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1、正确使用呼吸机,Things“I”wish I knew when I was an InternAmit Gupta,MDInternal MedicineNorth Mississippi Medical Center,机械通气,插管和通气的指针机械通气的原则辅助通气的类型呼吸机并发症脱机问题处理动脉血气,插管和通气的指针,1.考虑插管：紧急或选择2.“Act of weakness?”3.呼吸机和气管导管的作用4.紧急或选择性通气的指针你都知道吗？,机械通气的目的,改善肺内气体交换 纠正低氧血症，急性呼吸性酸中毒缓解呼吸窘迫减少氧耗和呼吸肌疲劳改变压力-容量关系1.防治肺不张2.提高顺应
2、性3.阻止进一步损伤促进肺和气道的恢复防止并发症,通气标准,可监测的肺参数,气道近端压力(吸气末压，end-inspiratory)1.Pk峰值压对抗肺和胸壁的回缩力+气道阻力作用:吸气容积 2.Pl平台压在吸气末阻塞呼出道的压力=对抗肺和胸壁的回缩力作用：对抗弹性阻力,气道压力的应用,Pk 升高PI 不变气管导管阻塞分泌物阻塞气道急性支气管痉挛Rx:吸痰或气管扩张剂,气道压力的应用,Pk 和 Pl 都升高:气胸肺不张急性肺水肿ARDSCOPD（慢阻肺）合并气促，自动PEEP（Auto-PEEP）腹内压升高人机对抗，呼吸不同步,气道压力的应用,Pk下降:系统漏气:导管脱开,套管漏气Rx:人工通
3、气（气囊给氧）,找出漏气部位过度通气:足够的胸内负压使气体进入肺内可以降低Pk.,顺应性Compliance,静态肺顺应性(Cstat):Cstat=Vt/Pl肺和胸壁的扩张性正常值:50-80 ml/cm H2O对肺病患者进行疾病严重程度的估计。动态肺顺应性Cdyn:Cdyn:Vt/Pk应减去PEEP测量用呼气潮气容量计算,辅助通气模式,A/C辅助控制模式IMV间歇指令通气PCV压力控制通气PSV压力支持通气呼气末正压通气CPAP持续气道正压通气,A/C辅助控制模式,容量控制肺吸气患者能触发每次机械呼吸，或呼吸机控制按预设呼吸频率提供机械呼吸保持吸呼比（I:E）在 1:2到 1:4.加大峰值
4、流速，将使肺吸气时间缩短并提高保持吸呼比（I:E）I:E 1:2可能导致过度通气 by air trapping在ACV时膈肌持续收缩会增加呼吸做工,A/C辅助控制模式,反作用:对于气促患者导致过度通气和严重的呼吸性碱中毒 充气过度和 Auto-PEEP（内源性PEEP）导致电机械分离,IMV,SIMV,IMV间歇指令通气,在自主呼吸之间给予固定预设频率和容量控制的机械呼吸很少引起碱中毒和过度充气S IMV同步间歇指令通气,间歇指令通气,缺点:提高呼吸做功:自主呼吸时可能出现高的环路阻力解决:增加压力支持 CO心输出量变化:心室灌注减少，C O 减少心室后负荷减少，C O 增高 左室功能不全的
5、患者变化更显著,IMV 与 A/CV比较,如下情况需选择IMV 模式:呼吸频率快并有碱中毒和过度充气如下情况需选择ACV模式:呼吸肌无力和左室功能不全,PCV压力控制通气,定压通气,全由呼吸机控制肺吸气过程中吸气流速呈指数减少(有利点)减少PK峰值压力，改善气体交换(不利点)肺功能参数变化可引起吸气容量的变化适于神经肌肉疾病和肺功能正常者,反比通气,PCV（压力控制通气）基础上吸气时间延长吸气流速减慢I:E（吸呼比）2:1(有利点)：防止肺泡破裂(不利点)：过度充气,产生内源性PEEP，心输出量减少作用:ARDS 合并难治性低氧血症，或高碳酸血症。可降低死亡率,PSV压力支持通气,压力加强呼吸
