蛋白质与能量供给目标，从入院第一周的EN中获益。,C肠内营养量,蛋白质供给量对成年危重病患者临床结局有何不同影响？建议充分的（大剂量的）蛋白质供给。蛋白质需求预计为1.2 2.0 g/kg（实际体重）/天，烧伤或多发伤患者对蛋白质的需求量可能更高（见M和P部分）。,如何监测成年危重病患者EN耐受性？建议应每日监测EN耐受性。我们建议应当避免不恰当的中止EN。我们建议，患者在接受诊断性检查或操作期间，应当尽可能缩短禁食状态(NPO)的医嘱，以
8、免肠梗阻加重，并防止营养供给不足。,D耐受性监测及肠内营养是否足够,D耐受性监测及肠内营养是否足够,GRV是否应当作为接受EN的ICU患者监测误吸的指标？建议不应当把GRV作为接受EN的ICU患者常规监测的指标。对于仍然监测GRV的ICU，应当避免在GRV 500 ml且无其他不耐受表现（见D1部分）时中止EN。,D耐受性监测及肠内营养是否足够,成人ICU是否需要制定EN喂养方案？我们推荐制定并实施肠内营养喂养方案，以提高实现目标喂养的比例。（证据质量：中至高）我们建议考虑采用容量目标为指导的喂养方案或多重措施并举的喂养方案,D耐受性监测及肠内营养是否足够,建议对接受EN的患者，应当评估其误吸
9、风险，并主动采取措施以减少误吸与吸入性肺炎的风险。对于误吸风险高的患者（见B部分），建议改变喂养层级，放置幽门后喂养通路。（证据质量：中至高）对于高危患者或不能耐受经胃单次输注EN的患者，建议采用持续输注的方式给予EN。,D耐受性监测及肠内营养是否足够,对于误吸高风险的患者，建议一旦临床情况允许，即给予药物促进胃肠蠕动，如促动力药物。建议采取相应护理措施降低误吸与VAP的风险。对于接受EN且有气管插管的所有ICU患者，床头应抬高30。-45。，每日2次使用氯己定进行口腔护理。,D耐受性监测及肠内营养是否足够,在ICU中，替代指标能否判断是否发生误吸？建议无论食物蓝染或其他染色剂，均不能作为判断
10、EN误吸的标记物。也不建议在ICU使用葡萄糖氧化酶试纸检测误吸。,D耐受性监测及肠内营养是否足够,如何评估ICU患者EN相关性腹泻？建议不要因ICU患者发生腹泻而自动中止EN，而应继续喂养，同时查找腹泻的病因以确定适当的治疗。,E选择合理的肠内营养组分,危重病患者的早期EN应使用哪种配方？建议ICU患者开始EN时选择标准多聚体配方肠内营养制剂。我们建议MICU的危重病患者应避免常规使用各种特殊配方制剂，SICU患者应避免常规应用疾病专属配方制剂。,E选择合理的肠内营养组分,免疫调节型肠内营养制剂能否影响ICU危重病患者的临床结局？建议在MICU不应常规使用免疫调节型肠内营养制剂（精氨酸及其他药
11、物，包括二十碳五烯酸EPA、二十二碳六烯酸DHA、谷氨酰胺与核苷酸）。上述制剂可用于颅脑创伤与SICU的围术期患者。,E选择合理的肠内营养组分,ALI或ARDS患者是否需要使用含鱼油(FOs)、琉璃苣油与抗氧化剂的肠内营养配方？有关ARDS与严重ALI患者使用含有抗炎作用的脂肪（例如-3 FOs，琉璃苣油）及抗氧化剂的肠内营养制剂，目前临床资料相互矛盾，因此我们不做任何推荐。,E选择合理的肠内营养组分,成年危重病患者应用含可溶性纤维或短肽配方的肠内营养制剂的指征是什么？建议如有持续性腹泻表现，可考虑应用含有混合纤维配方的肠内营养制剂。对于肠道缺血或严重胃肠道动力障碍的高危患者，我们建议避免选择
