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工亡职工供养亲属享受抚恤金资格确认表单位名称：单位编号:工亡职工姓名性别个人编号认定书编号参力口工作时间身份证号码死亡时间单位地址联系电话家庭住址供养亲属姓名性别身份证号码与工亡职工关系申请抚恤金原因申请人签字单位意见经审核，以上等一人符合有关因工死亡供养亲属范围规定，同意申请享受供养亲属抚恤金。（章）经办人：负责人：年月日经办机构意见经审核，以上等一人符合因工死亡职工供养亲属范围规定（劳动和社会保障部2003年18号令）的条件，同意享受工亡职工供养亲属抚恤金待遇。（章）初审：复核：年月日