6、由患者决定吸气容积，并有利于对呼吸机的耐受作用:自主呼吸时帮助吸气或通过呼吸机环路的克服呼吸时的阻力（脱机时）常用于鼻罩或面罩的无创通气,呼气末正压通气,呼气末肺泡内压大于大气压:PEEP外源性PEEP内源性PEEP或称自动产生的PEEP,呼气末正压通气,外源性PEEP在呼吸机环路的呼出管有压力限制阀作用：防止呼吸末肺泡萎陷，并免于使肺泡破裂减少肺内分流,改善气体交换并提高肺顺应性,减低（吸入氧浓度），减少氧中毒的机会,呼气末正压通气,心功能影响:不同水平的PEEP，会显著减少心脏灌注和心输出量（Q）PEEP会增加胸内压力 氧输送量 Do2:Do2=Q X 1.3 X Hb X SaO2全身
7、O2的输送可以因为 对心输出量的影响而不同,呼气末正压通气,最佳 PEEP:根据心输出量 CO调整另外可根据:VOS（静脉血氧饱和度）如应用PEEP后，VOS 降低=意味该PEEP会引起 CO减少对大多数应用PEEP的患者可行Swan-Ganz导管（漂浮导管）检测,呼气末正压通气,临床用途:防止FiO2 过高引起氧中毒(ARDS，非肺炎患者)低容量通气阻塞性肺疾病(应使外源性PEEP=隐性PEEP),呼气末正压通气,临床误区:用于减轻肺水肿常规给予PEEPCABG（冠脉搭桥）术后纵隔出血,CPAP持续气道正压通气,自主呼吸患者不需要负压触发吸气CPAP 克服内源性 PEEP用于:无创通气患者(
8、OSA（阻塞性睡眠呼吸暂停）,COPD),隐性PEEP,又称内源性或自发性或过度充气呼气末肺泡未完全排空呼吸机因素:高吸气容积,呼吸频率快,呼气时间短原发疾病因素:哮喘,COPD（都存在呼气困难）后果:CO减少,肺泡破裂,胸廓顺应性减低,呼吸做功增加.如外加PEEP 没有升高 Pk,则存在隐性PEEP,机械通气并发症,氧中毒CO心输出量减少肺炎和败血症心理问题呼吸机依赖,机械通气并发症,化脓性鼻窦炎损伤喉部误吸:需常规气道内吸引气管坏死(压力超过20mmH2O)肺泡破裂:气胸,纵隔气肿,皮下、腹膜气肿X-线仰卧位可见肺下合肺底积气,脱机（Weaning）,脱机Weaning:逐步脱除机械支持误
9、区:耐受越长,越难脱机能否脱机由脱机方法决定 膈肌无力是脱机失败的常见原因 强有力的营养支持可提高脱机机会 拔除 ET（气管导管）可减少呼吸做功,脱机参数,脱机参数,频率/容积比,反映浅快呼吸RR/Vt研究表明:RR/Vt105 95%脱机失败 RR/Vt105 80%成功最有价值的预测指标之一,并发因素,DYSPNEA窒息烦躁不安，窒息(小剂量氟哌啶醇或吗啡)C O心输出量左室后负荷增加会减少心输出量,损害膈肌功能，引起肺水肿(用漂浮导管监测 CO,可用多巴酚丁胺)电解质紊乱喂养过度,脱机过程中的问题,快速呼吸:检查潮气量（TV）低 TV重新呼吸支持 TV 不低.检查动脉 pCO2动脉pCO
10、2 降低镇静(不安)动脉pCO2 不低重新呼吸支持,脱机过程中的问题,腹部反常运动 提示膈肌疲劳低氧血症 可能由于心输出量CO减少，以及 MVO2减少高碳酸血症通气死腔增加呼吸肌疲劳或CO2生成增多,拔 管,成功的脱机并不代表可以拔管如果已经脱机但没有完全清醒或不能有效清除分泌物，暂不能拔管与通常理解不同，拔管后可能还会因为喉水肿和分泌物难以排出而增加呼吸做功不能把减少呼吸做功作为拔管的指针,吸气喘鸣,拔管后的吸气喘鸣提示严重的阻塞，应立即重新插管儿童出现拔管后喉水肿可能因为雾化吸入肾上腺素所致不应应用激素大多数情况下需要气管切开重新插管,ARDS 与低容量通气,ARDS 试验:NEJM May 4,2000 p1301-08一般情况:潮气量 10-15ml/kg,平台压50cmH2O低容量通气:TV 6ml/kg,PL30cm H2O低容量通气组需要稍快的呼吸频率防止酸中毒允许性高碳酸血症,必要时静脉补碱纠正PH 低潮气量时加用适当PEEP 防止肺不张或由于开闭肺泡引起肺泡破裂用途：低容量通气组死亡率降低(31%v/s 39.8%p0.007);脱机情况下时间延长，平台压降低,洗手,防止微生物传播,床头摇高 30(除外受限),所有患者所有肠道内营养患者,30,0,防止误吸和反流,