12、含有可溶性与不可溶性纤维的配方。对于持续性腹泻、可疑吸收不良、肠缺血或纤维耐受不佳的患者，我们建议使用短肽型肠内营养配方。,F辅助治疗,是否血流动力学稳定的ICU患者均需在标准肠内营养配方基础上添加纤维素？合并腹泻的重症患者，是否应在标准配方基础上添加纤维素作为辅助治疗？建议血流动力学稳定的内科与外科ICU患者，可考虑添加发酵性可溶性纤维（如低聚果糖FOSs,菊粉）。合并腹泻患者推荐添加10-20g可溶性纤维，于24小时内分次给予。,F辅助治疗,益生菌是否有益于重症患者？是否会对危重症患者造成伤害？虽然在综合ICU患者中使用被研究过的益生菌种及菌株似乎是安全的，但也仅限用于那些RCT研究证实安
13、全且有益预后的内外科患者，目前尚不能做出在整个ICU人群中常规使用益生菌制剂。,F辅助治疗,补充抗氧化剂与微量元素对危重病患者的预后会有影响吗？对于需要特殊营养治疗的重症患者，我们建议依据报道的安全剂量补充抗氧化维生素与微量元素。建议肠内补充谷氨酰胺不应纳入危重症患者EN的常规处方中。（证据质量：中）,G肠外营养时机,低营养风险的成年危重病患者，何时应开始PN？对于低营养风险（如：NRS-20023或NUTRIC评分5）、不适宜早期肠内营养、且入ICU 7天仍不能保证经口摄食量的患者，7天后给予PN支持。,G肠外营养时机,高营养风险的危重病患者，何时开始PN？根据专家共识，确定存在高营养风险（
14、如：NRS-20025或NUTRIC评分6）或严重营养不良的患者，如果EN不可行，我们建议入ICU后尽早开始PN。无论低或高营养风险患者，接受肠内营养7-10天，如果经EN摄入能量与蛋白质量仍不足目标的60%，我们推荐应考虑给予补充型PN。在开始EN7天内给予补充型PN，不仅不能改善预后，甚至可能有害。（证据质量：中）,H肠外营养支持最大获益的适应症,成年危重病患者何时需要PN支持？提高有效性的策略是什么？建议使用营养支持实施方案与营养支持小组，以促进营养支持策略的最大化获益并降低PN相关风险。,H肠外营养支持最大获益的适应症,对于具有PN适应症的患者（高风险或严重营养不良），住ICU第一周应
15、如何调整营养供给量？对于高营养风险或严重营养不良、需要PN支持的患者，我们建议住ICU第一周内给予低热卡PN（20 kcal/kg/day 或能量需要目标的80%），以及充分的蛋白质补充（1.2 g/kg/day）。,H肠外营养支持最大获益的适应症,成年危重症患者在收住ICU第一周内是否给予大豆油基础的静脉脂肪乳剂？给予新一代的静脉脂肪乳剂是否比传统大豆油基础的脂肪乳剂更有优势？危重病患者开始PN的第一周，我们建议暂缓或限制大豆油基础的静脉脂肪乳剂输注，如果考虑必需脂肪酸缺乏，其最大补充剂量为100g每周（常分2次补充）。,H肠外营养支持最大获益的适应症,标准商品化的PN（预混合的PN制剂）比
16、配置的PN混合液更有优势吗？根据专家共识，标准商品化的PN制剂（多腔袋）与配置PN液相比，未见任何影响ICU患者临床结局的优势。,H肠外营养支持最大获益的适应症,推荐综合ICU患者的血糖控制目标在：140-180或150-180mg/dl;特殊患者（心血管术后，颅脑损伤）可能有超出指南的不同推荐。(证据质量：中)推荐ICU患者肠外营养期间无需常规补充谷氨酰胺。,H肠外营养支持最大获益的适应症,接受PN支持的患者向EN过渡期间，如EN量逐渐增加，何时应终止PN？根据专家共识，当EN耐受性提高，达到目标能量60%以上时，我们建议经PN途径供给的能量可逐渐减量至终止。,I呼吸衰竭,应用高能量密度EN
17、配方制剂限制液体摄入量，能否使合并急性呼吸衰竭的ICU患者获益？基于专家共识，我们建议急性呼吸衰竭患者考虑使用限制液体入量的高能量密度肠内营养配方建议密切监测血磷浓度，必要时应适当给予补充。,J肾功能衰竭,基于专家共识，我们建议患急性肾衰(ARF)或急性肾损伤(AKI)的ICU患者使用标准肠内营养配方，并摄入ICU推荐的标准剂量蛋白质（1.2-2.0g/kg实际体重/天）与能量（25-30kcal/kg/天）。如果存在明显电解质紊乱，应考虑应用肾衰的特殊配方制剂推荐对于血液透析或CRRT的患者增加蛋白供给，最大可到每日2.5g/kg.对于肾功能不全的患者，不应该通过限制蛋白摄入的手段来减少透析
18、治疗。,K肝功能衰竭,基于专家共识，由于肝硬化及肝衰患者腹水、血管内容量不足、水肿、门静脉高压及低蛋白血症等并发症，我们建议使用能量及蛋白需要量的预测公式时，应采用干重或平时体重而非实际体重。与其他危重病患者相同，我们建议肝衰患者不应限制蛋白质摄入（见C4部分）。基于专家共识，我们建议罹患急性和（或）慢性肝病的ICU患者优先选择肠内营养治疗方式。基于专家共识，对于ICU内急性或者慢性肝病患者，建议给予标准肠内营养配方。目前没有证据表明，对于已经接受一线药物治疗的肝性脑病患者改用支链氨基酸营养配方可以改善其昏迷程度。,L急性胰腺炎,建议对于急性胰腺炎患者启动营养治疗前应评估疾病的严重程度来指导营
19、养治疗。由于急性胰腺炎病情变化快，我们建议对于喂养耐受性以及是否需要特殊营养治疗进行反复评估。建议轻症急性胰腺炎患者不使用特殊营养治疗，如果能够耐受，应过渡到经口进食。如果发生意外并发症或7天内不能过渡到经口进食，则考虑进行特殊营养治疗。,L急性胰腺炎,建议中重度急性胰腺炎患者放置鼻空肠管，启动EN时以滋养性的速度，并在容量复苏完成后（收入后24-48小时）增加至目标量。对于重症胰腺炎患者。启动EN时，使用标准的聚合配方。对于需要营养治疗的重症胰腺炎患者，EN优于PN.对于重症胰腺炎患者，行EN经胃管或空肠管都是可行的，耐受情况和临床预后没有差异。,L急性胰腺炎,对于中重度急性胰腺炎不能耐受E
20、N的患者，应该采取一些措施提高患者的耐受程度。建议重症急性胰腺炎患者早期行EN时添加益生菌。对于不适合行EN的重症急性胰腺炎患者，起病一周后考虑给予PN。,M创伤&创伤性脑损伤&开放性腹部,创伤M1a：建议与其他危重病患者相似，我们建议一旦创伤患者血流动力学稳定，应尽早（创伤后24-48小时）开始高蛋白配方肠内营养。M1b:我们建议严重创伤患者给予富含精氨酸与鱼油的免疫调节配方肠内营养,M创伤&创伤性脑损伤&开放性腹部,颅脑创伤与其他危重病患者相似，我们建议一旦患者血流动力学稳定，在创伤后（损伤24-48小时内）立即开始早期肠内营养。基于专家共识，我们建议TBI患者使用含有精氨酸的免疫调节配方
21、，或使用添加EPA/DHA的标准配方。,M创伤&颅脑外伤&腹部开放性损伤,腹部开放性损伤建议对于无肠道损伤的腹部外伤患者建议早期EN建议腹部开放性损伤患者每升渗出液中损失15-30克蛋白，需相应给予补充。能量需求量的制定和其他ICU患者相同,M创伤&颅脑外伤&腹部开放性损伤,烧伤根据专家共识，烧伤患者如果胃肠道功能良好，同时自主进食不足以满足估计的能量需求时，需要提供肠内营养。当肠内营养不可行或者无法耐受时，需要启动肠外营养。建议如果可行烧伤患者使用间接测热法进行能量需求的评估，而且每周重新评估建议烧伤患者蛋白摄入量1.5-2g/kg/day建议烧伤患者极早期（4-6h）开始肠内营养,N脓毒症
22、,根据专家共识，一旦复苏完成且血流动力学稳定，我们建议应当在诊断严重全身性感染或感染性休克后24-48小时内给予EN治疗。在严重全身性感染或感染性休克的急性期，无论营养风险程度如何，我们不建议给予完全PN，或在早期EN的同时添加补充性PN。目前不能作出关于硒、锌和氧化剂在脓毒症中使用的证据。（证据级别：中）建议提供营养喂养（定义为10-20千卡/小时或高达500千卡/天）始于脓毒症的早期，若耐受，则在24-48小时达到80%第一周的目标量。建议补充蛋白质1.2-2g/kg/d。建议免疫调节配方不能用于严重脓毒症患者（证据级别：中）,O大手术后,建议对所有ICU术后患者常规行营养风险评估建议如果
23、EN可行，术后24小时应使用EN。对于需要EN治疗的SICU术后患者，建议常规给予免疫调节配方肠内营养制剂（含精氨酸与鱼油）。建议对于大多数困难术后患者，如顽固性肠梗阻、肠吻合、开放性腹部损伤和需要升压药维持血流动力学的患者，给予EN每个患者应根据安全性和临床判断行个体化处理。,O大手术后,术后ICU患者何时应用PN？根据专家共识，对于上消化道大手术且不能接受EN的患者，我们建议开始使用PN（仅当预计PN治疗 7天时）。除非患者存在高营养风险，PN不应在术后立即开始，而应延迟至5-7天后开始。,O大手术后,根据专家共识，对于上消化道大手术且不能接受EN的患者，我们建议开始使用PN（仅当预计PN
24、治疗 7天时）。除非患者存在高营养风险，PN不应在术后立即开始，而应延迟至5-7天后开始。建议在启动术后进食时，可进食能耐受的固体食物，不必以清质流质作为术后第一餐。,P慢性危重病,如何管理慢性危重病患者的营养治疗？根据专家共识，我们建议慢性危重病患者（定义为那些因持续存在器官功能不全需要住ICU 21天的患者）给予积极高蛋白质EN治疗，且如有可能，应制订抗阻力功能锻炼计划。,Q肥胖患者的危重病,Q1、建议对于无法维持自主进食的ICU内肥胖患者，建议入住ICU后24-48小时内启动ENQ2、根据专家共识，建议对ICU肥胖患者进行营养评估时，除所有ICU患者的常规指标外，我们建议重视代谢综合征的
25、生物标志物，评价合并症，并确定炎症反应状态。Q3、建议ICU内肥胖患者营养评估时，需要关注肥胖导致相关心血管事件和死亡率增加的情况。Q4、建议ICU内肥胖患者可行高蛋白低热量喂养，从而保持无脂体重，动员储存的脂肪，并使过度营养引起的代谢并发症最小化。,Q肥胖患者的危重病,Q5、建议对于所有等级的肥胖患者，EN目标不要超过间接测热法得出的预计需要量的65-70%。如果间接测热法不可用，建议使用以体重为基础的估算方式。Q6、建议对于ICU内成人肥胖患者，如果可行，则使用低热量密度的肠内营养配方，同时减低热氮比。Q7、建议对于行EN的肥胖重症患者，额外增加对高血糖、高脂血症、高碳酸血症、容量过负荷和
26、肝脏脂肪堆积等情况是否恶化的评估。Q8、建议对于既往有减肥手术史的ICU内患者，补充维生素B1应优先于静脉补充含糖液体和营养治疗。此外，也需考虑评估和治疗维生素和微量元素缺乏。,R临终患者,根据专家共识，在无效治疗或临终情况下，我们建议不应强制提供ANH。有关进行ANH的决定应基于循证依据、最佳临床实践、临床经验与判断，并与患者、亲属和（或）代理决策人进行充分有效的沟通，同时尊重患者本人的选择与尊严。,Take home message,早期评估患者入住时的营养风险（NRS-2002或NUTRIC评分），并计算能量和蛋白质需求量，以确定营养疗法的目标量,Take home message,重症发病并入住ICU后24-48小时内启动肠内营养，并增加入住ICU第一周的目标量,Take home message,循序渐进以减少误吸风险并提高胃饲耐受性（使用促动力药、连续输注、洗必泰漱口、抬高床头、适量调整胃肠道喂养量）,Take home message,根据医疗机构具体情况制定肠内喂养方案，以促进肠内营养的实施对于高风险或重度营养不良的患者，当肠内营养不可行或不足够时，早期启动肠外营养,谢谢您的聆听！,
